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提高手术室使用效率的方法
http://www.100md.com 《中华现代医院管理杂志》 2005年第7期
     在医疗资源有限,医疗需求不断增加的现实情况下,各医疗机构都在努力降低服务成本,力争使成本-效益达到最大化。手术室是医院重要的保障部门,是各种医疗资源密集的单位,被认为是降低成本最有潜力的部门[1],其使用效率的提高,能增加外科患者的周转,减少患者的无效住院时间,对医院的经济和社会效益的提高起着重要的作用。近年来,国内外对提高手术室资源使用效率进行了许多相关研究,现报告如下。

    1 国外提高手术室使用效率所采用的方法

    1.1 安排短时间的手术来提高手术间的使用效率

    实际手术时间超过或少于预计时间时,常常影响到手术间的使用效率,不合理的手术安排和手术操作过程中的一些变化,是造成对手术时间预计出现偏差的主要原因。首先安排所需时间较短的手术在理论上能够限制手术操作中的变化性,Lebowitz P采用MONTE CARLO统计分析法模拟对长时间手术和短时间手术进行各种的排列组合,结果表明首先安排短时间手术可以提高手术过程的准时性,减少人力的超时工作支出,并且不降低整体手术量[2]。

    1.2 采用手术时间的预计上限值(prediction levels)进行手术安排

    通常情况下的手术安排是以手术间的平均使用时间为依据的,但是随着对手术操作时间研究的深入,国外越来越多的医院采用了手术操作时间的95%预计上限值[3,4]来进行常规以及附加手术的安排,这一预计上限值表明在同一类别的手术中,该医生的操作时间超过这一预定值的概率仅为5%,通过假设各医生各类手术的操作时间服从自由分布或对数正态分布,用统计学的方法计算出不同医生不同手术操作时间的95%预计上限值。95%的预计上限值较平均值能帮助手术室管理者对择期手术的整体安排更加合理,使手术间的使用效率达到较高水平。

    1.3 实行一体化管理,加强协作,减少周转时间

    高效的手术室管理能提高手术室的成本效益,手术室管理涉及到各类人员的管理(外科医生、麻醉医生、技师、护士、保洁人员等)、物资管理(手术器械、手术敷料、药品、液体、一次性耗材等的保障供给)、仪器设备的管理(手术床、无影灯、中心吸引、供氧、高频电刀、显微镜等的使用与维护)。手术室的有效运作是以相关专业和学科人员的共同协作为基础的,保持协同性是手术室管理的主要任务。因此,国外许多医院采用了一体化的管理模式,以确保更好的资源管理。首先,手术室内部配备结构和数量与临床手术任务相一致的各专业人员,财务经理和物资经理也加入到手术室工作人员中,改进手术安排,减少准备和清扫手术间的时间,并且更好的运用人力资源。其次,临床上患者的收容量是以手术室的可负荷量为导向,力求在不加大成本,不超负荷运转的前提下,保证手术资源与设备的充分利用。再次,对各专科的手术有明晰、协调的时间管理表,突发情况下有可调整的计划预案和有效的人员组织[5,6]。

    采用多学科(综合性)策略也是提高手术室使用效率的有效方法之一。首先,详细记录手术时间与每日个例手术延时情况,按月汇总报手术室管理人员,由其对手术时间与手术延时的情况进行调查与分析,找出影响手术间使用效率的原因。针对这些影响手术室使用效率的因素,一方面改进手术安排,同时对手术室护士、外科医生、麻醉医生及相关人员进行综合性的手术效率意识培训指导,强化手术组成员的个人责任感,可以显著减少由于手术、麻醉医生或手术间的准备不充分而造成的手术延迟,手术间准备就绪和手术开始时间明显提早(P<0.01),手术周转时间可缩短16min,实现成本-效益的最大化。这一策略中,个人的责任感、操作过程的顺畅、各学科间的团队协作和准确的手术时间数据采集是提高手术室使用效率的重要因素[7]。

