罗云坚教授辨治肠易激综合征的思路与特色
肠易激综合征(IBS)是常见的肠道功能性疾病，主要表现为腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状的异常、粘液便持续存在或间歇发作等，本病的发病率高，约占消化道门诊病人的13%～52%。本病病情缠绵，影响患者的生活质量。属中医“泻”、“腹痛”、“便秘”等范畴。导师罗云坚教授是广东省脾胃病专家，在其30余年的临床、科研及教学过程中，对于本病的治疗积累了丰富的经验，今整理如下。
1 辨治思路
1.1 畅达气机调理肝脾为先 导师认为本病主要表现为气机失调，本着中医审症求因，治病求本的原则，其病因主要在于情志不遂，肝脾不和。因“肝为起病之源，脾为传病之所”。盖肝脾二脏在生理上相互协调，相互为用;在病理上则相互影响。脾为阴土、主运化、其性阴滞，须依赖肝之疏泄始能运化有度，此为“土得木而达”;肝为刚脏，体阴用阳。其性疏泄条达，且有赖于脾生化气血以滋养，才能刚柔相济。即“脾土营木”。临证上，早期IBS患者常表现为肝郁脾虚，以情志不遂为诱因，以腹痛急迫、痛而欲泻，排便不畅、泻后痛减为特点，随着病情衍变，若夹寒、夹热、夹瘀可形成肝脾不调，寒热夹杂之证，临床上出现脘胁满闷、急躁易怒、泻腹痛，泻而不爽，粘液黄白等症，近年来研究提示，肝疏泄功能与神经内分泌关系密切，即参与消化系统神经—体液功能的一部分。而与IBS发病有重要意义的胃肠激素、免疫调节功能在肝脾不调患者体内有改变，也反映出导师的调理气机、疏肝理脾的治疗思路，调理中枢神经和消化吸收功能及肠道运动，以改善自觉症状的起效机理。
1.2 益气、健脾、补肾为辅 导师认为本病初在肝、脾，日久则脾虚及肾，形成肝、脾、肾、肠胃诸脏腑功能失常，以致病情迁延难愈。因脾主升清、司运化，肾为胃关，司二便。久病缠绵，伤损脾胃，若脾虚日久损伤肾阳，或久病伤阳，命门火衰，不能温煦脾土，亦可令一泻不止。导师认为，IBS在整个病程中应注意脾、肾二脏的虚损，治疗上应兼顾运脾胃、温肾阳，慎用刚燥。因益气、健脾、补肾法可调整患者体质状况，使机体达到平衡，从而使中医药在治疗IBS方面取得较好的疗效。
2 辨治特色
2.1 注重风药的应用 导师认为对于IBS初期以腹泻为主的患者，治疗上在疏肝健脾的同时注重驱风胜湿，何以驱风?一者风能胜湿，风药具有祛湿止泻之作用;再者风药又能鼓舞胃气，振奋脾胃功能，健运而升清;其三还可驱肠中之风，使肠俯传化恢复正常。《医家必读》言:“又如地上淖泽，风之即干。风药多燥，且湿为土病，风为木病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”，从现代医学观点来看，风药尚有抑制肥大细胞过敏反应的作用，而一部分IBS患者多与肥大细胞的机活有关，故而取效。
2.2 辨证与辨病相结合 导师在临证的过程中，结合现代的药理研究，根据不同的情况常选加一些影响胃肠运力的中药。如对胃肠动力不足所致的腹胀、便秘者常在辨证的基础上选用苍术、台乌、鸡内金等对胃动力及肠动力有促进的药物。对胃肠排空过快、胃肠运力亢进引起的肠鸣、腹泻、腹痛者可选用藿香、青皮、陈皮、吴茱萸等对胃肠动力有抑制作用的药物。对于辨证为脾气虚弱的患者，不论是腹泻还是便秘，常选用四君子汤或加用白术来治疗，因为这些方药可在机体状态不同或药量大小不等的情况下，对机体有双向调节作用。
