急性右室心肌梗死的治疗决策与预后的关系
【摘要】 目的 对急性右室心肌梗死的临床特征、再灌注治疗结果及近期预后等方面的问题进行探讨。 方法 将46例急性右室心肌梗死患者按有无右心衰及心源性休克进行危险分层;运用多因素回归模型对不良心血管事件及住院死亡率与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的关系作回归分析。 结果 46例急性右室心肌梗死病人中42例做了冠脉造影检查，造影显示梗死相关血管(IRA)为右冠者35例，IRA为回旋支者9例，IRA为前降支者2例;单支病变者15例，双支病变者21例，三支或多支病变者10例;住院期间有11例发生心绞痛，其中行直接PCI组9例，均为较重的三支病变患者;住院期间溶栓治疗组与直接PCI组分别各有1例在住院期间发生再梗，均行紧急PCI干预;住院期间死亡3例，其中溶栓组1例，直接PCI组2例;B组患者住院期间不良心血管事件发生率及死亡率高于A组;多因素回归分析显示，右心衰合并心源性休克、女性、年龄、多支病变均为住院期间不良心血管事件及死亡发生的独立预测因子。 结论 急性右室心肌梗死不良心血管事件及死亡率较高，心脏功能、年龄、性别及血管病变严重性对其具有重要影响;直接PCI疗效在降低急性右室心肌梗死特别是合并右心衰或心源性休克患者的住院死亡率方面优于溶栓疗法。
【关键词】 右室心肌梗死;危险分层;再灌注治疗;不良心血管事件
Analysis on features of acute right ventricular myocardial infarction
JI Lan-yun，CHEN Jin-liang，GAO Hong.
The Second People's Hospital，Jiyuan454650，China
【Abstract】 Objective The study had searched for the clinical features，as well as the results of reperfasion treat-ment and their influences on clinical prognoses.Methods In46patients with acute right ventricular myocardial in-farction(RVI).The patients were risk-stratified into two groups，class A(n=32)comprised patients without right ventricular(RV)failure，class B(n=14)with RV failure or cardiogenic shock.All class A received either thrombolytic therapy(TT)or PCI and class B received PCI alonely.All patients were evaluated for in-hospital major adverse car-diac events and short-term mortality and multivariate regressed analysis.Results Major in-hospital adverse cardiac event rate in class B were higher than class.Female，elderly，multi-vessel lesion all were independent prognosis fac-tors of major adverse cardiac events and cardiac mortality.Conclusion Direct PCI is advantaged to TT in decreased the in-hospital mortality of the patients with RV failure or cardiogenic shock.
【Key words】 right ventricular infarction;risk-stratified;reperfusion therapy;adverse cardiac events
急性右室心肌梗死(RVI)是临床上表现较为复杂的心血管疾病，也是急性心肌梗死病例中表现较为特殊的亚群，在临床诊断治疗到疾病预后方面除与其它急性心肌梗死具有共性外，应该还有其本身的特殊性方面，而有关急性右室心肌梗死的文献报道甚少 [1，2] ，为此，笔者对急性右室心肌梗死病例的临床特征作分析报道。
1 资料与方法
急性右室心肌梗死病例共计46例，其中男29例，年龄43～77岁，平均65.1岁;女17例，年龄52～78岁，平均68.7岁;合并下壁梗死者34例，合并下、后壁梗死者12例;吸烟者26例，伴高血压者22例，合并有糖尿病者16例;再灌注治疗方面，行溶栓治疗者5例，行直接经皮介入者41例。笔者将46例急性右室心肌梗死患者按有无右心衰及心源性休克做危险分层为:A组为无右心衰组，共32例，溶栓处理5例，直接经皮介入治疗(PCI)27例;B组为右心衰合并心源性休克组，共14例，均为直接经皮介入治疗病例。对所有患者的住院期间的不良心血管事件(包括心绞痛、再梗、心律失常、低血压等)及住院死亡率进行随访登记，并运用多因素回归模型对不良心血管事件及住院死亡率与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素作回归分析。
2 结果
46例急性右室心肌梗死病人中42例做了冠脉造影检查(溶栓处理5例中有1例发生急性再梗而行冠脉造影检查)，造影显示梗死相关血管(IRA)为右冠者35例，IRA为回旋支者9例，IRA为前降支者2例;单支病变者15例，双支病变者21例，三支或多支病变者10例;住院期间有11例发生心绞痛，其中行直接PCI组9例，均为较重的三支病变患者;住院期间溶栓治疗组与直接PCI组分别各有1例在住院期间发生再梗，均行紧急PCI干预，行再次PCI的1例成功;住院期间死亡3例，其中溶栓组1例为女性，造影提示三支病变，行补救性PCI，直接PCI组2例均为三支病变伴有心源性休克的B组病例，男、女各1例;B组患者住院期间不良心血管事件(包括心绞痛、再梗、心律失常、低血压等)发生率及住院死亡率明显高于A组;多因素回归分析结果显示，右心衰合并心源性休克、女性、年龄、多支病变均为住院期间不良心血管事件及住院死亡发生的独立预测因子。
3 讨论
