经输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石围手术期的护理
输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其机制是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎，是目前治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法。我科自2002年10月至今，应用瑞士EMS输尿管镜及气压弹道碎石机治疗输尿管结石取得满意效果。现将围手术期护理报告如下：
1优点
1.1碎石过程不产热、不放电，对输尿管壁无电、热损伤。碎石探杆只作直线运动，振动幅度不超过1mm，由于软组织有一定弹性，故对输尿管软组织无机械损伤。
1.2对各种麻醉监护仪无干扰，对心率失常病人所安装的起搏器无影响。
1.3具有安全、高效、病人痛苦少、康复快及住院费用低等优点。
1.4碎石效果确切，操作简单，经济耐用。
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1.5与体外震波碎石(ESWL)相比较有以下优点
1.5.1碎石过程无需X线辅助，消除了X线的副作用。
1.5.2对输尿管中、下段不能自行排除的中、小结石可一次完成，治疗时间、住院时间及病人的术后恢复时间均较ESWL明显缩短。
1.5.3双侧输尿管结石可同时治疗，同时解除梗阻，避免了对抗平衡引起的副作用。
1.5.4尤其对ESML后石街的处理，及时解除梗阻，避免感染脓肾的发生，快速有效。
1.5.5对有合并输尿管息肉或狭窄者可同时处理，对不明原因的血尿及占位性病变实施活检，以明确诊断。
2方法与结果
在连续硬膜外麻醉下，取截石位，在监视器下置入输尿管镜，向上进镜找到结石部位，置入气压碎石探杆，将结石碎成直径0.2～0.5cm碎块，较大碎石块用取石钳取出，较小碎石块可在术后自行随尿液排出，根据手术情况留置双J管内引流。
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3围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1健康指导：向患者介绍该新技术的原理、方法、手术效果、并发症及注意事项，减轻患者对接受新手术方式的焦虑情绪，并耐心解释患者提出的各种疑问，消除负性心理，使患者心中有数，更好配合术中操作，以最佳的心态接受手术。
3.1.2术前准备：①做好常规准备，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、泌尿系B超、腹部平片，必要时行静脉肾盂造影或膀胱镜逆行插管造影或CT检查，以确定结石的部位、大小，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上有无积水及肾功能状况，了解结石以下有无狭窄改变，确保手术无误。②皮肤准备，包括腰腹部及会阴部皮肤，利于变更及选择手术方式。③肠道准备，术前6h禁饮食，术前晚及术日晨清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察及效果。
3.2术中护理
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3.2.1应用多功能心电监护仪严密观察患者的生命体征：截石位对患者肺功能有一定的影响。因截石位使膈肌上移，肺脏受压引起通气受限，护士应注意观察患者的呼吸是否平稳以及心率、血压、血氧饱和度及一般情况。
3.2.2及时添加灌注液，保持连续冲洗，避免气泡吸入而影响窥镜视野，注意控制灌注水压，保证视野清晰，使结石在原位粉碎，避免过快灌注造成结石上移或冲回肾盂。
3.2.3由于术中大量使用灌注液，要注意为患者保暖。
3.3术后护理
3.3.1一般护理①术后嘱患者卧床24h～48h，严密监测生命体征变化，术后禁食6h～12h后可进半流食，无腹胀、腹痛逐渐改为普食。②碎石后遵医嘱应用抗生素预防感染。③鼓励患者多饮水，以利于碎石的排出。
3.3.2管道护理①留置尿管护理：术后患者留置双腔气囊尿管1d～4d，其目的是持续引流尿液，防止血块堵塞，降低膀胱内压力，预防膀胱内尿液反流，而引起腰部不适。因此，要注意保持引流通畅，防止受压、扭曲及脱落，尿袋位置低于耻骨联合。注意保持尿道口及会阴部清洁，防止逆行感染。②双J管护理：术后输尿管内放置双J管作内支架以利内引流，同时防止血块或碎石颗粒聚集造成输尿管阻塞；防止由于插管致输尿管黏膜损伤、水肿而引起粘连；要调整体位保持导尿管通畅，防止膀胱内尿液反流。
