全麻-硬膜外阻滞复合麻醉用于胸腹部手术的体会
全身麻醉与硬膜外阻滞复合麻醉不仅能抑制术中应激反应，减少全麻药用量，利于术毕早清醒、早拔管，还可保留硬膜外导管作术后镇痛治疗，有效地减少术后肺部并发症的发生率。我们采用此法，对32例胸腹部手术病人麻醉，取得了良好效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例择期手术病人，男21例，女11例;年龄40～72岁;体重35～65kg;ASAⅡ～Ⅲ级。手术种类包括贲门癌手术16例，肺癌手术9例，乳腺癌手术2例，直肠癌手术2例，胆囊手术3例。合并症有:高血压，冠心病，肺心病，糖尿病，哮喘或先天性心脏病，心律失常等，病情均比较危重，手术前全组病例均经内科支持治疗1～2周，各系统症状已经有所缓解或改善。
1.2 麻醉方法 采用全麻与硬膜外阻滞复合麻醉。东莨菪碱0.3mg麻醉前30min肌注，镇静剂酌情使用，建立静脉通道。于全麻诱导前行硬膜外穿刺置管:T 4～5 (胸部)、T 7～8 (上腹部)或T 10～11 (下腹部)，注入试验剂量，测平面无腰麻症状后给予首次剂量1.5%利地合剂3～8ml。后以咪唑安定1～2mg，利多卡因1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，异丙酚1.5～2.5mg/kg，万可松0.1mg/kg诱导插管，行机控呼吸。常规行左桡动脉穿刺测压，右颈内深静脉穿刺置管提供静脉通道，测中心静脉压。术中吸入异氟醚及泵注0.2%异丙酚复合液，间断静脉追加芬太尼、维库溴铵和硬膜外注射1.5%利地合剂维持深度适宜。常规术中静滴1，6-二磷酸果糖和香丹注射液，改善冠状动脉供血不足，同时起到脑保护作用。
1.3 监测 从入室后开始实施，危重病人延续至ICU。常规监测ECG、NBP、SpO 2 、ETCO 2 、CVP、IBP和尿量。部分病人增加体温、血气分析、血球压积、心排血量、混合静脉血氧饱和度和呼吸功能等项。
2 结果
手术结束后病人自主呼吸恢复，吞咽反射正常，能呼之即应，配合指令，未见躁动及恶心呕吐。行低流量持续吸氧，观察约15min后，病人生命体征平稳，即可拔管，送回ICU。随访初病人平静，心率同术前水平，约4～6h后出现躁动、喊叫，心率增快约术前的20%～40%，有些甚至发生心律失常，究其原因:硬膜外药物作用时间已过，伤口疼痛所致，引起心理恐惧感。但绝大多数病人行硬膜外术后镇痛，个别行静脉镇痛，故在围术期生命体征均趋向平稳，肺部感染情况少，能自主咳嗽咳痰，安全度过。
心电图变化:术中1例出现房性早搏，1例出现预激综合征，均严密监测，未行特殊处理;1例因哮喘病史，术前、中、后均应用喘乐宁喷雾剂;2例出现室性早博，7例出现ST段改变，均予以利多卡因静注或静滴、西地兰、多巴胺、硝酸甘油等用药处理后缓解，完成手术。部分病例在操作时出现心率减慢，氧饱和度下降，及时处理。全组无死亡病例。
3 讨论
全麻与硬膜外阻滞复合麻醉具有应激小、恢复快、减少全麻药用量等优点。胸腹部手术不仅创伤大、时间长，且内脏牵拉和机体应激反应强烈，这种伤害性刺激单纯硬膜外不能达到完全阻滞 [1] ，而只阻滞大部分交感神经通路，并不阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经，因此，不能抑制手术进腹腔后牵拉痛导致的应激反应;单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层投射系统，而不能有效阻断局部伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导 [2] ，从而使交感神经-肾上腺髓质系统NE、E释放增加。全麻复合硬膜外麻醉后内脏大小神经阻滞，腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力降低，同时交感神经活性下降引起NE、E释放减少，代偿了一些神经激素变化引起后负荷增加而致血压、心率较为平稳。另外，硬膜外低浓度小量分次给药可使血压、心率较平稳，合并全麻又能减少内脏牵拉引起的血流动力学变化。全麻诱导插管刺激交感神经系统，引起心血管系统兴奋性反应和血压、心率升高，硬膜外麻醉通过阻滞交感神经系统兴奋性的传出，使其节后神经纤维NE及肾上腺髓质E释放受抑，导致插管刺激时血管收缩作用减弱;而心率变化不受硬膜外影响，因心脏节律的调节主要受迷走神经而非交感神经支配的影响，故硬膜外麻醉阻滞交感神经同时，副交感神经功能相对亢进，抵消了插管过程中引起的心率增快。
