外科患者并发糖尿病的围手术期处理
糖尿病是一种以糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱为特征的内分泌代谢性疾病。其中1型糖尿病患者的B细胞是由免疫反应和病毒感染所破坏；而2型糖尿患者，则是表现在胰岛素抵抗和胰岛素受体缺陷上。所有这些都是表现血糖升高，尿糖阳性。其本质是由于胰岛素相对不足和绝对不足引起的糖代谢紊乱。
1 糖尿病的诊断
据1980年世界卫生组织提出糖尿病诊断暂行标准，凡具备下列条件者即可被确诊为糖尿病：(1)有糖尿病典型症状，如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等，且空腹血糖≥78mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或任何时间血糖≥11.1mmol/L，即可诊断。(2)如有可疑不能肯定诊断者，应做糖耐量试验，服糖2h血糖≥11.1mmol/L，可确诊糖尿病；如服糖后2h≥7.8mmol/L，<11.1mmol/L为糖耐量下降；如服糖后2h血糖<7.8mmol/L，可排除糖尿病。(3)如无糖尿病症状，除上述2项标准外，尚需另外加1项标准以明确诊断，即服糖后1h血糖≥11.1mmol/L，或另一次2h血糖≥11.1mmol/L，或另一次空腹血糖≥78mmol/L，即可确诊糖尿病。(4)空腹血糖从78mmol/L改为7.0mmol/L，从国内外糖病调查发现，如根据口服糖尿耐量2h后血糖≥11.1mmol/L诊断的糖尿患者，其中30%以上空腹血糖<78mmol/L，于是1996年12月13日在英国召开的世界卫生组织糖尿病委员会一致同意，将拟定的空腹血糖标准78mmol/L改为7.0mmol/L，而口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖诊断标准定为11.1mmol/L不变。
2 糖尿病患者的术前准备
随着糖尿病的发病增加，外科患者伴糖尿病者越来越多。糖尿病常有高血脂、低蛋白、维生素缺乏，对手术的耐受力差，危险性大，容易并发化脓性感染和败血症。麻醉和手术创伤的应激反应会促使ACTH、皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素和胰高血糖素增加、血糖进一步升高、糖代谢紊乱、血内酮体增多。糖尿病患者易发生水、电解质和酸碱代谢紊乱、脱水、酮中毒。因此，糖尿病患者应在术前充分准备，控制血糖接近正常。
2.1 应用降糖药
根据病情术前口服降糖药或注射胰岛素，使空腹血糖控制在6～10mmol/L，尿糖(+～++)以下再行手术比较安全。
2.2 应用抗生素
术前视情况给予抗生素，以利术后组织的愈合，预防感染。
2.3 注意代谢平衡
术前纠正水、电解质失衡、补充维生素。
2.4 中和静脉输入的葡萄糖 术中和术后静脉输入葡萄糖时加入胰岛素，G和I之比一般是5∶1。
2.5 注意能量补充
术后提供2000～2500kcal/d能量，其中糖量不少于100g/d，其他能量用氨基酸和脂肪乳补充。
2.6 观察血糖变化
术后据尿糖检验结果用胰岛素，尿糖(++)用胰岛素5u，(+++)用胰岛素10u，(++++)用胰岛素15u，(+)和阴性不给胰岛素，输入糖时仍需按4～5∶1给予胰岛素。但胰岛素的用量还是根据血糖的变化进行调节为好。
2.7 详细检查心血管、周围神经和肾功能
因为手术后的合并症主要是心肌缺血、心衰和肾衰，发现问题及时处理。
3 术后处理
手术后大多数患者不能在短期内进食，每天需经静脉补给葡萄糖150～200g，由于麻醉和手术创伤的刺激，血糖水平增高，如果血糖控制不好，极易带来多方面的不利影响，尤其要注意防范一些特殊并发症。
3.1 低血糖
低血糖昏迷是糖尿病急性并发症之一。引起低血糖的原因很多，好发于应用胰岛素的糖尿病患者。而当外科患者合并糖尿病，其中很重要的一点是防止低血糖，尤其在麻醉情况下，低血糖的发作几乎不出现任何症状，故特别危险。因此，对糖尿病患者进行任何一种较大的手术，术中定时检测血糖显得非常重要。
3.2 酮症酸中毒
主要表现是血糖明显升高，血酮升高，血CO2-CP及pH下降，尿酮体阳性、体液丢失和电解质紊乱、意识障碍。具体处理如下：(1)一般处理：详细做好各项记录，随时监测血糖。(2)液体疗法：当pH<7.0时，补给碳酸氢钠150ml，pH界于>7.0～7.15时用半量，如无心衰可在12～18h内补充3000～10000ml液体。(3)胰岛素：首选小剂量胰岛素静滴，最初量0.1u/(kg·h)，即在生理盐水1000ml加入胰岛素10u，以6～10u/h速度滴注，如果2h血糖无好转，胰岛素滴速加倍。在条件较差的医疗单位，可采用胰岛素间歇肌注疗法，负荷量20u。(4)补钾：如血K低，在开始排尿时即可早期补钾。充分补钾2～3天后血K仍不升高，提示有缺镁的可能，应试行补镁。
4 糖尿病患者慎用下列药物
(1)胰岛素拮抗激素：各种糖皮质激素、雌激素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素。(2)利尿剂类：如双氢克尿噻。(3)吩噻嗪类：如氯丙嗪等。(4)钙离子通道拮抗剂类：硝苯地平等。(5)其他：阿拉明、降压嗪等。