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3.3.3并发症的观察和护理①出血：采取正确体位，减少插入时造成的输尿管出血及损伤；如患者尿色呈暗红色，嘱其卧床休息，及时给予止血剂、抗生素；如尿液持续呈鲜红色，伴有血压下降，提示有出血危险，应及时报告医生，配合抢救；嘱患者多饮水，以稀释尿液，防止血块堵塞，促使结石排出，如出现尿管阻塞，应及时行膀胱冲洗。②感染：发生感染的原因有腔内操作引起的逆行感染；原有梗阻造成的隐性感染，术后机体抵抗力下降的情况明显加重；术后留置双J管及导尿管可继发逆行感染。应观察密切患者的体温变化及膀胱刺激症状，鼓励患者早期下床活动；注意保暖及会阴部的卫生，预防呼吸道感染及尿路感染；做好中段尿培养及药敏试验，按医嘱使用抗生素。③双J管反应：留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流有关；患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。护理人员应指导留置导尿的患者及时倾倒尿液；拔除留置导尿管后，指导患者增加排尿次数；有膀胱刺激征患者应遵医嘱给予解痉药物治疗。④输尿管穿孔、裂伤：护理人员应严密观察患者的腹部体征，观察有无包块、腹痛及局限性压痛。如有异常及时报告医生。
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3.4出院指导
3.4.1对留置双J管的患者，应指导其生活、起居、饮食及活动，不做突然的下蹲动作，防止双J管滑脱或上下移动。提醒患者出院1个月后来院复查，根据结石排出情况，择期取出双J管，一般在3个月内应出双J管。
3.4.2嘱患者多饮水增加尿量，防止尿液浓缩，有利于结石排出，每日饮水量应达到2000ml～3000ml。
3.4.3嘱患者根据结石成分调节饮食结构。草酸钙结石：交代患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：需忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石：可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。
3.4.4嘱患者定期通过B超或腹部平片随诊检查，以便早期发现结石复发或输尿管狭窄发生。
作者:解放军第252医院张倩, 百拇医药
1优点
1.1碎石过程不产热、不放电，对输尿管壁无电、热损伤。碎石探杆只作直线运动，振动幅度不超过1mm，由于软组织有一定弹性，故对输尿管软组织无机械损伤。
1.2对各种麻醉监护仪无干扰，对心率失常病人所安装的起搏器无影响。
1.3具有安全、高效、病人痛苦少、康复快及住院费用低等优点。
1.4碎石效果确切，操作简单，经济耐用。
, http://www.100md.com
1.5与体外震波碎石(ESWL)相比较有以下优点
1.5.1碎石过程无需X线辅助，消除了X线的副作用。
1.5.2对输尿管中、下段不能自行排除的中、小结石可一次完成，治疗时间、住院时间及病人的术后恢复时间均较ESWL明显缩短。
1.5.3双侧输尿管结石可同时治疗，同时解除梗阻，避免了对抗平衡引起的副作用。
1.5.4尤其对ESML后石街的处理，及时解除梗阻，避免感染脓肾的发生，快速有效。
1.5.5对有合并输尿管息肉或狭窄者可同时处理，对不明原因的血尿及占位性病变实施活检，以明确诊断。
2方法与结果
在连续硬膜外麻醉下，取截石位，在监视器下置入输尿管镜，向上进镜找到结石部位，置入气压碎石探杆，将结石碎成直径0.2～0.5cm碎块，较大碎石块用取石钳取出，较小碎石块可在术后自行随尿液排出，根据手术情况留置双J管内引流。
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3围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1健康指导：向患者介绍该新技术的原理、方法、手术效果、并发症及注意事项，减轻患者对接受新手术方式的焦虑情绪，并耐心解释患者提出的各种疑问，消除负性心理，使患者心中有数，更好配合术中操作，以最佳的心态接受手术。
