联合用药治疗妇女不孕症的疗效观察(附86例临床分析)
近40年来，在国内外临床上已广泛应用促排卵药物，这是妇科内分泌治疗的一大进展，但克罗米酚高排卵率与低妊娠率的矛盾不易克服，同时发现有宫颈黏液黏稠、卵母细胞储留于黄素化滤泡内、黄体功能不足等影响[1]，国内外文献亦有类似报道。我院自2001～2004年采用克罗米酚等促排卵药物以联合用药方法治疗妇女不孕症共86例(此86例病例中血催乳素正常，经输卵管通液、子宫输卵管造影示输卵管通畅，子宫形态正常，男方精液检查正常)。用药258个周期，有效排卵200个周期，排卵率77.5%。妊娠62例，妊娠率72.1%；流产7例，流产率11.3%。本组双卵双胎2例，已足月分娩50例，共52个婴儿，男婴24例，女婴28例，均健康。另有5例尚在不同孕周，现继续随访观察。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组治疗患者年龄最小22岁，最大44岁。以22～35岁年龄组最多，占83%。
1.2 诊断方法 除行妇科常规检查外，不同的病种选择相关内分泌功能检查，包括基础体温测定，阴道细胞学宫颈黏液与子宫内膜病理及用药前孕酮或雌激素药物试验等，必要时蝶鞍摄片，24h尿17羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇、血雌二醇或尿孕二醇测定。原发性闭经做性染色体检查除外性分化异常[2]。无排卵不孕者，男女均行常规检查，排除器质性疾病。
1.3 用药方法 此86例患者于月经第5天先服克罗米酚50mg/d×5日，有排卵者则连续用药3周期为1个疗程，无排卵者则于第二周期加大克罗米酚用量至100mg，每日1次，连续服用5～7天。实际上，这是一次克罗米酚治疗试验，而后根据不同病种采用不同的联合用药方式。(1)用黄体酮有撤退性出血的原发闭经、继发闭经及月经稀发患者应用克罗米酚效果好，一般可先单用，用药后若基础体温无双相改变，再改用联合用药。如用黄体酮无撤退性出血者，可先用雌激素准备子宫内膜，一般口服己烯雌酚0.125～025mg qd×20天，再加用克罗米酚，则促排卵效果增加。(2)雌激素加克罗米酚加绒毛膜促性腺激素(绒促)联合应用。有些患者用己烯雌酚、克罗米酚后FSH和LH虽上升，卵泡发育成熟并分泌雌激素，但未能达到排卵，在卵泡发育成熟后(宫颈黏液及阴道涂片显示雌激素中度影响)加用绒促有类似LH的作用[2]，可使卵泡破裂排卵并形成黄体，促排卵率可达90%，即先用己烯雌酚0.125～0.25mg qd×20天，然后用克罗米酚50mg～100mg qd×5天，停药5天加用绒促1000u，肌注qd×5天。(3)克罗米酚加己烯雌酚加绒促联合用药。于月经或诊刮第5天开始克罗米酚100mg qd×5天，然后于月经周期第10天开始口服己烯雌酚0.125～025mg qd×10天，于月经周期第13～17天，用绒促1000u肌注qd×5天。(4)克罗米酚加己烯雌酚加黄体酮联合应用。于月经或诊刮第5天开始，口服克罗米酚100mg qd×5天，于月经第10天口服己烯雌酚0.125～025mg qd×7天。于月经第21天开始用黄体酮20mg肌注qd×5天。
2 结果
2.1 多囊卵巢 克罗米酚应为首选药物[1]，本组治疗8例均有效。其中2例为楔形切除术后，均表现为月经周期过短，黄体功能不足及不排卵，先单用克罗米酚然后加小剂量的己烯雌酚3周期均有典型双相体温，治疗第3周期均妊娠，另3例用克罗米酚加己烯雌酚加绒促3周期均有排卵并已妊娠，还有3例虽采用以上3种药物联合应用，效果不明显，于月经第5天开始同时加用泼尼松5mg或地塞米松0.5mg qd×14～20天，第3周期即有排卵，2例妊娠，其中1例多毛体征明显，17酮皮质类固醇明显升高者已有排卵，且多毛症状明显减轻，但尚未妊娠。
2.2 继发闭经 共15例，经联合用药治疗后均有排卵，已妊娠9例，其中1例流产。
2.3 无排卵不孕 经BBT测定和经前诊刮明确诊断后均采用克罗米酚加己烯雌酚加绒促的方法治疗，本组23例均有效，妊娠19例，流产2例。
2.4 黄体功能不全 共25例，均采用克罗米酚加己烯雌酚加绒促或克罗米酚加己烯雌酚加黄体酮联合用药方式给药。均有排卵，妊娠17例，流产3例。