本组病人病情均比较危重，因此麻醉期间维护循环稳定的重要性自不待言。除了在术前针对不同的原因进行必要的准备和治疗外，麻醉期间的循环管理要着重于维持循环血容量，掌握麻醉深度，加强呼吸管理和合理使用心血管药物等。容量负荷过多可增加心脏负担，甚至诱发心衰、急性肺水肿，而血容量的欠缺又可导致回心血量和心排血量减少，发生血压下降，甚至休克。但是对每一具体病例术中血容量的补充究竟以多少为合适，本组病人通过测定中心静脉压以指导体液治疗，调节输液量和速度，并在治疗中观察其动态反应，使麻醉病人的容量补充趋于合理。同时既要避免麻醉过深对循环的抑制，又要防止麻醉过浅、镇痛不全时体内应激反应对循环功能的扰乱。应激反应是由下丘脑和两个传出系统即交感和内分泌系统介导的一种生理反应，但是过度的应激反应则可导致一系列病理生理改变，产生各种并发症，并威胁病人的生命安全。应激反应在宏观方面的重要表现就是循环的紊乱，其主要形式是血压升高、心率增快及出现心律失常 [3] 。联合麻醉的应用及术中合理的输液输血既维护了病人麻醉期间的循环稳定，也为术后病人的痊愈奠定了基础。
综上所述，全麻与硬膜外阻滞复合麻醉可减少全身麻醉的用药量，减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心，尤其在减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能方面有用。但要注意硬膜外麻醉所致交感神经阻滞产生静脉扩张和心动过缓，能加重低血容量，使术中低血压的鉴别诊断更复杂。同时副交感神经活动引起肠收缩，使肠吻合更困难 [4] 。而且硬膜外腔置管和试验平面延长了麻醉准备时间，可能不适用于急诊手术。
【参考文献】
1 季恒，陈昆周，杨晏芳，等.硬膜外阻滞加气管插管内全麻与单纯气管插管内全麻用于胃切除的对比研究.中华医学杂志，1995，15(2):74.
2 王春显，赵过庆，王丽春.不同麻醉方法对上腹部手术围手术期儿茶酚胺的影响.临床麻醉学杂志，1996，12(5):250.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，575.
4 Hurford WE，Bailin MT，Davison JK，et al.Clinical Anesthesia Proce-dures of the Massachusetts General Hospital.Lippincott Williams&Wilkins，1998，6:256.
(编辑:秋 实)
作者单位:844200新疆疏勒解放军第12医院, 百拇医药(李清宇 李学文 邹先明)
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例择期手术病人，男21例，女11例;年龄40～72岁;体重35～65kg;ASAⅡ～Ⅲ级。手术种类包括贲门癌手术16例，肺癌手术9例，乳腺癌手术2例，直肠癌手术2例，胆囊手术3例。合并症有:高血压，冠心病，肺心病，糖尿病，哮喘或先天性心脏病，心律失常等，病情均比较危重，手术前全组病例均经内科支持治疗1～2周，各系统症状已经有所缓解或改善。
1.2 麻醉方法 采用全麻与硬膜外阻滞复合麻醉。东莨菪碱0.3mg麻醉前30min肌注，镇静剂酌情使用，建立静脉通道。于全麻诱导前行硬膜外穿刺置管:T 4～5 (胸部)、T 7～8 (上腹部)或T 10～11 (下腹部)，注入试验剂量，测平面无腰麻症状后给予首次剂量1.5%利地合剂3～8ml。后以咪唑安定1～2mg，利多卡因1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，异丙酚1.5～2.5mg/kg，万可松0.1mg/kg诱导插管，行机控呼吸。常规行左桡动脉穿刺测压，右颈内深静脉穿刺置管提供静脉通道，测中心静脉压。术中吸入异氟醚及泵注0.2%异丙酚复合液，间断静脉追加芬太尼、维库溴铵和硬膜外注射1.5%利地合剂维持深度适宜。常规术中静滴1，6-二磷酸果糖和香丹注射液，改善冠状动脉供血不足，同时起到脑保护作用。
1.3 监测 从入室后开始实施，危重病人延续至ICU。常规监测ECG、NBP、SpO 2 、ETCO 2 、CVP、IBP和尿量。部分病人增加体温、血气分析、血球压积、心排血量、混合静脉血氧饱和度和呼吸功能等项。
2 结果
手术结束后病人自主呼吸恢复，吞咽反射正常，能呼之即应，配合指令，未见躁动及恶心呕吐。行低流量持续吸氧，观察约15min后，病人生命体征平稳，即可拔管，送回ICU。随访初病人平静，心率同术前水平，约4～6h后出现躁动、喊叫，心率增快约术前的20%～40%，有些甚至发生心律失常，究其原因:硬膜外药物作用时间已过，伤口疼痛所致，引起心理恐惧感。但绝大多数病人行硬膜外术后镇痛，个别行静脉镇痛，故在围术期生命体征均趋向平稳，肺部感染情况少，能自主咳嗽咳痰，安全度过。
