1例造血干细胞移植后并发非结核分支杆菌肺病的护理
非结核分支杆菌(NTM)感染治疗困难，预后差。我科2001年8月收治1例罕见的异基因造血干细胞移植术(Allo-HSCT)后感染NTM肺病者。现将护理情况报告如下。
1病例介绍
病人，女，28岁，营业员。于2001年8月在我院经MIC诊断为急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)。既往否认“结核”、“肝炎”等病史。入院体检无阳性体征。血常规显示：白细胞114.4×109/L，血红蛋白100g/L，血小板47×109/L。8月22日行MA方案诱导化疗达完全缓解(CR)，后经4个疗程巩固和强化，一直处于CR。2002年3月5日病人在百级层流洁净室(LAFR)行Allo-HSCT。术前检查：结核菌素试验阴性，结核抗体阴性，胸部CT及全胸片未见异常，骨髓由台湾慈济骨髓中心提供。二者HLA配型高分辨率两个亚位点不合。术前准备工作及骨髓回输过程顺利。术后24d病人出现Ⅳ度胃肠型急性移植物抗宿主病，于1个半月后控制。病人术后70d出现低热伴干咳，血尿CMV-DNA阳性，给予抗病毒联合抗菌治疗，疗效不佳。3周后病人出现高温，有时最高达39℃以上，咳嗽加重，伴胸闷、气急，咳白色黏痰。听诊：右肺可闻及湿口罗音。血气分析示低氧血症。胸部CT示：双侧大量胸腔积液。胸腔积液检查示：色黄，李凡他试验阳性，胸腔积液结核菌阴性。加用膦甲酸钠及二性霉素治疗后，病人体温仍持续不退，咳少量白痰，痰涂片抗酸杆菌2次阳性。再经四联短程标准化抗结核治疗，3周后症状却进一步加重。经心理支持、细心照顾和胸腔闭式引流技术的应用，病人情绪暂时稳定。后经综合分析，最终考虑病人感染罕见的NTM肺病，经卷曲霉素、克拉霉素及左旋氧氟沙星对症治疗，连续抗NTM治疗10个月，病人症状缓解，停药1个月病情无反复。
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2护理
2.1心理护理
病人在胸闷、气急、体温不退的情况下，表现为情绪低落、不愿与人交谈、不思饮食。首先由资深护士完成病人的治疗和护理，在做每一项操作和检查前均给予耐心解释和说明，并设法多安排时间陪伴病人，耐心地开导病人，说明不良情绪对疾病的影响和保持良好心态的重要性，鼓励病人说出内心感受和顾虑。一方面安排移植专家给病人做详细的解释和有把握的展望，另一方面延长家属隔仓探望和通话时间，让家属给病人必要的心理和经济支持，再动员移植成功者通过电话、书信和探望等方式鼓励病人。1周后病人能主动配合完成各项治疗和护理。
2.2消毒隔离，预防感染
病人移植前两周开始口服氟哌酸消毒肠道，口服复方新诺明预防卡氏肺孢子虫病，口服氟康唑预防真菌感染，饮食用微波炉高温消毒，进食前后均用10%BC(含氯制剂)液消毒手。病人进LAFR前先清洁皮肤、理光头发、修剪指甲，再用10%BC药浴半小时，更换消毒的衣裤、拖鞋。LAFR每天用20%BC液(含氯制剂)空气喷雾消毒两次，室内墙壁、地面、桌面及物品等每天用10%BC液擦拭2次。病人所用物品均用高压灭菌或60Co照射，无法消毒物品不得入内。卫生洁具、病员服每天更换，每周两次更换床上用品，污染随时更换。每天用碳酸氢钠、口泰交替漱口3次或4次，用0.3%过氧化氢溶液清洗耳道和鼻孔3次或4次，阿苷洛韦和利福平眼药水交替滴眼4次或5次，大小便后用温开水清洗，10%BC液擦浴、坐浴两次。医护人员接触病人时用该病室专用消毒隔离衣、拖鞋和一次性消毒手套。隔离衣每周更换两次，污染随时更换，拖鞋每天用消毒液浸泡。
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2.3生命体征监护
该病人血气分析有低氧血症、胸闷、气急逐步加重，给予持续吸氧，协助病人取半坐卧位，多功能心电监护，密切监测各项生命体征、化验指标，详细记录24h出入量和病情变化。
2.4高热的护理
该病人术后70d出现不明原因的低热、干咳，两周后加重，有时体温最高达39℃以上。经抗细菌、真菌、正规的结核治疗均无效，不规则发热长达9月余。高热期间及时给予物理降温、药物退热，随时擦干病人汗液，并给予温水擦浴，更换潮湿衣服、床单，安置病人舒适体位卧床休息。每天监测血电解质，防止水电解质紊乱。协助并鼓励病人进一些清淡易消化富营养的流质或半流质饮食，每天保证饮水量达3000mL左右，并给予全胃肠外静脉高营养，每天口腔护理3次。每小时测体温、脉搏、呼吸、血压并记录，并注意体温变化的规律。最后确定病人得了罕见的NTM肺病，经对症用药10个月高温终于消退，病人体能恢复良好。