以上药物能影响胰岛素降糖作用，它们不论对内源性或外源性胰岛素都具有对抗作用，而使血糖升高。
作者单位： 550002 贵州贵阳，南明区医院
(编辑：毅 文), http://www.100md.com(周齐航，吴 莉)
1 糖尿病的诊断
据1980年世界卫生组织提出糖尿病诊断暂行标准，凡具备下列条件者即可被确诊为糖尿病：(1)有糖尿病典型症状，如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等，且空腹血糖≥78mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或任何时间血糖≥11.1mmol/L，即可诊断。(2)如有可疑不能肯定诊断者，应做糖耐量试验，服糖2h血糖≥11.1mmol/L，可确诊糖尿病；如服糖后2h≥7.8mmol/L，<11.1mmol/L为糖耐量下降；如服糖后2h血糖<7.8mmol/L，可排除糖尿病。(3)如无糖尿病症状，除上述2项标准外，尚需另外加1项标准以明确诊断，即服糖后1h血糖≥11.1mmol/L，或另一次2h血糖≥11.1mmol/L，或另一次空腹血糖≥78mmol/L，即可确诊糖尿病。(4)空腹血糖从78mmol/L改为7.0mmol/L，从国内外糖病调查发现，如根据口服糖尿耐量2h后血糖≥11.1mmol/L诊断的糖尿患者，其中30%以上空腹血糖<78mmol/L，于是1996年12月13日在英国召开的世界卫生组织糖尿病委员会一致同意，将拟定的空腹血糖标准78mmol/L改为7.0mmol/L，而口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖诊断标准定为11.1mmol/L不变。
2 糖尿病患者的术前准备
随着糖尿病的发病增加，外科患者伴糖尿病者越来越多。糖尿病常有高血脂、低蛋白、维生素缺乏，对手术的耐受力差，危险性大，容易并发化脓性感染和败血症。麻醉和手术创伤的应激反应会促使ACTH、皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素和胰高血糖素增加、血糖进一步升高、糖代谢紊乱、血内酮体增多。糖尿病患者易发生水、电解质和酸碱代谢紊乱、脱水、酮中毒。因此，糖尿病患者应在术前充分准备，控制血糖接近正常。
2.1 应用降糖药
根据病情术前口服降糖药或注射胰岛素，使空腹血糖控制在6～10mmol/L，尿糖(+～++)以下再行手术比较安全。
2.2 应用抗生素
术前视情况给予抗生素，以利术后组织的愈合，预防感染。
2.3 注意代谢平衡
术前纠正水、电解质失衡、补充维生素。
2.4 中和静脉输入的葡萄糖 术中和术后静脉输入葡萄糖时加入胰岛素，G和I之比一般是5∶1。
2.5 注意能量补充
术后提供2000～2500kcal/d能量，其中糖量不少于100g/d，其他能量用氨基酸和脂肪乳补充。
2.6 观察血糖变化
术后据尿糖检验结果用胰岛素，尿糖(++)用胰岛素5u，(+++)用胰岛素10u，(++++)用胰岛素15u，(+)和阴性不给胰岛素，输入糖时仍需按4～5∶1给予胰岛素。但胰岛素的用量还是根据血糖的变化进行调节为好。
2.7 详细检查心血管、周围神经和肾功能
因为手术后的合并症主要是心肌缺血、心衰和肾衰，发现问题及时处理。
3 术后处理
手术后大多数患者不能在短期内进食，每天需经静脉补给葡萄糖150～200g，由于麻醉和手术创伤的刺激，血糖水平增高，如果血糖控制不好，极易带来多方面的不利影响，尤其要注意防范一些特殊并发症。
3.1 低血糖
低血糖昏迷是糖尿病急性并发症之一。引起低血糖的原因很多，好发于应用胰岛素的糖尿病患者。而当外科患者合并糖尿病，其中很重要的一点是防止低血糖，尤其在麻醉情况下，低血糖的发作几乎不出现任何症状，故特别危险。因此，对糖尿病患者进行任何一种较大的手术，术中定时检测血糖显得非常重要。
3.2 酮症酸中毒
主要表现是血糖明显升高，血酮升高，血CO2-CP及pH下降，尿酮体阳性、体液丢失和电解质紊乱、意识障碍。具体处理如下：(1)一般处理：详细做好各项记录，随时监测血糖。(2)液体疗法：当pH<7.0时，补给碳酸氢钠150ml，pH界于>7.0～7.15时用半量，如无心衰可在12～18h内补充3000～10000ml液体。(3)胰岛素：首选小剂量胰岛素静滴，最初量0.1u/(kg·h)，即在生理盐水1000ml加入胰岛素10u，以6～10u/h速度滴注，如果2h血糖无好转，胰岛素滴速加倍。在条件较差的医疗单位，可采用胰岛素间歇肌注疗法，负荷量20u。(4)补钾：如血K低，在开始排尿时即可早期补钾。充分补钾2～3天后血K仍不升高，提示有缺镁的可能，应试行补镁。
4 糖尿病患者慎用下列药物
(1)胰岛素拮抗激素：各种糖皮质激素、雌激素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素。(2)利尿剂类：如双氢克尿噻。(3)吩噻嗪类：如氯丙嗪等。(4)钙离子通道拮抗剂类：硝苯地平等。(5)其他：阿拉明、降压嗪等。
以上药物能影响胰岛素降糖作用，它们不论对内源性或外源性胰岛素都具有对抗作用，而使血糖升高。
作者单位： 550002 贵州贵阳，南明区医院
(编辑：毅 文), http://www.100md.com(周齐航，吴 莉)