2.3 从整体出发，重视情志，饮食调理 现代医学已从生物医学模式转变为社会—心理医学模式，肠易激综合征是一种典型的功能性疾病，患者常有紧张的生活经历，在治疗中最主要的是在医师和患者之间建立良好的关系。导师在临诊时，常向患者耐心解释所患疾病的病因、发病机制及预后，说明本病属良性疾病，使患者消除对本病不必要的恐惧感，帮助患者正确面对自身心理矛盾和情绪紊乱，此时用药往往事半功倍。对于有可能引起症状的过敏食物如生冷油腻之品及牛奶、豆类制品，嘱患者尽量避免，以减少病情复发，有条件情况下，参加体育锻炼，保持生活规律及良好的心境，增强体质，整体调理，以利于疾病痊愈。
3 验案举隅
患者，男，30岁，外企工作，平素精神较紧张，此次主要因“下腹胀痛1年余”于2004年8月5日就诊，平时腹痛欲便，便后痛减，大便有时呈粒状，排不尽感，1日2～3次，大便中偶而夹有粘液，时有嗳气、肠鸣、胸闷等兼杂症状，舌淡红有齿印，苔薄白，脉弦。2003年10月曾在中山二院做肠镜示:(1)结、直肠粘膜未见器质性病变;(2)肛管炎;(3)内痔。因患者因腹痛、大便困难就诊，平素症状与情绪变化密切，腹痛、大便难常因情志变化诱发，有腹痛欲便，便后痛减特点，兼有嗳气，胸闷，易怒，脉弦等肝气郁结症状。因平素精神紧张，肝气郁结，肝主疏泄失职，肠道气机阻滞，大便排出不畅，气机郁结则腹痛，舌淡红有齿印，为脾虚之象，故以痛泻要方抑肝扶脾，配合柴胡疏肝散以疏肝理气，畅达气机，因肝郁日久，化火伤津，以石斛生津养胃，日久常导致湿热内生，以香连丸清湿热，“见肝之病，知肝传脾”故以太子参健脾生津、益气养阴。处方:柴胡12g，白术15g，防风12g，陈皮10g，白芍15g，川朴花12g，佛手12g，石斛15g，枳壳15g，太子参15g，郁金15g，广木香10g(后下)，川黄连5g，7剂药后腹痛减轻，但大便头稍硬，仍有排不尽感，食欲稍差，去上方中白术，加党参15g，谷、麦芽各30g，考虑到小量白术有实大便之嫌，故改为健脾益气作用平和的党参，并以谷、麦芽开胃消食。服上方2周后患者基本无腹痛，大便软，1日1～2次。又用上方巩固1个月后，病情痊愈。
(编辑李 梁)
作者单位:510405广州中医药大学(2002级博士研究生), 百拇医药(樊冬梅)
1 辨治思路
1.1 畅达气机调理肝脾为先 导师认为本病主要表现为气机失调，本着中医审症求因，治病求本的原则，其病因主要在于情志不遂，肝脾不和。因“肝为起病之源，脾为传病之所”。盖肝脾二脏在生理上相互协调，相互为用;在病理上则相互影响。脾为阴土、主运化、其性阴滞，须依赖肝之疏泄始能运化有度，此为“土得木而达”;肝为刚脏，体阴用阳。其性疏泄条达，且有赖于脾生化气血以滋养，才能刚柔相济。即“脾土营木”。临证上，早期IBS患者常表现为肝郁脾虚，以情志不遂为诱因，以腹痛急迫、痛而欲泻，排便不畅、泻后痛减为特点，随着病情衍变，若夹寒、夹热、夹瘀可形成肝脾不调，寒热夹杂之证，临床上出现脘胁满闷、急躁易怒、泻腹痛，泻而不爽，粘液黄白等症，近年来研究提示，肝疏泄功能与神经内分泌关系密切，即参与消化系统神经—体液功能的一部分。而与IBS发病有重要意义的胃肠激素、免疫调节功能在肝脾不调患者体内有改变，也反映出导师的调理气机、疏肝理脾的治疗思路，调理中枢神经和消化吸收功能及肠道运动，以改善自觉症状的起效机理。
1.2 益气、健脾、补肾为辅 导师认为本病初在肝、脾，日久则脾虚及肾，形成肝、脾、肾、肠胃诸脏腑功能失常，以致病情迁延难愈。因脾主升清、司运化，肾为胃关，司二便。久病缠绵，伤损脾胃，若脾虚日久损伤肾阳，或久病伤阳，命门火衰，不能温煦脾土，亦可令一泻不止。导师认为，IBS在整个病程中应注意脾、肾二脏的虚损，治疗上应兼顾运脾胃、温肾阳，慎用刚燥。因益气、健脾、补肾法可调整患者体质状况，使机体达到平衡，从而使中医药在治疗IBS方面取得较好的疗效。