心电图变化:术中1例出现房性早搏，1例出现预激综合征，均严密监测，未行特殊处理;1例因哮喘病史，术前、中、后均应用喘乐宁喷雾剂;2例出现室性早博，7例出现ST段改变，均予以利多卡因静注或静滴、西地兰、多巴胺、硝酸甘油等用药处理后缓解，完成手术。部分病例在操作时出现心率减慢，氧饱和度下降，及时处理。全组无死亡病例。
3 讨论
全麻与硬膜外阻滞复合麻醉具有应激小、恢复快、减少全麻药用量等优点。胸腹部手术不仅创伤大、时间长，且内脏牵拉和机体应激反应强烈，这种伤害性刺激单纯硬膜外不能达到完全阻滞 [1] ，而只阻滞大部分交感神经通路，并不阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经，因此，不能抑制手术进腹腔后牵拉痛导致的应激反应;单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层投射系统，而不能有效阻断局部伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导 [2] ，从而使交感神经-肾上腺髓质系统NE、E释放增加。全麻复合硬膜外麻醉后内脏大小神经阻滞，腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力降低，同时交感神经活性下降引起NE、E释放减少，代偿了一些神经激素变化引起后负荷增加而致血压、心率较为平稳。另外，硬膜外低浓度小量分次给药可使血压、心率较平稳，合并全麻又能减少内脏牵拉引起的血流动力学变化。全麻诱导插管刺激交感神经系统，引起心血管系统兴奋性反应和血压、心率升高，硬膜外麻醉通过阻滞交感神经系统兴奋性的传出，使其节后神经纤维NE及肾上腺髓质E释放受抑，导致插管刺激时血管收缩作用减弱;而心率变化不受硬膜外影响，因心脏节律的调节主要受迷走神经而非交感神经支配的影响，故硬膜外麻醉阻滞交感神经同时，副交感神经功能相对亢进，抵消了插管过程中引起的心率增快。
本组病人病情均比较危重，因此麻醉期间维护循环稳定的重要性自不待言。除了在术前针对不同的原因进行必要的准备和治疗外，麻醉期间的循环管理要着重于维持循环血容量，掌握麻醉深度，加强呼吸管理和合理使用心血管药物等。容量负荷过多可增加心脏负担，甚至诱发心衰、急性肺水肿，而血容量的欠缺又可导致回心血量和心排血量减少，发生血压下降，甚至休克。但是对每一具体病例术中血容量的补充究竟以多少为合适，本组病人通过测定中心静脉压以指导体液治疗，调节输液量和速度，并在治疗中观察其动态反应，使麻醉病人的容量补充趋于合理。同时既要避免麻醉过深对循环的抑制，又要防止麻醉过浅、镇痛不全时体内应激反应对循环功能的扰乱。应激反应是由下丘脑和两个传出系统即交感和内分泌系统介导的一种生理反应，但是过度的应激反应则可导致一系列病理生理改变，产生各种并发症，并威胁病人的生命安全。应激反应在宏观方面的重要表现就是循环的紊乱，其主要形式是血压升高、心率增快及出现心律失常 [3] 。联合麻醉的应用及术中合理的输液输血既维护了病人麻醉期间的循环稳定，也为术后病人的痊愈奠定了基础。
综上所述，全麻与硬膜外阻滞复合麻醉可减少全身麻醉的用药量，减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心，尤其在减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能方面有用。但要注意硬膜外麻醉所致交感神经阻滞产生静脉扩张和心动过缓，能加重低血容量，使术中低血压的鉴别诊断更复杂。同时副交感神经活动引起肠收缩，使肠吻合更困难 [4] 。而且硬膜外腔置管和试验平面延长了麻醉准备时间，可能不适用于急诊手术。
【参考文献】
1 季恒，陈昆周，杨晏芳，等.硬膜外阻滞加气管插管内全麻与单纯气管插管内全麻用于胃切除的对比研究.中华医学杂志，1995，15(2):74.
2 王春显，赵过庆，王丽春.不同麻醉方法对上腹部手术围手术期儿茶酚胺的影响.临床麻醉学杂志，1996，12(5):250.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，575.
4 Hurford WE，Bailin MT，Davison JK，et al.Clinical Anesthesia Proce-dures of the Massachusetts General Hospital.Lippincott Williams&Wilkins，1998，6:256.
(编辑:秋 实)
作者单位:844200新疆疏勒解放军第12医院, 百拇医药(李清宇 李学文 邹先明)