在心血管临床上，急性心肌梗死为冠心病中的急危重症，发病率高、死亡率与致残率也高。大规模临床研究结果证明，急性心肌梗死后早期、完全并持续开通IRA，恢复和维持因血管闭塞、缺血缺氧而濒临死亡的心肌的血供是急性心肌梗死的治疗关键。急性心肌梗死合并低血压或心源性休克时病情危重而又十分不稳定，故大多数医生主张对梗死相关血管行介入治疗 [3～5] 。与左心室各节段发生的梗死不同，作为急性心肌梗死中的特殊类型，急性右室心肌梗死的病理生理特征多表现为右心系统的血流动力学方面的变化，严重时可出现低血压甚至心源性休克，表现为右心衰竭的临床征象 [6] 。本文报道的46例患者中，右心衰合并心源性休克者14例，占总病例数的30%有余，提示右心功能不全是急性右室心肌梗死的主要临床表现。本文接受造影检查的42例患者三支或多支病变者10例，约占总病例数的24%，住院期间死亡的3例病例中，溶栓组死亡的1例在发生再梗后造影提示三支病变，行补救性PCI，行直接PCI的2例病例也为三支病变并伴有心源性休克，提示三支病变为急性右室心肌梗死患者亚群危险分层中的极高危组，其死亡率的明显增高除与右心衰并心源性休克有关外，可能还与其同时存在左心功能不全有关。B组患者住院期间不良心血管事件(包括心绞痛、再梗、心律失常、低血压等)发生率及住院死亡率明显高于A组也充分说明了这一观点;除了以上原因外，多因素回归分析结果也显示，女性、年龄也是住院期间不良心血管事件及住院死亡发生的独立预测因子，提示不良心血管事件及住院死亡发生具有性别与年龄差异。
【参考文献】
1 Inoue K，Matsuoka H，Kawakami H，et al.Pure right ventricular infarc-tion.Cire J，2002，66(2):213-215.
2 Fomina IG，Bubnova IA，D'iakova TA.Difficulties in diagnosis of in-farction of the right ventricular myocardium.Klin Med(Mosk)，2002，80(3):7-13.
3 Reig J，Petit M.Perfusion of myocardial segments of the right ventricle:role of the left coronary artery in infarction of the right ventricle.Clin Anat，2001，14(2):142-148.
4 Mattioli AV，Castelli A，Mattioli G.Relationship between mean right a-trial pressure and Doppler parameters in patients with right ventricular infarction.Clin Cardiol，2000，23(10):771-775.
5 Tahirkheli NK，Edwards WD，Nishimura RA，et al.Right ventricular in-farction associated with anteroseptal myocardial infarction:a clinico-pathologic study of nine cases.Cardiovasc Pathol，2000，9(3):175-179.
6 Rodrigues A，Araujo D，Silva PF，et al.Primary angioplasty for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock on admission.Rev Port Cardiol，2000，19(3):291-297.
(编辑:罗 彬)
作者单位:454650河南济源，济源市第二人民医院导管室
河北邯郸，邯郸铁路医院内科, 百拇医药(姬兰云 陈金良 高宏)
【关键词】 右室心肌梗死;危险分层;再灌注治疗;不良心血管事件
Analysis on features of acute right ventricular myocardial infarction
JI Lan-yun，CHEN Jin-liang，GAO Hong.
The Second People's Hospital，Jiyuan454650，China
【Abstract】 Objective The study had searched for the clinical features，as well as the results of reperfasion treat-ment and their influences on clinical prognoses.Methods In46patients with acute right ventricular myocardial in-farction(RVI).The patients were risk-stratified into two groups，class A(n=32)comprised patients without right ventricular(RV)failure，class B(n=14)with RV failure or cardiogenic shock.All class A received either thrombolytic therapy(TT)or PCI and class B received PCI alonely.All patients were evaluated for in-hospital major adverse car-diac events and short-term mortality and multivariate regressed analysis.Results Major in-hospital adverse cardiac event rate in class B were higher than class.Female，elderly，multi-vessel lesion all were independent prognosis fac-tors of major adverse cardiac events and cardiac mortality.Conclusion Direct PCI is advantaged to TT in decreased the in-hospital mortality of the patients with RV failure or cardiogenic shock.