    1.4 以电脑为导向的无纸化手术室

    低效率或不合理的手术安排常常会造成手术延时或取消,这增加了患者和医院的成本,使用电脑进行手术安排,监测手术室的使用情况,细化手术安排的原则与步骤,可以提高手术室的使用效率,Johns Hopkins[1]研发了手术室管理的软件系统,包括手术安排与监测系统,可提供手术室管理每日的详细信息与长期计划,以及合理安排手术的可行性方法。此外,在患者的计划安排、收费和库存物品的管理工作中,Hinsdale采用了全程计算机化管理,进行汇制图表、收费、安排手术和物品管理。Minneapolis-based公司研发手术室管理工具软件包,由5个模块组成:手术安排、人员管理、物资管理、动态管理、病人图表等也得到的应用[8]。

    1.5 改进手术室的空间布局

    由于医疗技术与设备的更新和发展,手术所用的仪器、设备有数量不断增加,体积不断增大的趋势,使得手术间内拥挤,如果手术室的设计不合理,仪器、设备放置安排不合理,工作人员易较早出现工作疲劳,并易出现技术性差错等,造成工作效率的低下[9]。因此,手术室工作环境和仪器的设计应以方便工作人员为目的,在人员站位,仪器设备的安排,电力、通讯和数据的管理上进行研究,以减轻工作人员的劳累,提高工作效率。此外,在德国,为了降低建筑和运作成本,通过改进设计,一些选择性的手术室布局逐渐显露出来,使其每天使用的适应性达到了较高程度[10]。

     2 国内提高手术室效率所采用的方法

    2.1 弹性排班

    手术室人力资源的不足是国内许多医院面临的问题,为解决现有条件下人力资源不足与医疗需求上升的矛盾,采用弹性排班[11~13]可以达到在人员数量不变情况下提高工作效率,增加手术台次,提高手术室的使用效率的目的,具体做法是根据临床手术需要安排上、下班时间和班次,减少不可控机动护士数,增加可控机动护士数,合理调配手术室工作的每一位护士的护理时间,提高护理人员8h内在班护理时间的利用率,使人力资源的潜能得以充分的发挥和利用。

    2.2 手术护士的专业化管理

    传统的手术室工作模式是以随机性轮转式手术配合安排为主,手术室护士的专业化管理[11,12,14]是近年来手术室管理的一个发展趋势,用以促进人力资源的有效利用。具体方法是以3年资手术室工作经验为基础实行相对专业化固定,即相对固定专科手术间进行专科手术的配合,并固定管理专科手术器械、设备和仪器。通过连续性的专科手术配合,被相对专业化固定的护士能够熟练进行该专科手术配合,熟悉医生的偏好,掌握特殊仪器设备的准备、使用、消毒及清洁保养,形成系统性的经验积累和总结,从而使医护配合达到安全、协调、默契,提高了工作效率。

    2.3 手术间利用效率指标的初涉

    确定反映手术间利用效率的统计指标,采集有关的信息数据,选用恰当的统计与分析的方法,对手术室资源的使用与需求情况进行反映与评价,并制定相应措施提高手术室的使用效率,这一建立在手术信息数据基础上的研究才刚刚起步,有学者[15]提取了医院局域网中有关手术安排、手术过程、麻醉等信息,选用手术间日台次、手术总时数、日工作时数、台均时数、不同时间段在用手术间数等指标对手术间的利用进行了回顾性的研究,但由于仅反映了实际完成手术的情况,尚未对手术间的分配是否满足需要给出结论。而使用效率指标进行前瞻性的研究报道更是罕见。