2.5 月经稀发 共11例，排卵率78.2%。妊娠7例，1例流产。
2.6 原发闭经 4例，用药前对雌激素水平低、子宫小的均先用雌激素准备3周期，以期兴奋垂体，促子宫生长，同时配用甲状腺素[3]、维生素E，再用克罗米酚与己烯雌酚加绒促联合用药治疗。用药后排卵，恢复月经，3例正常妊娠。
3 讨论
临床上各种不孕症患者在治疗之前必须明确病因，利用不同诱导排卵方法的作用机制选用不同的联合用药方法，治疗对象的卵巢和卵泡本身必须正常，否则不能对调节的激素产生正常反应。
运用促排卵药物联合用药方法治疗各种内分泌因素引起的不孕症，用药剂量和用药时间必须与卵巢内卵泡发育协调[4]，否则会引起卵泡萎缩月经来潮。用药不当和用药量掌握不好，可刺激卵泡囊性发育，卵巢体积胀大，出现过激症状甚至胸腔积液、腹水[4]。Carcia报道克罗米酚刺激排卵后49%发生黄体期缺陷，HCG能刺激正常黄体产生孕激素。黄体异常者，由于卵泡期FSH异常则用克罗米酚有效，用联合用药方法促排卵可发挥多种药物协同作用，提高疗效。黄体功能不足患者，排卵后内膜反应不良而致不孕，补充孕酮是一种生理方法，从生殖生理角度而言，黄体分泌最重要的功能为内膜发生改变[5]。适用于孕卵着床，因此必须精确测定基础体温，在BBT上升3天后给予孕激素。
为提高受孕率，降低流产率，对促排卵成功者在精确测定基础体温后，做受孕适宜时间及性生活宣教，消除精神心理障碍。黄体功能不全或习惯性流产的患者，经治疗受孕者宜用补充生理量孕激素，直至妊娠12周[6]，胎盘足以产生孕激素时停止。
参考文献
1 王淑贞.妇产科理论与实践，第2版.上海：上海科学技术出版社，1993，421，432.
2 柯应夔.临床妇科学.天津：天津科学技术出版社，1993，3：189-190.
3 张勇，起铀.卵巢早衰42例临床治疗疗效评价.实用妇产科杂志，1999，15(3)：153.
4 周灿权.促排卵药物的应用及其副反应的防治.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(4)：211.
5 袁耀萼.生殖生理与生殖内分泌学.成都：成都计划生育技术干部培训中心，1983，104-113.
6 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2000，2162.
作者单位：
1 150600 黑龙江省尚志市计划生育指导站
2 150601 黑龙江省尚志市人民医院妇产科
(编辑 毅 文), 百拇医药(王春柳 关红梅 李 丹)
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组治疗患者年龄最小22岁，最大44岁。以22～35岁年龄组最多，占83%。
1.2 诊断方法 除行妇科常规检查外，不同的病种选择相关内分泌功能检查，包括基础体温测定，阴道细胞学宫颈黏液与子宫内膜病理及用药前孕酮或雌激素药物试验等，必要时蝶鞍摄片，24h尿17羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇、血雌二醇或尿孕二醇测定。原发性闭经做性染色体检查除外性分化异常[2]。无排卵不孕者，男女均行常规检查，排除器质性疾病。
1.3 用药方法 此86例患者于月经第5天先服克罗米酚50mg/d×5日，有排卵者则连续用药3周期为1个疗程，无排卵者则于第二周期加大克罗米酚用量至100mg，每日1次，连续服用5～7天。实际上，这是一次克罗米酚治疗试验，而后根据不同病种采用不同的联合用药方式。(1)用黄体酮有撤退性出血的原发闭经、继发闭经及月经稀发患者应用克罗米酚效果好，一般可先单用，用药后若基础体温无双相改变，再改用联合用药。如用黄体酮无撤退性出血者，可先用雌激素准备子宫内膜，一般口服己烯雌酚0.125～025mg qd×20天，再加用克罗米酚，则促排卵效果增加。(2)雌激素加克罗米酚加绒毛膜促性腺激素(绒促)联合应用。有些患者用己烯雌酚、克罗米酚后FSH和LH虽上升，卵泡发育成熟并分泌雌激素，但未能达到排卵，在卵泡发育成熟后(宫颈黏液及阴道涂片显示雌激素中度影响)加用绒促有类似LH的作用[2]，可使卵泡破裂排卵并形成黄体，促排卵率可达90%，即先用己烯雌酚0.125～0.25mg qd×20天，然后用克罗米酚50mg～100mg qd×5天，停药5天加用绒促1000u，肌注qd×5天。