3.1.2术前准备：①做好常规准备，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、泌尿系B超、腹部平片，必要时行静脉肾盂造影或膀胱镜逆行插管造影或CT检查，以确定结石的部位、大小，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上有无积水及肾功能状况，了解结石以下有无狭窄改变，确保手术无误。②皮肤准备，包括腰腹部及会阴部皮肤，利于变更及选择手术方式。③肠道准备，术前6h禁饮食，术前晚及术日晨清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察及效果。
3.2术中护理
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3.2.1应用多功能心电监护仪严密观察患者的生命体征：截石位对患者肺功能有一定的影响。因截石位使膈肌上移，肺脏受压引起通气受限，护士应注意观察患者的呼吸是否平稳以及心率、血压、血氧饱和度及一般情况。
3.2.2及时添加灌注液，保持连续冲洗，避免气泡吸入而影响窥镜视野，注意控制灌注水压，保证视野清晰，使结石在原位粉碎，避免过快灌注造成结石上移或冲回肾盂。
3.2.3由于术中大量使用灌注液，要注意为患者保暖。
3.3术后护理
3.3.1一般护理①术后嘱患者卧床24h～48h，严密监测生命体征变化，术后禁食6h～12h后可进半流食，无腹胀、腹痛逐渐改为普食。②碎石后遵医嘱应用抗生素预防感染。③鼓励患者多饮水，以利于碎石的排出。
3.3.2管道护理①留置尿管护理：术后患者留置双腔气囊尿管1d～4d，其目的是持续引流尿液，防止血块堵塞，降低膀胱内压力，预防膀胱内尿液反流，而引起腰部不适。因此，要注意保持引流通畅，防止受压、扭曲及脱落，尿袋位置低于耻骨联合。注意保持尿道口及会阴部清洁，防止逆行感染。②双J管护理：术后输尿管内放置双J管作内支架以利内引流，同时防止血块或碎石颗粒聚集造成输尿管阻塞；防止由于插管致输尿管黏膜损伤、水肿而引起粘连；要调整体位保持导尿管通畅，防止膀胱内尿液反流。
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3.3.3并发症的观察和护理①出血：采取正确体位，减少插入时造成的输尿管出血及损伤；如患者尿色呈暗红色，嘱其卧床休息，及时给予止血剂、抗生素；如尿液持续呈鲜红色，伴有血压下降，提示有出血危险，应及时报告医生，配合抢救；嘱患者多饮水，以稀释尿液，防止血块堵塞，促使结石排出，如出现尿管阻塞，应及时行膀胱冲洗。②感染：发生感染的原因有腔内操作引起的逆行感染；原有梗阻造成的隐性感染，术后机体抵抗力下降的情况明显加重；术后留置双J管及导尿管可继发逆行感染。应观察密切患者的体温变化及膀胱刺激症状，鼓励患者早期下床活动；注意保暖及会阴部的卫生，预防呼吸道感染及尿路感染；做好中段尿培养及药敏试验，按医嘱使用抗生素。③双J管反应：留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流有关；患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。护理人员应指导留置导尿的患者及时倾倒尿液；拔除留置导尿管后，指导患者增加排尿次数；有膀胱刺激征患者应遵医嘱给予解痉药物治疗。④输尿管穿孔、裂伤：护理人员应严密观察患者的腹部体征，观察有无包块、腹痛及局限性压痛。如有异常及时报告医生。
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3.4出院指导
3.4.1对留置双J管的患者，应指导其生活、起居、饮食及活动，不做突然的下蹲动作，防止双J管滑脱或上下移动。提醒患者出院1个月后来院复查，根据结石排出情况，择期取出双J管，一般在3个月内应出双J管。
3.4.2嘱患者多饮水增加尿量，防止尿液浓缩，有利于结石排出，每日饮水量应达到2000ml～3000ml。
3.4.3嘱患者根据结石成分调节饮食结构。草酸钙结石：交代患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：需忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石：可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。
3.4.4嘱患者定期通过B超或腹部平片随诊检查，以便早期发现结石复发或输尿管狭窄发生。
作者:解放军第252医院张倩, 百拇医药