缺血性脑卒中发病昼夜规律探讨
了解缺血性脑卒中的发病时间规律，对于深入阐明缺血性脑卒中的发病机制、积极预防及治疗、降低发病率和防止复发有重要意义。我们观察了491例住院患者，对发病时间进行详细的记录研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者均为按时间顺序连续采集我院1998～2004年的脑梗死病例，诊断依据为全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病诊断要点，均经头颅CT检查确诊。本组病例男265例，女226例，年龄38～83岁，平均(59.6±8.9)岁。
1.2 合并症 伴高血压病383例，占78.00%，冠心病39例(7.94%)，高血脂88例(17.92%)，糖尿病21例(4.28%)，心律失常15例(3.06%)，近期感染23例(4.68%)，风湿性心脏病17例(3.46%)，短暂性脑缺血发作(TIA)54例(11.00%)，低血压13例(2.65%)。
1.3 缺血性脑卒中昼夜发病时间分布 见表1。
表1 缺血性脑卒中昼夜发病时间分布(略)
2 讨论
缺血性脑卒中发病时间存在显著的昼夜周期变化规律。这已被许多临床观察所证实，但观察结果不一致也是显而易见的，导致差异的原因可能有:(1)研究对象所处地理位置、时差、生活环境及习惯所导致的个体“生物钟”的差异;(2)与缺血性脑卒中发病时间分布差异的机制直接相关 [1] ;(3)统计方法所致误差。国内外资料较为一致的是清晨前后为缺血性脑卒中发病的高峰时间段，而午夜发生率明显降低。应该说明的是包括本组资料在内，所有观察均不能将夜间睡眠中发病与清晨觉醒时发病严格区分开。如果睡眠中发病带来的不适、翻身活动不便等常可使患者在不太长的时间内醒来，那么睡眠中发病者陈述的发病时间可能要比实际发病时间略晚些，加强了清晨发病高峰的集中趋势。目前认为缺血性脑卒中的发病时间差异的机制有:(1)血压的24h周期节律性波动是关键因素，夜间血压的生理性下降是导致缺血性脑卒中夜间至清晨多发的生理基础，老年人夜间血压下降更为剧烈。(2)儿茶酚胺的血浓度及人体靶器官对其反应的敏感性也具有昼夜节律，夜间儿茶酚胺的血浓度较低，清晨升高，靶器官的反应敏感性显著高于其他时段 [2] ，故有心脏病病理基础的患者清晨睡醒并开始直立位活动后易发生心律失常，这是导致栓塞性脑卒中发病例数多于其他时间段的主要原因。(3)纤溶系统活性及抗凝血酶Ⅲ水平在清晨前后处于低谷期，因此出现凝血因子的浓度增高，凝血抑制物浓度降低，而致凝血活动加强，纤溶活动减弱，产生血液的易凝状态。(4)血小板在此段时间内聚集功能增高。(5)血浆黏度、血液黏度、血浆纤维蛋白原等血液流变学指标在清晨为峰值 [1，3] 。(6)中枢性多巴胺(DA)活性24h节律性改变可能对缺血性脑卒中的发病有一定影响 [4] 。我们记录到下午3时前后有一小的峰值，产生的机制可能与午睡中体循环血压降低、心率及血流缓慢、血黏度增高等因素有关。
综上所述，脑血管事件的发生受着内源性因素与外界因素的共同影响。因此，脑卒中的防治过程中应充分考虑到时间因素。根据时间脑血管病学原则，在降压、抗心律失常、抗血小板聚集的治疗中，充分注意药物的有效作用时间，如夜间血压不宜降得太低，必须覆盖每日上午睡醒后的数小时，最大程度地减少卒中事件的发生。
参考文献
1 吕建强，朱日华.缺血性中风发病时间分布差异及其机制探讨.国外医学·神经病学神经外科学分册，1991，18(2):68.
2 郭艺芳，张保敏，故大一.时间心脏病学研究现状.中华心血管病杂志，2004，32(6):558-559.
3 郑大明，洪觉仪.中风昼夜发病时间分析.中风与神经疾病杂志，1995，12(4):227.
4 朱友德，孙明华，谢兴武，等.缺血性脑血管病发病时间分析.中风与神经疾病杂志，1995，12(6):349.
