【摘要】 在医疗护理活动中，一些由于操作失误造成的护理差错、事故对患者的生命安全构成了严重的威胁。而事实证明，护理差错事故的发生往往与护理人员素质、技术水平及护理管理水平密切相关。笔者应用日本医疗事故调查委员会提出的SHEL模式，通过对护理人员的素质、工作环境及条件、护理管理水平等方面进行分析，指出发生护理差错事故的原因及护理管理中存在的缺陷。强调防范护理缺陷，必须强化科室管理及护理人员综合素质的培训，提高护理队伍的安全文化意识，规范护理行为。

    关键词 SHEL模式 护理差错事故

    随着我国法制建设的不断完善，求医个体法律意识、维权意识不断增强及卫生保健服务在促进人类健康中的作用日益突出，医疗护理服务安全已成为社会广泛关注的热点和医院生存发展的重要基础。积极创建安全文化，培养医护人员的安全意识，确保患者在治疗护理过程中获得身心安全是当今护理管理者的重要责任。笔者从护理人员的素质、工作环境及条件、护理管理水平等方面对差错形成的原因进行分析，并提出相关防范措施。

     1 SHEL模式[1]

    SHEL模式把护理差错形成的相关因素分为4类，即S：软件部分，包括护理人员业务素质和能力。H：硬件部分，指护士工作场所。E：临床环境。L：管理因素。

     2 差错形成的相关因素分析

    2.1 护理人员业务素质和能力(S) 随着对护理学科认识的深化及人类生命价值的提高，患者对医疗保健服务的需求日益增长，这就迫切要求护理人员要不断充实和更新知识，提高自身综合素质和技能，自觉地遵守各项操作规程，提高护理服务的准确性和安全性。良好的业务素质和能力是保障护理安全的重要基础。至今为止在工作中，以经验或“一查”、“二查”代替“三查七对”所造成的护理差错为数不少 ......