硫酸镁治疗乌头碱中毒致恶性室性心律失常23例疗效观察
乌头碱类植物(川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿)常被用于治疗跌打损伤、抗风湿及温阳等。乌头碱类植物内含乌头碱，常因炮制不当或用量过大而致中毒，重者甚至死亡。
其致死的主要原因之一是严重的室性心律失常。如得不到及时有效的治疗，患者有生命危险。如治疗得当，患者可于短时间内痊愈。我科从2000年3月～2004年1月收治的乌头碱中毒患者中有恶性室性心律失常者23例，采用硫酸镁治疗取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男16例，女7例;年龄11～70岁，平均42岁。中毒原因均为饮用乌头碱类植物炮制的药酒所致，服用药酒量25～200ml(含乌头碱0.2mg～1.6mg)，服药后10～20min出现症状，于服药出现症状后10min～2h就诊。
1.2 临床表现 23例均诉唇、舌、四肢麻木，舌僵，恶心、呕吐，心悸、气促，均出现皮肤湿冷、血压下降，6例测不到血压。3例出现急性肺水肿，4例出现抽搐，5例出现神志恍惚。23例中出现电解质紊乱18例，其中低钾血症15例(2.02～3.45mmol/L)，低镁血症11例，低钠血症8例(117～138mmol/L)，低氯血症10例(89～96mmol/L);出现酸碱失衡7例，其中代谢性酸中毒5例，代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒2例。
1.3 心电图 所有患者均有严重室性心律失常，其中短阵室速6例，双向性室速5例，多源性室速3例，尖端扭转性室速4例。持续性室速2例，室扑1例，室颤2例。
1.4 抢救措施及治疗方法
1.4.1 常规治疗 入院后均给予大量清水洗胃，结束后以硫酸镁20～30g导泻。大量输液，给心肌营养药，维持电解质及酸碱平衡外，常规使用阿托品0.5～1mg静脉推注，1次/1～4h，直至症状消失为止。同时预防感染，抽搐、烦躁时给苯巴比妥、甘露醇、呋塞米(速尿)等镇静、脱水、降颅压。
1.4.2 休克的治疗 出现休克的加用血管活性药物，多巴胺200mg+5%GS500ml，静滴，15～60滴/min，根据血压确定滴速，收缩压维持在100～110mmHg。
1.4.3 肺水肿治疗 如出现肺水肿(典型症状:广泛湿 口 罗 音，咳粉红色泡沫痰)时，加用硝酸甘油和多巴酚丁胺。用法:硝酸甘油10mg+5%GS250ml+多巴酚丁胺100mg，静滴，15～60滴/min。
1.4.4 心律失常治疗 23例室性心律失常患者不用其他抗心律失常药物，全部均给予25%硫酸镁10ml+10%GS30ml缓慢静脉推注。然后用25%硫酸镁20ml+10%GS30ml微量注射泵以2.0ml/h注入(1例室扑，2例室颤先用直流电电击复律或除颤成功后才使用硫酸镁)。
2 结果
23例室性心律失常患者采用硫酸镁治疗，症状均消失，室性心律失常均停止。5例神志恍惚的患者在治疗2天后神志清醒，治疗3天后血压上升，急性肺水肿消失，抽搐停止，治疗4天后唇、舌、四肢麻木消失。心电图恢复正常，痊愈出院。住院2～6天，平均4天。随访8～16个月，23例乌头碱中毒患者均无复发及出现后遗症。
3 讨论
口服纯乌头碱0.2mg可中毒，2～5mg可致死 [1] 。其致死的主要原因之一是严重的室性心律失常。乌头碱中毒时出现室性心律失常的机制是多方面的。一是中毒剂量的乌头碱对迷走神经有强烈的兴奋作用，使神经末梢释放乙酰胆碱作用于心脏，抑制窦房结及传导系统的兴奋性，增加浦氏纤维的兴奋性，产生快速异位节律，如:形成室早、室性逸 搏、尖端扭转室速或室颤，这是乌头碱中毒致死的主要原因 [2，3] ;二是乌头碱通过影响心肌细胞能量代谢，使受损心肌ATP生成障碍而损伤心肌细胞膜系统，从而影响了细胞内外离子主动转运，使受损心肌自律性异常，易诱发触发活动，同时，相邻心肌间电活动失去同步性，易致局灶性兴奋，产生高频异位节律，则导致单源室性早搏、多源多形室性早搏、阵发性室性心动过速、室颤等快速型心律失常 [4];三是乌头碱中毒引起的呕吐、腹泻以及洗胃、导泻均可致电解质丢失，抽搐、昏迷引起缺氧、酸碱失衡，均可诱发新的室性心律失常或加重原有的室性心律失常。23例中低钾血症15例(2.02～3.45mol/L)，低镁血症11例，出现酸碱失衡7例。说明乌头碱中毒导致的严重的室性心律失常，常伴有严重的电解质和酸碱失衡。
