全肺切除围手术期的护理
【摘要】 通过对42例全肺切除患者的护理，认为术前进行呼吸功能及有效咳嗽训练，术后注意各项生命体征监护，加强呼吸道的护理，观察气管位置并根据气管位置判断、调节胸内压，严格控制静脉输液总量和速度是全肺切除护理的关键。全肺切除术后监护复杂、生理变化大，处理应及时准确，为提高全肺切除护理专科水平，应重视术前护理和术后监护。
关键词 全肺切除 围手术期 护理
全肺切除术是胸部手术中较大的一种破坏性手术，术中将一侧全肺切除，对机体的损伤较大，对心肺功能都有不同程度的影响。笔者对我科1999～2004年行全肺切除术的42例患者做了回顾性分析，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组患者42例，男30例，女12例，年龄21～72岁，肺癌22例，结核性毁损肺16例，肺囊肿、阻塞性肺不张各2例，左全肺切除25例，右全肺切除17例。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前向患者解释病情，介绍手术治疗的意义，消除患者焦虑、恐惧心理，以良好的心态接受手术。
2.1.2 呼吸功能锻炼 由于手术将一侧全肺切除，对肺功能有一定影响。术前进行呼吸功能锻炼，可以改善术后肺功能。方法:患者取站或坐位，一手放胸前，另一手放腹部，先缩唇、腹内收、胸前倾，由口徐徐呼气，然后用鼻吸气，尽量挺腹，胸部不动，呼与吸之比2∶1或3∶1，每分钟7～8次，每次10～20min。
2.1.3 有效咳嗽训练 由于全麻插管和手术影响，术后气管分泌物增多，若不能将痰排出，将导致肺炎、肺不张等并发症。术前给患者讲明有效咳嗽的目的，指导患者进行训练。方法:深呼吸，以腹式呼吸为基础，深吸气后呼气时咳嗽，反复进行。
2.1.4 床上排便训练 由于全肺切除的患者，术后卧床时间长，术前向患者解释清楚，指导患者进行卧床排便训练。
3 术后护理
3.1 生命体征的监护 患者术毕回监护室后，予心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率及血氧饱和度的变化，发现异常及时报告处理。
3.2 体位 术后平卧6h，生命体征平稳后，改半卧位或术侧卧位，避免健侧卧位，防止健侧肺受压而限制呼吸和术侧胸腔内液体流向支气管残端而影响愈合。
3.3 吸氧 全肺切除术后常规持续吸氧1周，以改善低氧状况。
3.4 呼吸道的护理 因全肺切除后肺循环血管床骤然减少，血流重新分配，健侧肺血流量增多、压力增大、血管壁渗透性增加，使代偿期肺泡内分泌物增多，加上术中气管插管对呼吸道黏膜的刺激，使气管分泌物增加，因此，清除呼吸道分泌物是术后护理的重点。方法:术后常规予超声雾化，术后第1天开始，鼓励协助患者，采用术前训练的方法进行有效咳嗽排痰。痰黏稠不易咳出时，可协助变换体位，叩击胸背部，以利于痰液松动咳出。患者咳嗽时，护士双手用力均匀地按压切口，以减轻疼痛。若患者咳嗽反射弱，则在吸气终末，护士用一手中、示指稍用力按压其环状软骨下缘与胸骨交界处，刺激咳嗽 [1] 。或稍用力按压胸骨上窝气管，以刺激气管，促使深部痰夜咳出。在操作过程中，注意观察患者呼吸频率、幅度、血氧饱和度及心电图的变化。护士应经常听诊肺部，如有痰鸣音，应及时协助患者将痰咳出，直到痰鸣音消失为止。
3.5 胸腔引流管的护理 全肺切除术后，胸腔常规置管一根，用于调节胸内压，平时予夹管观察，根据胸内压情况做短时开放，一次放液量不超过500ml，速度不宜太快。
3.6 气管位置的观察 气管位置是全肺切除术后了解纵隔位置，判断胸内压的标志。一般情况下，患者气管位置居中，当胸腔内出血时，大量血液和渗出液积聚胸腔内，使术侧胸腔内压力增高，气管向健侧移位。检查气管位置的方法:将一手示指、无名指置于胸锁关节处，中指探查气管位置，发现偏移及时处理。
3.7 静脉输液的监护 一侧全肺切除后，肺血管床容量急剧减少，心脏后负荷增加，若输液过多过快，易诱发左心衰 [2] 。因此，全肺切除的患者，必须严格控制输液总量和速度，一般24h输液总量控制在1000～1500ml，速度<40滴/min，且要匀速输入。本组病例除必须抗生素、止血剂外，一般不增加其他液体，生理需要量的其他部分，尽量鼓励患者经口摄入，以减轻心脏负担。
3.8 常见并发症的观察
3.8.1 心律失常 是全肺切除术后常见的并发症，其原因主要是手术创伤、肺动脉阻力增高、低氧血症等，常见的心律失常是房性早搏和窦性心律不齐。监测时注意心率、心律的变化。
3.8.2 急性肺水肿 全肺切除术后肺动脉压力升高，液体易渗到肺泡内形成肺水肿 [3] 。在监护过程中，注意观察患者咳嗽、咳痰情况，一旦发现患者咳嗽频繁、痰多、咳泡沫痰等肺水肿先兆，应及时予强心、利尿，防止病情进一步发展。
全肺切除术后监护复杂，各种生理变化较大，处理应及时准确，为提高全肺切除术后专科护理水平，术后监护应引起重视。
参考文献
1 刘辉.对重症脑卒中并发肺部感染患者定时刺激排痰.中华护理杂志，1997，32(9):517.