    3 分析与思考

    手术室工作的开展涉及人员、科室、仪器、设备多,其使用效率的高低受多种因素影响,对手术室效率的研究发现[16]手术安排的不合理,手术时间的延误,工作人员的工作效率低下等是影响手术室使用效率的主要原因。手术安排的合理性是由对手术时间的预测来决定的,预测准确程度高,将使各手术间在正常工作时间内紧张运转,既无闲置造成的低效又无过多手术超时导致人员加班造成的人力成本增加,因此国外手术室管理者非常重视对手术时间的记录、监测与分析,运用手术标准时间[17]来协助手术安排,在这方面国内相关研究相对较为薄弱,尚无持续监测手术时间的软件支持,缺少数字化的手术时间信息资料,缺乏较为系统的综合性研究以及量化分析研究,经验型调控仍为国内常常采用的方法。手术时间的延误,包括手术开始时间的延迟与周转时间的延长,这与外科医生、麻醉师、手术室护士、病房护士及患者的协作密切相关,因此将手术科室、手术室、患者看作系统化的整体,强调一体化的管理,统一认识,加强效率意识与责任感,增加协作,对提高手术室效率可以起到事半功倍的作用,手术室管理委员会是国外医院进行一体化管理的组织,国内由于体制的问题,医院内麻醉、手术和各外科为平级科室,自成体系,难以进行综合、有效的调控。对手术相关科室进行一体化管理尚未引起医院管理者的足够重视,这一管理模式的研究与方法探讨需进一步加强。对于提高手术室工作人员的工作效率,国内外许多医院进行了有效的尝试并且取得了成功的经验,但是除充分发掘现有人力资源潜能外,还应关注到人员结构与仪器设备的合理配备,使手术室能够实行优质、高效、低耗运作。

    【参考文献】

    1 Gordon T,Paul S,Lyles A,et al.Surgical unit time utilization review:resource utilization and management implications.J Med Syst,1988,12(3):169-179.

    2 Lebowitz P.Schedule the short procedure first to improve OR efficiency.AORN J,2003,78(4):651-654,657-659.

    3 Dexter F.Application of prediction levels to OR scheduling.AORN J,1996,63(3):607-615.

    4 Zhou J,Dexter F.Method to assist in the scheduling of add-on surgical cases--upper prediction bounds for surgical case durations based on the log-normal distribution.Anesthesiology,1998,89(5):1228-1232.

    5 Riedl S.Modern operations management in workflow operation-spectrum of responsibilities and challenges for the future.Chirurg,2002,73(2):105-110.

    6 Schultz MK,Melson LM.Teamwork leads to better operating room management.Healthc Financ Manage,1990,44(1):32-37.

    7 Overdyk FJ,Harvey SC,Fishman RL,et al.Successful strategies for improving operating room efficiency at academic institutions.Anesth Analg,1998,86(4):896-906.

    8 Meikle SM.The computer-oriented paperless operating room.Todays OR Nurse,1994,16(1):25-32.

    9 Berguer R.Ergonomics in the operating room.Am J Surg,1996,171(4):385-386.

    10 Weiss G,von Baer R,Riedl S.Influence of the space layout of a surgical department on use efficiency.Chirurg,2002,73(2):174-179.

    11 宋烽.手术室人力资源的有效利用.中华医院管理杂志,2002,18(5):307.

    12 陶水华,林梅.手术室资源管理的探讨.护士进修杂志,2003,18(1):60.

    13 王芝芳,安锦慈,陈静.弹性工作制在手术室的运用.解放军护理杂志,2002,19(5):62-63.

    14 张宁虹.综合医院手术室人力资源相对专业化固定管理的实践.实用护理杂志,2003,19(3):68.

    15 曹秀堂,董军,宋烽,等.反映手术间利用效率的统计指标与方法探讨.中国卫生统计,2003,20(2):82.

    16 Overdyk FJ,Harvey SC,Fishman RL,et al.Successful strategies for improving operating room efficiency at academic institutions.Anesth Analg,1998,86(4):896-906.

    17 Mazzei WJ.Operating room start times and turnover times in a university hospital.J Clin Anesth,1994,6(5):405-408.

    (编辑:唐 城)

    作者单位: 730050 甘肃兰州,兰州军区兰州总医院, 百拇医药(陆皓)