研究表明:硫酸镁除具有纠正电解质紊乱、抗心律失常外，还是人体内多种酶的催化剂。硫酸镁治疗心律失常的机制为:(1)镁可直接抑制钾离子自细胞内逸出，稳定细胞膜电位，降低心肌的应激性，阻止心室复极障碍、触发活动、多发性折返等导致的动作电位延长以及早期后除极，从而消除异位心律 [5] ;(2)镁可激活Na + -K + -ATP酶，增强Na + -K + 泵的活性，使细胞内钾离子活性增高，静息电位负值增大，动作电位时程延长，有效不应期延长，室性早搏和室颤阈值提高;(3)镁影响钙的跨膜运动，镁可以阻止受体介导和电压依赖的钙通道，并与钙竞争细胞内外的结合点，可抑制慢反应细胞的0相除极，使传导系统中慢反应细胞组织的自律性下降，传导减慢，镁可保钾和提高室性早搏、心室颤动的阈值 [6] ;(4)镁可阻断交感神经节，使去甲肾上腺素释放减少，从而使复极相K + 外流减少，不应期延长，有助于异位快速心律的控制;(5)镁可使乙酰胆碱释放减少，细胞膜对钾离子的通透性降低，使复极相钾外流减少，动作电位时程延长，不应期延长。本文结果显示，硫酸镁治疗乌头碱中毒引起的恶性室性心律失常23例，症状均消失，室性心律失常全部终止，痊愈出院。住院2～6天，平均4天。说明硫酸镁在治疗乌头碱中毒时除具有纠正严重电解质紊乱和酸碱失衡外，尚能有效地终止恶性室性心律失常。临床上使用安全有效，避免了其他抗心律失常药物的毒副作用。
参考文献
1 江苏新医学院.中药大辞典(上册).上海:上海人民出版社，1977，228-232.
2 陈灏珠，丁训杰，廖履.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1998，702-703.
3 余化平，陈生福，王刚平.乌头碱中毒致心律失常16例临床分析.医学研究通讯，1993，22(8):31.
4 苏平，刘明俊.大鼠乌头碱中毒心肌超微结构的改变.西安医科大学学报，1991，13(4):321.
5 Keren A，Tzivoni D.Magnesium therapy in ventricular arrhythmias.PACE，1990，13:937.
6 邵美贞，罗德诚.镁在急性心肌梗死中的重要性.中华心血管病杂志，2002，30:127-128.
(编辑云 兆)
作者单位:402560重庆市铜梁县人民医院心内科, http://www.100md.com(覃中琼 李国富)
其致死的主要原因之一是严重的室性心律失常。如得不到及时有效的治疗，患者有生命危险。如治疗得当，患者可于短时间内痊愈。我科从2000年3月～2004年1月收治的乌头碱中毒患者中有恶性室性心律失常者23例，采用硫酸镁治疗取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男16例，女7例;年龄11～70岁，平均42岁。中毒原因均为饮用乌头碱类植物炮制的药酒所致，服用药酒量25～200ml(含乌头碱0.2mg～1.6mg)，服药后10～20min出现症状，于服药出现症状后10min～2h就诊。
1.2 临床表现 23例均诉唇、舌、四肢麻木，舌僵，恶心、呕吐，心悸、气促，均出现皮肤湿冷、血压下降，6例测不到血压。3例出现急性肺水肿，4例出现抽搐，5例出现神志恍惚。23例中出现电解质紊乱18例，其中低钾血症15例(2.02～3.45mmol/L)，低镁血症11例，低钠血症8例(117～138mmol/L)，低氯血症10例(89～96mmol/L);出现酸碱失衡7例，其中代谢性酸中毒5例，代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒2例。
1.3 心电图 所有患者均有严重室性心律失常，其中短阵室速6例，双向性室速5例，多源性室速3例，尖端扭转性室速4例。持续性室速2例，室扑1例，室颤2例。
1.4 抢救措施及治疗方法
1.4.1 常规治疗 入院后均给予大量清水洗胃，结束后以硫酸镁20～30g导泻。大量输液，给心肌营养药，维持电解质及酸碱平衡外，常规使用阿托品0.5～1mg静脉推注，1次/1～4h，直至症状消失为止。同时预防感染，抽搐、烦躁时给苯巴比妥、甘露醇、呋塞米(速尿)等镇静、脱水、降颅压。
1.4.2 休克的治疗 出现休克的加用血管活性药物，多巴胺200mg+5%GS500ml，静滴，15～60滴/min，根据血压确定滴速，收缩压维持在100～110mmHg。
