影响护理文件书写质量的原因分析及对策
随着医疗管理工作进一步规范化以及2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，是观察病人和为病人解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据[1]。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理文件书写不规范，不准确。近年来，我院针对书写过程中出现的问题进行了原因分析并采取相应的措施，取得比较满意的效果，现报告如下。
1 原因分析
1.1 基础知识不扎实 有的护士，特别是才进入医院工作不久的年轻护士，在学校时所掌握的知识不够牢固，运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察及护理要点不清楚，书写的护理记录重点不突出，内容不准确，体现在：(1)交班报告内容与病情不相符。(2)手术名称与诊断不相符，如在诊断栏内写的是“外耳道炎”，而在写手术名称时又写的是“乳突根治术”。(3)病人入院几天后医疗诊断已更改，但有的护士在书写交班报告时还是写的入院诊断。
1.3 责任心不强 有个别护士上班时精神状态差，责任心不强，喜欢支配别人，特别是支配实习同学观察病情，而学生被经验及专业知识所限，不能对病情的变化作出准确判断，报告给老师的信息不可能准确全面，而护士老师对这种间接获得的信息不可能掌握得细致，所书写的护理记录就不可能准确无误。
1.4 语言表达能力差 表现在：(1)一些护士，包括老护士，不善于将所掌握的病人信息进行语言总结与梳理，在书写时顺序颠倒，表达不准确以及未使用医学术语。(2)病人表达不确切，对病情叙述不清，有的病人为引起医生护士的重视，将自己的病情叙述得比实际要重得多，夸大其词。而有的病人则隐瞒病情，影响了护士对病情的判断，所掌握的信息与实际情况有较大差距，影响了护理记录的书写。
1.5 沟通能力差 人与人的交往得借助语言才得以沟通，而有的护士沟通能力差，与病人有无话可说的感觉，不知道该从何询问病情、怎样掌握病人的基本情况，就不能拟定完整的护理计划。
2 对策
2.1 加强专业基础知识的学习 (1)医院护理部组织学习“三基”理论与操作，内、外、妇、儿、传染等逐个科目进行学习，并考试过关，严格考风考纪，使临床护士都能掌握常见病的病因，临床表现，临床观察及护理要点。(2)各科室根据本科常见病、危重病及特殊病种进行专科授课学习，先从理论基础扎实的老护士开始，再到年轻护士轮流讲课以巩固理论知识。
2.2 建立护士长查房制度 (1)各个疗区护士长不定期到本区各科室检查护理记录的书写情况并提出指导意见。(2)各科室护士长定期进行护理查房以及对危重病人的护理查房，检查护理计划的实施情况，并指导书写护理记录。采取各科室护士相对固定，特别是专科护士，如脑外科护士、儿科护士、急诊科护士、眼科护士相对固定有利于发挥专业特长，在观察病情及书写护理文件时更能掌握要点。
2.3 加强沟通技巧的培训，提高护士沟通能力 通过交接班查房、巡视病房的时候，很自然的与病人交谈，倾呼病人诉说，通过交流达到与患者的沟通，通过良好的沟通掌握病人细微的病情变化，收集完整的信息，就能准确书写护理记录。
2.4 加强语言基本功训练 多看书学习，多看医师书写的病历，掌握医学术语的应用，对所掌握的病人资料进行综合分析并注意语言的梳理，提高书写质量。
2.5 加强护士的责任心 勤动手动腿，勤记录，认真观察危重病人、手术病人的生命体征、出入量、引流量并准确记录，及时准确记录对危重病人的抢救过程并签名，完善各项特殊记录。
2.6 加强法律意识 组织学习有关法律知识，提高法律意识，使护士认识到护理记录不仅反映护士的专业理论水平和护理工作实施情况，同时也是法律的重要依据。提高护理人员对护理记录的重视程度[2]。
3 小结
护理文件是护理工作最重要的体现，也是具有法律效力的重要文件之一。在一些医疗官司中，护理文件提供了重要依据。护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了护理安全。因此，护理文件的质量都应该引起我们每个在岗护士的重视。
【参考文献】
1 李亚玲，李娟.护理记录书写的调查分析.护理研究,2004,18(3):539.
2 胡立明.重视护理文件相符性.天津护理,2004,12(3):158.