(编辑田 雨)
作者单位:210037江苏省南京市小市医院内科, 百拇医药(刘翼)
1 临床资料
1.1 一般资料 患者均为按时间顺序连续采集我院1998～2004年的脑梗死病例，诊断依据为全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病诊断要点，均经头颅CT检查确诊。本组病例男265例，女226例，年龄38～83岁，平均(59.6±8.9)岁。
1.2 合并症 伴高血压病383例，占78.00%，冠心病39例(7.94%)，高血脂88例(17.92%)，糖尿病21例(4.28%)，心律失常15例(3.06%)，近期感染23例(4.68%)，风湿性心脏病17例(3.46%)，短暂性脑缺血发作(TIA)54例(11.00%)，低血压13例(2.65%)。
1.3 缺血性脑卒中昼夜发病时间分布 见表1。
表1 缺血性脑卒中昼夜发病时间分布(略)
2 讨论
缺血性脑卒中发病时间存在显著的昼夜周期变化规律。这已被许多临床观察所证实，但观察结果不一致也是显而易见的，导致差异的原因可能有:(1)研究对象所处地理位置、时差、生活环境及习惯所导致的个体“生物钟”的差异;(2)与缺血性脑卒中发病时间分布差异的机制直接相关 [1] ;(3)统计方法所致误差。国内外资料较为一致的是清晨前后为缺血性脑卒中发病的高峰时间段，而午夜发生率明显降低。应该说明的是包括本组资料在内，所有观察均不能将夜间睡眠中发病与清晨觉醒时发病严格区分开。如果睡眠中发病带来的不适、翻身活动不便等常可使患者在不太长的时间内醒来，那么睡眠中发病者陈述的发病时间可能要比实际发病时间略晚些，加强了清晨发病高峰的集中趋势。目前认为缺血性脑卒中的发病时间差异的机制有:(1)血压的24h周期节律性波动是关键因素，夜间血压的生理性下降是导致缺血性脑卒中夜间至清晨多发的生理基础，老年人夜间血压下降更为剧烈。(2)儿茶酚胺的血浓度及人体靶器官对其反应的敏感性也具有昼夜节律，夜间儿茶酚胺的血浓度较低，清晨升高，靶器官的反应敏感性显著高于其他时段 [2] ，故有心脏病病理基础的患者清晨睡醒并开始直立位活动后易发生心律失常，这是导致栓塞性脑卒中发病例数多于其他时间段的主要原因。(3)纤溶系统活性及抗凝血酶Ⅲ水平在清晨前后处于低谷期，因此出现凝血因子的浓度增高，凝血抑制物浓度降低，而致凝血活动加强，纤溶活动减弱，产生血液的易凝状态。(4)血小板在此段时间内聚集功能增高。(5)血浆黏度、血液黏度、血浆纤维蛋白原等血液流变学指标在清晨为峰值 [1，3] 。(6)中枢性多巴胺(DA)活性24h节律性改变可能对缺血性脑卒中的发病有一定影响 [4] 。我们记录到下午3时前后有一小的峰值，产生的机制可能与午睡中体循环血压降低、心率及血流缓慢、血黏度增高等因素有关。
综上所述，脑血管事件的发生受着内源性因素与外界因素的共同影响。因此，脑卒中的防治过程中应充分考虑到时间因素。根据时间脑血管病学原则，在降压、抗心律失常、抗血小板聚集的治疗中，充分注意药物的有效作用时间，如夜间血压不宜降得太低，必须覆盖每日上午睡醒后的数小时，最大程度地减少卒中事件的发生。
参考文献
1 吕建强，朱日华.缺血性中风发病时间分布差异及其机制探讨.国外医学·神经病学神经外科学分册，1991，18(2):68.
2 郭艺芳，张保敏，故大一.时间心脏病学研究现状.中华心血管病杂志，2004，32(6):558-559.
3 郑大明，洪觉仪.中风昼夜发病时间分析.中风与神经疾病杂志，1995，12(4):227.
4 朱友德，孙明华，谢兴武，等.缺血性脑血管病发病时间分析.中风与神经疾病杂志，1995，12(6):349.
(编辑田 雨)
作者单位:210037江苏省南京市小市医院内科, 百拇医药(刘翼)