【Key words】 right ventricular infarction;risk-stratified;reperfusion therapy;adverse cardiac events
急性右室心肌梗死(RVI)是临床上表现较为复杂的心血管疾病，也是急性心肌梗死病例中表现较为特殊的亚群，在临床诊断治疗到疾病预后方面除与其它急性心肌梗死具有共性外，应该还有其本身的特殊性方面，而有关急性右室心肌梗死的文献报道甚少 [1，2] ，为此，笔者对急性右室心肌梗死病例的临床特征作分析报道。
1 资料与方法
急性右室心肌梗死病例共计46例，其中男29例，年龄43～77岁，平均65.1岁;女17例，年龄52～78岁，平均68.7岁;合并下壁梗死者34例，合并下、后壁梗死者12例;吸烟者26例，伴高血压者22例，合并有糖尿病者16例;再灌注治疗方面，行溶栓治疗者5例，行直接经皮介入者41例。笔者将46例急性右室心肌梗死患者按有无右心衰及心源性休克做危险分层为:A组为无右心衰组，共32例，溶栓处理5例，直接经皮介入治疗(PCI)27例;B组为右心衰合并心源性休克组，共14例，均为直接经皮介入治疗病例。对所有患者的住院期间的不良心血管事件(包括心绞痛、再梗、心律失常、低血压等)及住院死亡率进行随访登记，并运用多因素回归模型对不良心血管事件及住院死亡率与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素作回归分析。
2 结果
46例急性右室心肌梗死病人中42例做了冠脉造影检查(溶栓处理5例中有1例发生急性再梗而行冠脉造影检查)，造影显示梗死相关血管(IRA)为右冠者35例，IRA为回旋支者9例，IRA为前降支者2例;单支病变者15例，双支病变者21例，三支或多支病变者10例;住院期间有11例发生心绞痛，其中行直接PCI组9例，均为较重的三支病变患者;住院期间溶栓治疗组与直接PCI组分别各有1例在住院期间发生再梗，均行紧急PCI干预，行再次PCI的1例成功;住院期间死亡3例，其中溶栓组1例为女性，造影提示三支病变，行补救性PCI，直接PCI组2例均为三支病变伴有心源性休克的B组病例，男、女各1例;B组患者住院期间不良心血管事件(包括心绞痛、再梗、心律失常、低血压等)发生率及住院死亡率明显高于A组;多因素回归分析结果显示，右心衰合并心源性休克、女性、年龄、多支病变均为住院期间不良心血管事件及住院死亡发生的独立预测因子。
3 讨论
在心血管临床上，急性心肌梗死为冠心病中的急危重症，发病率高、死亡率与致残率也高。大规模临床研究结果证明，急性心肌梗死后早期、完全并持续开通IRA，恢复和维持因血管闭塞、缺血缺氧而濒临死亡的心肌的血供是急性心肌梗死的治疗关键。急性心肌梗死合并低血压或心源性休克时病情危重而又十分不稳定，故大多数医生主张对梗死相关血管行介入治疗 [3～5] 。与左心室各节段发生的梗死不同，作为急性心肌梗死中的特殊类型，急性右室心肌梗死的病理生理特征多表现为右心系统的血流动力学方面的变化，严重时可出现低血压甚至心源性休克，表现为右心衰竭的临床征象 [6] 。本文报道的46例患者中，右心衰合并心源性休克者14例，占总病例数的30%有余，提示右心功能不全是急性右室心肌梗死的主要临床表现。本文接受造影检查的42例患者三支或多支病变者10例，约占总病例数的24%，住院期间死亡的3例病例中，溶栓组死亡的1例在发生再梗后造影提示三支病变，行补救性PCI，行直接PCI的2例病例也为三支病变并伴有心源性休克，提示三支病变为急性右室心肌梗死患者亚群危险分层中的极高危组，其死亡率的明显增高除与右心衰并心源性休克有关外，可能还与其同时存在左心功能不全有关。B组患者住院期间不良心血管事件(包括心绞痛、再梗、心律失常、低血压等)发生率及住院死亡率明显高于A组也充分说明了这一观点;除了以上原因外，多因素回归分析结果也显示，女性、年龄也是住院期间不良心血管事件及住院死亡发生的独立预测因子，提示不良心血管事件及住院死亡发生具有性别与年龄差异。
【参考文献】
1 Inoue K，Matsuoka H，Kawakami H，et al.Pure right ventricular infarc-tion.Cire J，2002，66(2):213-215.
2 Fomina IG，Bubnova IA，D'iakova TA.Difficulties in diagnosis of in-farction of the right ventricular myocardium.Klin Med(Mosk)，2002，80(3):7-13.
3 Reig J，Petit M.Perfusion of myocardial segments of the right ventricle:role of the left coronary artery in infarction of the right ventricle.Clin Anat，2001，14(2):142-148.
4 Mattioli AV，Castelli A，Mattioli G.Relationship between mean right a-trial pressure and Doppler parameters in patients with right ventricular infarction.Clin Cardiol，2000，23(10):771-775.
5 Tahirkheli NK，Edwards WD，Nishimura RA，et al.Right ventricular in-farction associated with anteroseptal myocardial infarction:a clinico-pathologic study of nine cases.Cardiovasc Pathol，2000，9(3):175-179.
6 Rodrigues A，Araujo D，Silva PF，et al.Primary angioplasty for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock on admission.Rev Port Cardiol，2000，19(3):291-297.
(编辑:罗 彬)
作者单位:454650河南济源，济源市第二人民医院导管室
河北邯郸，邯郸铁路医院内科, 百拇医药(姬兰云 陈金良 高宏)