口腔手术患者鼻饲呕吐原因分析与护理干预
【摘要】
目的 探讨口腔手术患者鼻饲呕吐的原因及护理措施。
方法 将42例患者随机分成2组，常规组18例，采用常规鼻饲方式；改进组24例，对常规鼻饲方式进行改进，采用了降低胃内压，减轻胃黏膜水肿的鼻饲方法。
结果 改进组的呕吐发生率(20.8%)明显的低于常规组(61.1%)，(P<0.01)。
结论 通过降低胃内压，减轻胃黏膜水肿的护理干预措施能有效地减少口腔手术后呕吐的发生。
【关键词】 鼻饲；呕吐；护理
手术创伤使人体处于应激状态，组织分解，造成负氮平衡[1]。损伤组织的恢复需要蛋白质，缺乏蛋白质将降低机体抵抗力，易得并发症。口腔手术患者由于不能经口进食，术前常须放置胃管，以便术后给予患者提供足够的蛋白质和热量，维持机体的生理功能，提高抗病能力。但是，常规的鼻饲方式，往往易引起呕吐，针对这一问题，我们进行了改进，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2002年1月～2003年2月收治的口腔手术患者42例，男31例，女11例；年龄27～72岁，平均49.06岁。术前诊断：下颌骨造釉细胞瘤 12 例，磨牙后区牙龈癌4例，下颌骨尤文氏瘤1例，舌癌6例，上颌窦肿瘤3例，下颌骨多发性骨折 7 例，颞颌关节强直2例，下颌骨肿瘤7例。两组患者均无眩晕及牛奶过敏史，无胃肠道疾病史。手术均在全麻下进行，鼻饲前未见呕吐现象，未使用对胃动力有影响的药物。术前经鼻插入日本太尔茂14#硅胶胃管，插入长度为其本人耳垂到鼻翼加鼻翼到剑突的长度。
1.2 方法
1.2.1 常规组方法 麻醉清醒后10h按医嘱鼻饲流质，取半卧位，抽吸见胃液即注入20ml温开水，再缓慢注入纯鲜牛奶150ml，再以温开水20ml冲洗胃管，每次间隔为2.5～3h，流质为牛奶，高汤,果汁交替注入。流质温度均为40℃。
1.2.2 改进组方法 麻醉清醒后10h按医嘱鼻饲流质，取半卧位，抽尽胃内容物后再抽出胃内气体100ml，然后注入高于常规鼻饲温度的温开水100ml冲洗胃，抽出，再注入100ml的温开水，2h后，鼻饲纯鲜牛奶100ml，以后每2.5～3h鼻饲1次，每次增加20ml，最大量不超过200ml。流质种类前12h以纯牛奶为主，以后各种流质交替注入。本组流质温度均为47℃。
1.2.3 判断标准 鼻饲时及鼻饲后15min对患者进行观察和评估，此时吐出胃内容物1次或1次以上即为呕吐。数据采用χ2检验。
2 结果
两组发生呕吐比较，见表1。
表1 两组发生呕吐比较 (例)
注：两组比较，χ2=7.07，P<0.01
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 胃内压增高 当食物刺激咽部、食管等处的感受器时，胃能主动产生容受性扩张，使胃内容物在较大范围内增加而胃内压基本稳定。手术、麻醉等应激状态下，过量的儿茶酚胺抑制胃的收缩力，引起胃膨胀，分泌物和气体潴留，排空明显下降[2]，使胃内积气、积液，尤其是口腔手术，血液误咽入胃，导致积液增多，胃内压增高。鼻饲流质时，由于食物直接进入胃内，不产生容受性扩张，进入少量食物也能使胃内压增高，因而易引起呕吐。
3.1.2 胃黏膜屏障破坏 胃黏膜屏障由黏液凝胶层和上皮细胞组成，在生理状态下，粘着于黏膜表面的黏液凝胶层可有效地阻止H通过，形成黏液HCO3- 屏障。有实验研究证明[3]，在手术麻醉等应激状态下，胃酸分泌增加，胃黏液凝胶层厚度降低，黏液量减少，H逆流，使胃黏膜受到急性损害。而HCO3-主要由胃黏膜上皮细胞分泌，能使上皮细胞表面形成一个pH梯度，有效防止食物、胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害[4]。另外在应激状态下，交感神经紧张，机体肾上腺素释放增加可抑制胃HCO3-分泌[4]，从而也造成黏膜HCO3-屏障破坏，导致胃黏膜水肿。