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2.5胸腔穿刺、胸腔闭式引流的护理
为了诊断和减轻症状，病人多次行胸腔穿刺术，配合医生做好术前准备及术中、术后的配合，但病人症状无改善并进行性加重，术后19d病人不能平卧。胸腔积液化验结果均为结核菌阴性，多功能心电监护示：血氧饱和度偏低，呼吸>23次/min，予行胸腔闭式引流术。术后病人绝对卧床，取半坐卧位。保持引流装置的无菌、密闭，2h～3h协助病人翻身，按摩受压部位，及时更换污染的床单。随时检查引流管是否脱出、折叠或扭曲，保持通畅。引流不畅时挤压、用一次性针筒抽吸或用生理盐水冲洗引流管。引流伤口处每天换药1次，及时倾倒引流液，消毒储液罐，并准确记录引流液性质和量。23d后病人能平卧，血氧饱和度能达100%，拔除引流管停止引流。
通过有关资料得知，NTM广泛存在于自然环境中，人类感染的途径尚不清楚。一般认为NTM主要可能经空气传播，水亦可能为传播途径之一。现在普遍认为，人可从环境中感染NTM而患病，水和土壤是重要的传播途径。迄今尚未证实NTM可以通过人进行传播，但可通过动物传播给人。健康人呼吸道可以有NTM寄生，口腔和呼吸道卫生状况改善即可消失，而当呼吸道感染，全身免疫防御机制遭受破坏即可引发此病。因此，NTM多属于机遇性感染。国内尚未见报道造血干细胞移植后合并NTM感染的病例。该病例在移植前后加强了消毒隔离，由于病人移植前后接受了大剂量的化疗、免疫抑制剂和长期大剂量激素的应用，导致机体免疫功能低下而不幸感染了罕见的NTM。国外报道，确诊NTM感染的病人预后较好，而疑似NTM感染的病人预后则较差，说明及早的诊断直接关系到病人的预后。该病人开始表现低热、咳嗽，偶有少量白黏痰，继而出现不规则高热，因当时只考虑病人可能感染了细菌、真菌或病毒，给予对症治疗，但无效。痰中抗酸杆菌两次阳性，考虑可能感染了结核杆菌，又给予四联正规抗结核治疗两个多月，仍无效。最终请专家会诊，结合临床综合分析考虑为NTM肺病，经对症治疗后病人病情很快好转，也证实了上述诊断。当然，病人的治愈也离不开合理的护理和各方的支持。该病例提示：在病人不明原因发热时，要集思广益，协助医生收集多方证据，配合医生积极诊治。
作者:苏州大学附属第一医院沈静慧, 百拇医药
1病例介绍
病人，女，28岁，营业员。于2001年8月在我院经MIC诊断为急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)。既往否认“结核”、“肝炎”等病史。入院体检无阳性体征。血常规显示：白细胞114.4×109/L，血红蛋白100g/L，血小板47×109/L。8月22日行MA方案诱导化疗达完全缓解(CR)，后经4个疗程巩固和强化，一直处于CR。2002年3月5日病人在百级层流洁净室(LAFR)行Allo-HSCT。术前检查：结核菌素试验阴性，结核抗体阴性，胸部CT及全胸片未见异常，骨髓由台湾慈济骨髓中心提供。二者HLA配型高分辨率两个亚位点不合。术前准备工作及骨髓回输过程顺利。术后24d病人出现Ⅳ度胃肠型急性移植物抗宿主病，于1个半月后控制。病人术后70d出现低热伴干咳，血尿CMV-DNA阳性，给予抗病毒联合抗菌治疗，疗效不佳。3周后病人出现高温，有时最高达39℃以上，咳嗽加重，伴胸闷、气急，咳白色黏痰。听诊：右肺可闻及湿口罗音。血气分析示低氧血症。胸部CT示：双侧大量胸腔积液。胸腔积液检查示：色黄，李凡他试验阳性，胸腔积液结核菌阴性。加用膦甲酸钠及二性霉素治疗后，病人体温仍持续不退，咳少量白痰，痰涂片抗酸杆菌2次阳性。再经四联短程标准化抗结核治疗，3周后症状却进一步加重。经心理支持、细心照顾和胸腔闭式引流技术的应用，病人情绪暂时稳定。后经综合分析，最终考虑病人感染罕见的NTM肺病，经卷曲霉素、克拉霉素及左旋氧氟沙星对症治疗，连续抗NTM治疗10个月，病人症状缓解，停药1个月病情无反复。
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2护理
2.1心理护理
病人在胸闷、气急、体温不退的情况下，表现为情绪低落、不愿与人交谈、不思饮食。首先由资深护士完成病人的治疗和护理，在做每一项操作和检查前均给予耐心解释和说明，并设法多安排时间陪伴病人，耐心地开导病人，说明不良情绪对疾病的影响和保持良好心态的重要性，鼓励病人说出内心感受和顾虑。一方面安排移植专家给病人做详细的解释和有把握的展望，另一方面延长家属隔仓探望和通话时间，让家属给病人必要的心理和经济支持，再动员移植成功者通过电话、书信和探望等方式鼓励病人。1周后病人能主动配合完成各项治疗和护理。