(3)克罗米酚加己烯雌酚加绒促联合用药。于月经或诊刮第5天开始克罗米酚100mg qd×5天，然后于月经周期第10天开始口服己烯雌酚0.125～025mg qd×10天，于月经周期第13～17天，用绒促1000u肌注qd×5天。(4)克罗米酚加己烯雌酚加黄体酮联合应用。于月经或诊刮第5天开始，口服克罗米酚100mg qd×5天，于月经第10天口服己烯雌酚0.125～025mg qd×7天。于月经第21天开始用黄体酮20mg肌注qd×5天。
2 结果
2.1 多囊卵巢 克罗米酚应为首选药物[1]，本组治疗8例均有效。其中2例为楔形切除术后，均表现为月经周期过短，黄体功能不足及不排卵，先单用克罗米酚然后加小剂量的己烯雌酚3周期均有典型双相体温，治疗第3周期均妊娠，另3例用克罗米酚加己烯雌酚加绒促3周期均有排卵并已妊娠，还有3例虽采用以上3种药物联合应用，效果不明显，于月经第5天开始同时加用泼尼松5mg或地塞米松0.5mg qd×14～20天，第3周期即有排卵，2例妊娠，其中1例多毛体征明显，17酮皮质类固醇明显升高者已有排卵，且多毛症状明显减轻，但尚未妊娠。
2.2 继发闭经 共15例，经联合用药治疗后均有排卵，已妊娠9例，其中1例流产。
2.3 无排卵不孕 经BBT测定和经前诊刮明确诊断后均采用克罗米酚加己烯雌酚加绒促的方法治疗，本组23例均有效，妊娠19例，流产2例。
2.4 黄体功能不全 共25例，均采用克罗米酚加己烯雌酚加绒促或克罗米酚加己烯雌酚加黄体酮联合用药方式给药。均有排卵，妊娠17例，流产3例。
2.5 月经稀发 共11例，排卵率78.2%。妊娠7例，1例流产。
2.6 原发闭经 4例，用药前对雌激素水平低、子宫小的均先用雌激素准备3周期，以期兴奋垂体，促子宫生长，同时配用甲状腺素[3]、维生素E，再用克罗米酚与己烯雌酚加绒促联合用药治疗。用药后排卵，恢复月经，3例正常妊娠。
3 讨论
临床上各种不孕症患者在治疗之前必须明确病因，利用不同诱导排卵方法的作用机制选用不同的联合用药方法，治疗对象的卵巢和卵泡本身必须正常，否则不能对调节的激素产生正常反应。
运用促排卵药物联合用药方法治疗各种内分泌因素引起的不孕症，用药剂量和用药时间必须与卵巢内卵泡发育协调[4]，否则会引起卵泡萎缩月经来潮。用药不当和用药量掌握不好，可刺激卵泡囊性发育，卵巢体积胀大，出现过激症状甚至胸腔积液、腹水[4]。Carcia报道克罗米酚刺激排卵后49%发生黄体期缺陷，HCG能刺激正常黄体产生孕激素。黄体异常者，由于卵泡期FSH异常则用克罗米酚有效，用联合用药方法促排卵可发挥多种药物协同作用，提高疗效。黄体功能不足患者，排卵后内膜反应不良而致不孕，补充孕酮是一种生理方法，从生殖生理角度而言，黄体分泌最重要的功能为内膜发生改变[5]。适用于孕卵着床，因此必须精确测定基础体温，在BBT上升3天后给予孕激素。
为提高受孕率，降低流产率，对促排卵成功者在精确测定基础体温后，做受孕适宜时间及性生活宣教，消除精神心理障碍。黄体功能不全或习惯性流产的患者，经治疗受孕者宜用补充生理量孕激素，直至妊娠12周[6]，胎盘足以产生孕激素时停止。
参考文献
1 王淑贞.妇产科理论与实践，第2版.上海：上海科学技术出版社，1993，421，432.
2 柯应夔.临床妇科学.天津：天津科学技术出版社，1993，3：189-190.
3 张勇，起铀.卵巢早衰42例临床治疗疗效评价.实用妇产科杂志，1999，15(3)：153.
4 周灿权.促排卵药物的应用及其副反应的防治.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(4)：211.
5 袁耀萼.生殖生理与生殖内分泌学.成都：成都计划生育技术干部培训中心，1983，104-113.
6 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2000，2162.
作者单位：
1 150600 黑龙江省尚志市计划生育指导站
2 150601 黑龙江省尚志市人民医院妇产科
(编辑 毅 文), 百拇医药(王春柳 关红梅 李 丹)