3.1.3 胃黏膜缺血 应激状态下交感神经受刺激而兴奋，儿茶酚胺水平增高，使流经胃黏膜下层的血流短路开放，胃黏膜缺血、缺氧、水肿[5]。也有研究证明，应激状态下，血小板活化应子活性增加[6]，使胃黏膜下血管收缩，胃黏膜血流量减少，微血管渗透性增加，造成胃黏膜水肿。
3.2 护理对策
3.2.1 降低胃内压 常规的鼻饲方法为鼻饲前先抽吸胃液，只要确定胃管在胃内即行灌注，没有降低胃内压。因此，我们在改进组均采用了先抽吸胃内容物及胃内气体，以降低胃内压，少量定时逐渐增加鼻饲量，使经禁食后的胃的容量逐渐得到恢复。
3.2.2 减轻胃黏膜水肿 用少量温开水洗胃，彻底清除误咽入胃的血液。首次鼻饲用温开水，以减少胃酸的分泌，减轻对胃的刺激，同时，提高流质温度，但不能太烫，恒定在47℃。因为温热效应能使胃黏膜“活血化淤”，增加血流量，改善血液循环，减轻水肿。而牛奶中含有较高的前列腺素E，前列腺素能增加血流量，加快胃黏膜修复，改善局部微循环[4]。所以我们在胃功能不全相对较明显阶段，鼻饲以牛奶为主。
综上所述，口腔手术后患者容易造成胃内压增高，胃黏膜受损。常规的鼻饲方式不去除胃内刺激因素，易增加胃内压，导致呕吐。减少损伤胃黏膜的因素，促进胃黏膜微循环，降低胃内压力，能有效地防止呕吐的发生。
【参考文献】
1 梅树琼，张菊芬.200例胆囊结石腹腔镜术后饮食护理探讨.实用护理杂志，1999，15(3)：41-42.
2 侯小华.消化运动学.北京：科学技术出版社，1998，62.
3 李松华，连超.胃黏液与胃黏膜保护的研究进展.国外医学·消化系疾病分册，2002，22(1)：1-3.
4 袁凤仪.消化性溃疡病-基础与临床.贵州：贵州科技出版社，1999，12：80-363.
5 吕立权，李松华.胃碳酸氢盐分泌和胃黏膜保护进展.国外医学·消化系疾病分册，2002，22(3)：137-139.
6 姚新生，孙厅邦，谢政军.应激性溃疡中血小板因子的变化及银杏叶提取物的防治作用的实验研究.中华消化杂志，2002，22(5)：319-320.
作者单位： 310006 浙江杭州，浙江大学医学院附属口腔医院
(编辑：一 凡), 百拇医药(俞小莲，戴 莉，俞雪芬)
目的 探讨口腔手术患者鼻饲呕吐的原因及护理措施。
方法 将42例患者随机分成2组，常规组18例，采用常规鼻饲方式；改进组24例，对常规鼻饲方式进行改进，采用了降低胃内压，减轻胃黏膜水肿的鼻饲方法。
结果 改进组的呕吐发生率(20.8%)明显的低于常规组(61.1%)，(P<0.01)。
结论 通过降低胃内压，减轻胃黏膜水肿的护理干预措施能有效地减少口腔手术后呕吐的发生。
【关键词】 鼻饲；呕吐；护理
手术创伤使人体处于应激状态，组织分解，造成负氮平衡[1]。损伤组织的恢复需要蛋白质，缺乏蛋白质将降低机体抵抗力，易得并发症。口腔手术患者由于不能经口进食，术前常须放置胃管，以便术后给予患者提供足够的蛋白质和热量，维持机体的生理功能，提高抗病能力。但是，常规的鼻饲方式，往往易引起呕吐，针对这一问题，我们进行了改进，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2002年1月～2003年2月收治的口腔手术患者42例，男31例，女11例；年龄27～72岁，平均49.06岁。术前诊断：下颌骨造釉细胞瘤 12 例，磨牙后区牙龈癌4例，下颌骨尤文氏瘤1例，舌癌6例，上颌窦肿瘤3例，下颌骨多发性骨折 7 例，颞颌关节强直2例，下颌骨肿瘤7例。两组患者均无眩晕及牛奶过敏史，无胃肠道疾病史。手术均在全麻下进行，鼻饲前未见呕吐现象，未使用对胃动力有影响的药物。术前经鼻插入日本太尔茂14#硅胶胃管，插入长度为其本人耳垂到鼻翼加鼻翼到剑突的长度。
1.2 方法
1.2.1 常规组方法 麻醉清醒后10h按医嘱鼻饲流质，取半卧位，抽吸见胃液即注入20ml温开水，再缓慢注入纯鲜牛奶150ml，再以温开水20ml冲洗胃管，每次间隔为2.5～3h，流质为牛奶，高汤,果汁交替注入。流质温度均为40℃。