2 辨治特色
2.1 注重风药的应用 导师认为对于IBS初期以腹泻为主的患者，治疗上在疏肝健脾的同时注重驱风胜湿，何以驱风?一者风能胜湿，风药具有祛湿止泻之作用;再者风药又能鼓舞胃气，振奋脾胃功能，健运而升清;其三还可驱肠中之风，使肠俯传化恢复正常。《医家必读》言:“又如地上淖泽，风之即干。风药多燥，且湿为土病，风为木病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”，从现代医学观点来看，风药尚有抑制肥大细胞过敏反应的作用，而一部分IBS患者多与肥大细胞的机活有关，故而取效。
2.2 辨证与辨病相结合 导师在临证的过程中，结合现代的药理研究，根据不同的情况常选加一些影响胃肠运力的中药。如对胃肠动力不足所致的腹胀、便秘者常在辨证的基础上选用苍术、台乌、鸡内金等对胃动力及肠动力有促进的药物。对胃肠排空过快、胃肠运力亢进引起的肠鸣、腹泻、腹痛者可选用藿香、青皮、陈皮、吴茱萸等对胃肠动力有抑制作用的药物。对于辨证为脾气虚弱的患者，不论是腹泻还是便秘，常选用四君子汤或加用白术来治疗，因为这些方药可在机体状态不同或药量大小不等的情况下，对机体有双向调节作用。
2.3 从整体出发，重视情志，饮食调理 现代医学已从生物医学模式转变为社会—心理医学模式，肠易激综合征是一种典型的功能性疾病，患者常有紧张的生活经历，在治疗中最主要的是在医师和患者之间建立良好的关系。导师在临诊时，常向患者耐心解释所患疾病的病因、发病机制及预后，说明本病属良性疾病，使患者消除对本病不必要的恐惧感，帮助患者正确面对自身心理矛盾和情绪紊乱，此时用药往往事半功倍。对于有可能引起症状的过敏食物如生冷油腻之品及牛奶、豆类制品，嘱患者尽量避免，以减少病情复发，有条件情况下，参加体育锻炼，保持生活规律及良好的心境，增强体质，整体调理，以利于疾病痊愈。
3 验案举隅
患者，男，30岁，外企工作，平素精神较紧张，此次主要因“下腹胀痛1年余”于2004年8月5日就诊，平时腹痛欲便，便后痛减，大便有时呈粒状，排不尽感，1日2～3次，大便中偶而夹有粘液，时有嗳气、肠鸣、胸闷等兼杂症状，舌淡红有齿印，苔薄白，脉弦。2003年10月曾在中山二院做肠镜示:(1)结、直肠粘膜未见器质性病变;(2)肛管炎;(3)内痔。因患者因腹痛、大便困难就诊，平素症状与情绪变化密切，腹痛、大便难常因情志变化诱发，有腹痛欲便，便后痛减特点，兼有嗳气，胸闷，易怒，脉弦等肝气郁结症状。因平素精神紧张，肝气郁结，肝主疏泄失职，肠道气机阻滞，大便排出不畅，气机郁结则腹痛，舌淡红有齿印，为脾虚之象，故以痛泻要方抑肝扶脾，配合柴胡疏肝散以疏肝理气，畅达气机，因肝郁日久，化火伤津，以石斛生津养胃，日久常导致湿热内生，以香连丸清湿热，“见肝之病，知肝传脾”故以太子参健脾生津、益气养阴。处方:柴胡12g，白术15g，防风12g，陈皮10g，白芍15g，川朴花12g，佛手12g，石斛15g，枳壳15g，太子参15g，郁金15g，广木香10g(后下)，川黄连5g，7剂药后腹痛减轻，但大便头稍硬，仍有排不尽感，食欲稍差，去上方中白术，加党参15g，谷、麦芽各30g，考虑到小量白术有实大便之嫌，故改为健脾益气作用平和的党参，并以谷、麦芽开胃消食。服上方2周后患者基本无腹痛，大便软，1日1～2次。又用上方巩固1个月后，病情痊愈。
(编辑李 梁)
作者单位:510405广州中医药大学(2002级博士研究生), 百拇医药(樊冬梅)