2 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社，2000，115.
3 张天泽.肿瘤学.天津:天津科学技术出版社，1996，1170-1201.
(编辑云 兆)
作者单位:545005广西龙潭医院, 百拇医药(廖燕农 黄丽明)
关键词 全肺切除 围手术期 护理
全肺切除术是胸部手术中较大的一种破坏性手术，术中将一侧全肺切除，对机体的损伤较大，对心肺功能都有不同程度的影响。笔者对我科1999～2004年行全肺切除术的42例患者做了回顾性分析，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组患者42例，男30例，女12例，年龄21～72岁，肺癌22例，结核性毁损肺16例，肺囊肿、阻塞性肺不张各2例，左全肺切除25例，右全肺切除17例。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前向患者解释病情，介绍手术治疗的意义，消除患者焦虑、恐惧心理，以良好的心态接受手术。
2.1.2 呼吸功能锻炼 由于手术将一侧全肺切除，对肺功能有一定影响。术前进行呼吸功能锻炼，可以改善术后肺功能。方法:患者取站或坐位，一手放胸前，另一手放腹部，先缩唇、腹内收、胸前倾，由口徐徐呼气，然后用鼻吸气，尽量挺腹，胸部不动，呼与吸之比2∶1或3∶1，每分钟7～8次，每次10～20min。
2.1.3 有效咳嗽训练 由于全麻插管和手术影响，术后气管分泌物增多，若不能将痰排出，将导致肺炎、肺不张等并发症。术前给患者讲明有效咳嗽的目的，指导患者进行训练。方法:深呼吸，以腹式呼吸为基础，深吸气后呼气时咳嗽，反复进行。
2.1.4 床上排便训练 由于全肺切除的患者，术后卧床时间长，术前向患者解释清楚，指导患者进行卧床排便训练。
3 术后护理
3.1 生命体征的监护 患者术毕回监护室后，予心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率及血氧饱和度的变化，发现异常及时报告处理。
3.2 体位 术后平卧6h，生命体征平稳后，改半卧位或术侧卧位，避免健侧卧位，防止健侧肺受压而限制呼吸和术侧胸腔内液体流向支气管残端而影响愈合。
3.3 吸氧 全肺切除术后常规持续吸氧1周，以改善低氧状况。
3.4 呼吸道的护理 因全肺切除后肺循环血管床骤然减少，血流重新分配，健侧肺血流量增多、压力增大、血管壁渗透性增加，使代偿期肺泡内分泌物增多，加上术中气管插管对呼吸道黏膜的刺激，使气管分泌物增加，因此，清除呼吸道分泌物是术后护理的重点。方法:术后常规予超声雾化，术后第1天开始，鼓励协助患者，采用术前训练的方法进行有效咳嗽排痰。痰黏稠不易咳出时，可协助变换体位，叩击胸背部，以利于痰液松动咳出。患者咳嗽时，护士双手用力均匀地按压切口，以减轻疼痛。若患者咳嗽反射弱，则在吸气终末，护士用一手中、示指稍用力按压其环状软骨下缘与胸骨交界处，刺激咳嗽 [1] 。或稍用力按压胸骨上窝气管，以刺激气管，促使深部痰夜咳出。在操作过程中，注意观察患者呼吸频率、幅度、血氧饱和度及心电图的变化。护士应经常听诊肺部，如有痰鸣音，应及时协助患者将痰咳出，直到痰鸣音消失为止。
3.5 胸腔引流管的护理 全肺切除术后，胸腔常规置管一根，用于调节胸内压，平时予夹管观察，根据胸内压情况做短时开放，一次放液量不超过500ml，速度不宜太快。
3.6 气管位置的观察 气管位置是全肺切除术后了解纵隔位置，判断胸内压的标志。一般情况下，患者气管位置居中，当胸腔内出血时，大量血液和渗出液积聚胸腔内，使术侧胸腔内压力增高，气管向健侧移位。检查气管位置的方法:将一手示指、无名指置于胸锁关节处，中指探查气管位置，发现偏移及时处理。
3.7 静脉输液的监护 一侧全肺切除后，肺血管床容量急剧减少，心脏后负荷增加，若输液过多过快，易诱发左心衰 [2] 。因此，全肺切除的患者，必须严格控制输液总量和速度，一般24h输液总量控制在1000～1500ml，速度<40滴/min，且要匀速输入。本组病例除必须抗生素、止血剂外，一般不增加其他液体，生理需要量的其他部分，尽量鼓励患者经口摄入，以减轻心脏负担。
3.8 常见并发症的观察
3.8.1 心律失常 是全肺切除术后常见的并发症，其原因主要是手术创伤、肺动脉阻力增高、低氧血症等，常见的心律失常是房性早搏和窦性心律不齐。监测时注意心率、心律的变化。
3.8.2 急性肺水肿 全肺切除术后肺动脉压力升高，液体易渗到肺泡内形成肺水肿 [3] 。在监护过程中，注意观察患者咳嗽、咳痰情况，一旦发现患者咳嗽频繁、痰多、咳泡沫痰等肺水肿先兆，应及时予强心、利尿，防止病情进一步发展。
全肺切除术后监护复杂，各种生理变化较大，处理应及时准确，为提高全肺切除术后专科护理水平，术后监护应引起重视。
参考文献
1 刘辉.对重症脑卒中并发肺部感染患者定时刺激排痰.中华护理杂志，1997，32(9):517.
2 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社，2000，115.
3 张天泽.肿瘤学.天津:天津科学技术出版社，1996，1170-1201.
(编辑云 兆)
作者单位:545005广西龙潭医院, 百拇医药(廖燕农 黄丽明)