作者单位： 562400 贵州兴义,贵州省黔西南州医院
(编辑：乔 晓), http://www.100md.com(胡亮淑)
1 原因分析
1.1 基础知识不扎实 有的护士，特别是才进入医院工作不久的年轻护士，在学校时所掌握的知识不够牢固，运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察及护理要点不清楚，书写的护理记录重点不突出，内容不准确，体现在：(1)交班报告内容与病情不相符。(2)手术名称与诊断不相符，如在诊断栏内写的是“外耳道炎”，而在写手术名称时又写的是“乳突根治术”。(3)病人入院几天后医疗诊断已更改，但有的护士在书写交班报告时还是写的入院诊断。
1.3 责任心不强 有个别护士上班时精神状态差，责任心不强，喜欢支配别人，特别是支配实习同学观察病情，而学生被经验及专业知识所限，不能对病情的变化作出准确判断，报告给老师的信息不可能准确全面，而护士老师对这种间接获得的信息不可能掌握得细致，所书写的护理记录就不可能准确无误。
1.4 语言表达能力差 表现在：(1)一些护士，包括老护士，不善于将所掌握的病人信息进行语言总结与梳理，在书写时顺序颠倒，表达不准确以及未使用医学术语。(2)病人表达不确切，对病情叙述不清，有的病人为引起医生护士的重视，将自己的病情叙述得比实际要重得多，夸大其词。而有的病人则隐瞒病情，影响了护士对病情的判断，所掌握的信息与实际情况有较大差距，影响了护理记录的书写。
1.5 沟通能力差 人与人的交往得借助语言才得以沟通，而有的护士沟通能力差，与病人有无话可说的感觉，不知道该从何询问病情、怎样掌握病人的基本情况，就不能拟定完整的护理计划。
2 对策
2.1 加强专业基础知识的学习 (1)医院护理部组织学习“三基”理论与操作，内、外、妇、儿、传染等逐个科目进行学习，并考试过关，严格考风考纪，使临床护士都能掌握常见病的病因，临床表现，临床观察及护理要点。(2)各科室根据本科常见病、危重病及特殊病种进行专科授课学习，先从理论基础扎实的老护士开始，再到年轻护士轮流讲课以巩固理论知识。
2.2 建立护士长查房制度 (1)各个疗区护士长不定期到本区各科室检查护理记录的书写情况并提出指导意见。(2)各科室护士长定期进行护理查房以及对危重病人的护理查房，检查护理计划的实施情况，并指导书写护理记录。采取各科室护士相对固定，特别是专科护士，如脑外科护士、儿科护士、急诊科护士、眼科护士相对固定有利于发挥专业特长，在观察病情及书写护理文件时更能掌握要点。
2.3 加强沟通技巧的培训，提高护士沟通能力 通过交接班查房、巡视病房的时候，很自然的与病人交谈，倾呼病人诉说，通过交流达到与患者的沟通，通过良好的沟通掌握病人细微的病情变化，收集完整的信息，就能准确书写护理记录。
2.4 加强语言基本功训练 多看书学习，多看医师书写的病历，掌握医学术语的应用，对所掌握的病人资料进行综合分析并注意语言的梳理，提高书写质量。
2.5 加强护士的责任心 勤动手动腿，勤记录，认真观察危重病人、手术病人的生命体征、出入量、引流量并准确记录，及时准确记录对危重病人的抢救过程并签名，完善各项特殊记录。
2.6 加强法律意识 组织学习有关法律知识，提高法律意识，使护士认识到护理记录不仅反映护士的专业理论水平和护理工作实施情况，同时也是法律的重要依据。提高护理人员对护理记录的重视程度[2]。
3 小结
护理文件是护理工作最重要的体现，也是具有法律效力的重要文件之一。在一些医疗官司中，护理文件提供了重要依据。护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了护理安全。因此，护理文件的质量都应该引起我们每个在岗护士的重视。
【参考文献】
1 李亚玲，李娟.护理记录书写的调查分析.护理研究,2004,18(3):539.
2 胡立明.重视护理文件相符性.天津护理,2004,12(3):158.
作者单位： 562400 贵州兴义,贵州省黔西南州医院
(编辑：乔 晓), http://www.100md.com(胡亮淑)