1.4.3 肺水肿治疗 如出现肺水肿(典型症状:广泛湿 口 罗 音，咳粉红色泡沫痰)时，加用硝酸甘油和多巴酚丁胺。用法:硝酸甘油10mg+5%GS250ml+多巴酚丁胺100mg，静滴，15～60滴/min。
1.4.4 心律失常治疗 23例室性心律失常患者不用其他抗心律失常药物，全部均给予25%硫酸镁10ml+10%GS30ml缓慢静脉推注。然后用25%硫酸镁20ml+10%GS30ml微量注射泵以2.0ml/h注入(1例室扑，2例室颤先用直流电电击复律或除颤成功后才使用硫酸镁)。
2 结果
23例室性心律失常患者采用硫酸镁治疗，症状均消失，室性心律失常均停止。5例神志恍惚的患者在治疗2天后神志清醒，治疗3天后血压上升，急性肺水肿消失，抽搐停止，治疗4天后唇、舌、四肢麻木消失。心电图恢复正常，痊愈出院。住院2～6天，平均4天。随访8～16个月，23例乌头碱中毒患者均无复发及出现后遗症。
3 讨论
口服纯乌头碱0.2mg可中毒，2～5mg可致死 [1] 。其致死的主要原因之一是严重的室性心律失常。乌头碱中毒时出现室性心律失常的机制是多方面的。一是中毒剂量的乌头碱对迷走神经有强烈的兴奋作用，使神经末梢释放乙酰胆碱作用于心脏，抑制窦房结及传导系统的兴奋性，增加浦氏纤维的兴奋性，产生快速异位节律，如:形成室早、室性逸 搏、尖端扭转室速或室颤，这是乌头碱中毒致死的主要原因 [2，3] ;二是乌头碱通过影响心肌细胞能量代谢，使受损心肌ATP生成障碍而损伤心肌细胞膜系统，从而影响了细胞内外离子主动转运，使受损心肌自律性异常，易诱发触发活动，同时，相邻心肌间电活动失去同步性，易致局灶性兴奋，产生高频异位节律，则导致单源室性早搏、多源多形室性早搏、阵发性室性心动过速、室颤等快速型心律失常 [4];三是乌头碱中毒引起的呕吐、腹泻以及洗胃、导泻均可致电解质丢失，抽搐、昏迷引起缺氧、酸碱失衡，均可诱发新的室性心律失常或加重原有的室性心律失常。23例中低钾血症15例(2.02～3.45mol/L)，低镁血症11例，出现酸碱失衡7例。说明乌头碱中毒导致的严重的室性心律失常，常伴有严重的电解质和酸碱失衡。
研究表明:硫酸镁除具有纠正电解质紊乱、抗心律失常外，还是人体内多种酶的催化剂。硫酸镁治疗心律失常的机制为:(1)镁可直接抑制钾离子自细胞内逸出，稳定细胞膜电位，降低心肌的应激性，阻止心室复极障碍、触发活动、多发性折返等导致的动作电位延长以及早期后除极，从而消除异位心律 [5] ;(2)镁可激活Na + -K + -ATP酶，增强Na + -K + 泵的活性，使细胞内钾离子活性增高，静息电位负值增大，动作电位时程延长，有效不应期延长，室性早搏和室颤阈值提高;(3)镁影响钙的跨膜运动，镁可以阻止受体介导和电压依赖的钙通道，并与钙竞争细胞内外的结合点，可抑制慢反应细胞的0相除极，使传导系统中慢反应细胞组织的自律性下降，传导减慢，镁可保钾和提高室性早搏、心室颤动的阈值 [6] ;(4)镁可阻断交感神经节，使去甲肾上腺素释放减少，从而使复极相K + 外流减少，不应期延长，有助于异位快速心律的控制;(5)镁可使乙酰胆碱释放减少，细胞膜对钾离子的通透性降低，使复极相钾外流减少，动作电位时程延长，不应期延长。本文结果显示，硫酸镁治疗乌头碱中毒引起的恶性室性心律失常23例，症状均消失，室性心律失常全部终止，痊愈出院。住院2～6天，平均4天。说明硫酸镁在治疗乌头碱中毒时除具有纠正严重电解质紊乱和酸碱失衡外，尚能有效地终止恶性室性心律失常。临床上使用安全有效，避免了其他抗心律失常药物的毒副作用。
参考文献
1 江苏新医学院.中药大辞典(上册).上海:上海人民出版社，1977，228-232.
2 陈灏珠，丁训杰，廖履.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1998，702-703.
3 余化平，陈生福，王刚平.乌头碱中毒致心律失常16例临床分析.医学研究通讯，1993，22(8):31.
4 苏平，刘明俊.大鼠乌头碱中毒心肌超微结构的改变.西安医科大学学报，1991，13(4):321.
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6 邵美贞，罗德诚.镁在急性心肌梗死中的重要性.中华心血管病杂志，2002，30:127-128.
(编辑云 兆)
作者单位:402560重庆市铜梁县人民医院心内科, http://www.100md.com(覃中琼 李国富)