1.2.2 改进组方法 麻醉清醒后10h按医嘱鼻饲流质，取半卧位，抽尽胃内容物后再抽出胃内气体100ml，然后注入高于常规鼻饲温度的温开水100ml冲洗胃，抽出，再注入100ml的温开水，2h后，鼻饲纯鲜牛奶100ml，以后每2.5～3h鼻饲1次，每次增加20ml，最大量不超过200ml。流质种类前12h以纯牛奶为主，以后各种流质交替注入。本组流质温度均为47℃。
1.2.3 判断标准 鼻饲时及鼻饲后15min对患者进行观察和评估，此时吐出胃内容物1次或1次以上即为呕吐。数据采用χ2检验。
2 结果
两组发生呕吐比较，见表1。
表1 两组发生呕吐比较 (例)
注：两组比较，χ2=7.07，P<0.01
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 胃内压增高 当食物刺激咽部、食管等处的感受器时，胃能主动产生容受性扩张，使胃内容物在较大范围内增加而胃内压基本稳定。手术、麻醉等应激状态下，过量的儿茶酚胺抑制胃的收缩力，引起胃膨胀，分泌物和气体潴留，排空明显下降[2]，使胃内积气、积液，尤其是口腔手术，血液误咽入胃，导致积液增多，胃内压增高。鼻饲流质时，由于食物直接进入胃内，不产生容受性扩张，进入少量食物也能使胃内压增高，因而易引起呕吐。
3.1.2 胃黏膜屏障破坏 胃黏膜屏障由黏液凝胶层和上皮细胞组成，在生理状态下，粘着于黏膜表面的黏液凝胶层可有效地阻止H通过，形成黏液HCO3- 屏障。有实验研究证明[3]，在手术麻醉等应激状态下，胃酸分泌增加，胃黏液凝胶层厚度降低，黏液量减少，H逆流，使胃黏膜受到急性损害。而HCO3-主要由胃黏膜上皮细胞分泌，能使上皮细胞表面形成一个pH梯度，有效防止食物、胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害[4]。另外在应激状态下，交感神经紧张，机体肾上腺素释放增加可抑制胃HCO3-分泌[4]，从而也造成黏膜HCO3-屏障破坏，导致胃黏膜水肿。
3.1.3 胃黏膜缺血 应激状态下交感神经受刺激而兴奋，儿茶酚胺水平增高，使流经胃黏膜下层的血流短路开放，胃黏膜缺血、缺氧、水肿[5]。也有研究证明，应激状态下，血小板活化应子活性增加[6]，使胃黏膜下血管收缩，胃黏膜血流量减少，微血管渗透性增加，造成胃黏膜水肿。
3.2 护理对策
3.2.1 降低胃内压 常规的鼻饲方法为鼻饲前先抽吸胃液，只要确定胃管在胃内即行灌注，没有降低胃内压。因此，我们在改进组均采用了先抽吸胃内容物及胃内气体，以降低胃内压，少量定时逐渐增加鼻饲量，使经禁食后的胃的容量逐渐得到恢复。
3.2.2 减轻胃黏膜水肿 用少量温开水洗胃，彻底清除误咽入胃的血液。首次鼻饲用温开水，以减少胃酸的分泌，减轻对胃的刺激，同时，提高流质温度，但不能太烫，恒定在47℃。因为温热效应能使胃黏膜“活血化淤”，增加血流量，改善血液循环，减轻水肿。而牛奶中含有较高的前列腺素E，前列腺素能增加血流量，加快胃黏膜修复，改善局部微循环[4]。所以我们在胃功能不全相对较明显阶段，鼻饲以牛奶为主。
综上所述，口腔手术后患者容易造成胃内压增高，胃黏膜受损。常规的鼻饲方式不去除胃内刺激因素，易增加胃内压，导致呕吐。减少损伤胃黏膜的因素，促进胃黏膜微循环，降低胃内压力，能有效地防止呕吐的发生。
【参考文献】
1 梅树琼，张菊芬.200例胆囊结石腹腔镜术后饮食护理探讨.实用护理杂志，1999，15(3)：41-42.
2 侯小华.消化运动学.北京：科学技术出版社，1998，62.
3 李松华，连超.胃黏液与胃黏膜保护的研究进展.国外医学·消化系疾病分册，2002，22(1)：1-3.
4 袁凤仪.消化性溃疡病-基础与临床.贵州：贵州科技出版社，1999，12：80-363.
5 吕立权，李松华.胃碳酸氢盐分泌和胃黏膜保护进展.国外医学·消化系疾病分册，2002，22(3)：137-139.
6 姚新生，孙厅邦，谢政军.应激性溃疡中血小板因子的变化及银杏叶提取物的防治作用的实验研究.中华消化杂志，2002，22(5)：319-320.
作者单位： 310006 浙江杭州，浙江大学医学院附属口腔医院
(编辑：一 凡), 百拇医药(俞小莲，戴 莉，俞雪芬)