【摘要】 病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写总原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容等，使护理记录的质量得到了较大的提高。

    关键词 病情记录 护理质量 法律意识

    护理病情记录，记录和反应了患者在住院期间护理的全过程 [1] ，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、防病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录;记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及对疾病预防保健知识的需求;护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不确当等。针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录的书写，并对全院临床护理人员进行培训、考核、检查、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。现将实施情况总结报告如下。

     1 强化法律意识，明确护理记录的作用

    护理记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，是监察及评价护理质量的主要资料，是护理研究及教育资料的重要来源，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后 ......