2.2消毒隔离，预防感染
病人移植前两周开始口服氟哌酸消毒肠道，口服复方新诺明预防卡氏肺孢子虫病，口服氟康唑预防真菌感染，饮食用微波炉高温消毒，进食前后均用10%BC(含氯制剂)液消毒手。病人进LAFR前先清洁皮肤、理光头发、修剪指甲，再用10%BC药浴半小时，更换消毒的衣裤、拖鞋。LAFR每天用20%BC液(含氯制剂)空气喷雾消毒两次，室内墙壁、地面、桌面及物品等每天用10%BC液擦拭2次。病人所用物品均用高压灭菌或60Co照射，无法消毒物品不得入内。卫生洁具、病员服每天更换，每周两次更换床上用品，污染随时更换。每天用碳酸氢钠、口泰交替漱口3次或4次，用0.3%过氧化氢溶液清洗耳道和鼻孔3次或4次，阿苷洛韦和利福平眼药水交替滴眼4次或5次，大小便后用温开水清洗，10%BC液擦浴、坐浴两次。医护人员接触病人时用该病室专用消毒隔离衣、拖鞋和一次性消毒手套。隔离衣每周更换两次，污染随时更换，拖鞋每天用消毒液浸泡。
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2.3生命体征监护
该病人血气分析有低氧血症、胸闷、气急逐步加重，给予持续吸氧，协助病人取半坐卧位，多功能心电监护，密切监测各项生命体征、化验指标，详细记录24h出入量和病情变化。
2.4高热的护理
该病人术后70d出现不明原因的低热、干咳，两周后加重，有时体温最高达39℃以上。经抗细菌、真菌、正规的结核治疗均无效，不规则发热长达9月余。高热期间及时给予物理降温、药物退热，随时擦干病人汗液，并给予温水擦浴，更换潮湿衣服、床单，安置病人舒适体位卧床休息。每天监测血电解质，防止水电解质紊乱。协助并鼓励病人进一些清淡易消化富营养的流质或半流质饮食，每天保证饮水量达3000mL左右，并给予全胃肠外静脉高营养，每天口腔护理3次。每小时测体温、脉搏、呼吸、血压并记录，并注意体温变化的规律。最后确定病人得了罕见的NTM肺病，经对症用药10个月高温终于消退，病人体能恢复良好。
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2.5胸腔穿刺、胸腔闭式引流的护理
为了诊断和减轻症状，病人多次行胸腔穿刺术，配合医生做好术前准备及术中、术后的配合，但病人症状无改善并进行性加重，术后19d病人不能平卧。胸腔积液化验结果均为结核菌阴性，多功能心电监护示：血氧饱和度偏低，呼吸>23次/min，予行胸腔闭式引流术。术后病人绝对卧床，取半坐卧位。保持引流装置的无菌、密闭，2h～3h协助病人翻身，按摩受压部位，及时更换污染的床单。随时检查引流管是否脱出、折叠或扭曲，保持通畅。引流不畅时挤压、用一次性针筒抽吸或用生理盐水冲洗引流管。引流伤口处每天换药1次，及时倾倒引流液，消毒储液罐，并准确记录引流液性质和量。23d后病人能平卧，血氧饱和度能达100%，拔除引流管停止引流。
通过有关资料得知，NTM广泛存在于自然环境中，人类感染的途径尚不清楚。一般认为NTM主要可能经空气传播，水亦可能为传播途径之一。现在普遍认为，人可从环境中感染NTM而患病，水和土壤是重要的传播途径。迄今尚未证实NTM可以通过人进行传播，但可通过动物传播给人。健康人呼吸道可以有NTM寄生，口腔和呼吸道卫生状况改善即可消失，而当呼吸道感染，全身免疫防御机制遭受破坏即可引发此病。因此，NTM多属于机遇性感染。国内尚未见报道造血干细胞移植后合并NTM感染的病例。该病例在移植前后加强了消毒隔离，由于病人移植前后接受了大剂量的化疗、免疫抑制剂和长期大剂量激素的应用，导致机体免疫功能低下而不幸感染了罕见的NTM。国外报道，确诊NTM感染的病人预后较好，而疑似NTM感染的病人预后则较差，说明及早的诊断直接关系到病人的预后。该病人开始表现低热、咳嗽，偶有少量白黏痰，继而出现不规则高热，因当时只考虑病人可能感染了细菌、真菌或病毒，给予对症治疗，但无效。痰中抗酸杆菌两次阳性，考虑可能感染了结核杆菌，又给予四联正规抗结核治疗两个多月，仍无效。最终请专家会诊，结合临床综合分析考虑为NTM肺病，经对症治疗后病人病情很快好转，也证实了上述诊断。当然，病人的治愈也离不开合理的护理和各方的支持。该病例提示：在病人不明原因发热时，要集思广益，协助医生收集多方证据，配合医生积极诊治。
作者:苏州大学附属第一医院沈静慧, 百拇医药