复杂性室性早搏中医辨证分型客观指标化的临床研究
【摘要】 目的 探讨复杂性室性早搏的临床意义，兼评Lown分级标准及Schamorth分类在中医辨证分型及症状中的变化。 方法 采用常规心电图及动态心电图检测系统，对心脏病组与非心脏病组的复杂性室性早搏按Lown分级分析比较与Schamroth分类在中医辨证分型及症状中变化对比分析。 结果 复杂性室性早搏检出率按Lown分级两组间差异有显著性(P<0.005);在心脏病组内比较，仅见Ⅱ、Ⅲ级室性早搏的检出率差异有显著性;心脏病组有7例室性早搏总数小于10次，但级别却达到Lown分级的Ⅳa～Ⅴ级。按Schamroth分类在中医辨证分型中确实有一定的变化规律，即心血瘀阻证>气阴两虚证>心气虚证>心虚胆怯证，差异有显著性(P<0.05)。临床症状头晕组略>胸闷、气短组略>心悸组，但差异无显著性。 结论 临床在分析复杂性室性早搏时，应将两种方法结合进行综合判断以提高对室性早搏患者预后的预测价值，另外Schamroth分类可作为中医辨证分型的一个客观指标。
【关键词】 室性早搏;诊断;预后
期前收缩简称早搏，是临床常见的心律失常之一。根据异位起搏点部位不同可以将期前收缩分为室性、房性、结性3种，临床又以室性早搏最多见，而对其临床意义的评估，通常沿用Lown氏分级标准。Lown将频发、多源、连发的R-on-T室性早搏统称为“复杂性室性早搏”。认为二级以上室性早搏则有心室颤动的潜在危险 [1] 。本文旨在对120例复杂性室性早搏的临床意义进行分析探讨，兼评Lown分级标准及Schamroth分类与中医辨证分型及临床症状的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例分为心脏病组和非心脏病组。心脏病组79例，男59例，女20例;年龄29～80岁，平均67.2岁;病因:高血压心脏病33例，冠状动脉粥样硬化性心脏病28例，扩张型心肌病3例，心肌炎8例，肺源性心脏病3例，老年性瓣膜病2例，风湿性心脏病1例，肥厚性心肌病1例;心功能不全分级(NYHA分级):Ⅰ、Ⅱ级53例，Ⅲ、Ⅳ级26例。非心脏病组41例，男13例，女28例;年龄22～71岁，平均41.2岁;经常规体检、实验室检查、常规心电图及多普勒超声心动图检查均未发现有心脏病的证据。两组病例经中医辨证分为4个证型:心虚胆怯证31例，心气虚证36例，气阴两虚证32例，心血瘀阻证21例。
1.2 诊断标准 西医诊断:(1)心电图示室性早搏，诊断参照高等医药院校教材《内科学》。(2)室性早搏的严重程度分级，参照黄宛主编《临床心电图学》(第5版)。
中医诊断:1988年5月修订的中医虚证辨证参考标准及血瘀证研究国际会议“血瘀证诊断参考标准”辨证。
1.3 方法 均行常规心电图及加拿大比顿十八导动态心电图分析系统对室性早搏QRS波群的振幅、时限进行测量，并对室性早搏的QRS波群有无切迹及ST段、T波的形态进行分析，计算机测量后常规复核。
1.4 统计学方法 组间及组内比较采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 心脏病组和非心脏病组复杂性室性早搏检出率比较 见表1。
表1 两组复杂性室性早搏检出率比较(略)
注:与非心脏病组比较， * P<0.05;与心功能Ⅰ、Ⅱ级比较， △ P<0.05
由表1看到，按室性早搏Lown分级标准，两组间复杂性室性早搏检出率差异均有非常显著性(P<0.05)，而在心脏病组内比较，仅见LownⅡ、Ⅲ级室性早搏的检出率差异有显著性。本研究还发现，心脏病组有7例24h动态心电图检出室性早搏总数均小于10次，但室性早搏的级别却达到Lown分级Ⅳa～Ⅴ级。
2.2 中医辨证分型与复杂性室性早搏的QRS波、ST段、T波形态的关系 复杂性室性早搏按Schamroth分类，结果见表2。
表2 中医证型与复杂性室性早搏的QRS波、ST段，T波形态的关系(略)
注:与心虚胆怯证比较， * P<0.05;与心气虚证比较， △ P<0.05
由表2知，将120例病人按中医辨证分为4组，其QRS波群形态变化如下:心血瘀阻>气阴两虚>心气虚>心虚胆怯(P<0.05)，差异有显著性。本观察还发现心虚胆怯证虽多为无器质性心脏病患者，但仍有4例(12.9%)为病理性室性早搏，提醒临床医生不可忽视。而随着病情加重，室 性早搏的复杂性也随之增高。
2.3 临床症状与复杂性室性早搏的QRS波群、ST段、T波形态的关系 复杂性室性早搏按Schamroth分类，结果见表3。
表3 临床症状与复杂室性早搏形态的关系(略)
注:与头晕组比较， * P<0.05
由表3知，将120例复杂性室性早搏病人按症状分组室早形态变化头晕组略>胸闷气短组略>心悸组，但差异无显著性。
3 讨论
复杂性室性早搏多见于器质性心脏病患者与正常人，临床上要判断早搏严重度，通常采用室性早搏Lown分级标准来判断，但该标准未考虑有无器质性心脏病及伴随的其它情况对室性早搏患者预后的影响，一般认为，Lown分级的明显不足至少有以下3点:(1)未结合临床情况来考虑预后;(2)未考虑基础的电生理机制，因为折返机制和异位自律性增强所致的室性早搏其预后不尽相同;(3)尤为重要的是过分强调R-on-T的危险性 [1]。表1显示，两组病例按Lown分级标准比较，提示室性早搏出现的多寡及其严重程度与基础心脏病之间具有一定的相关性，此与文献报道相似 [2] 。而心脏病组心功能不全程度的加重，室性早搏的复杂性并随之增高，本研究观察到，心脏病组有7例24h动态心电图仅检出极少室性早搏，而室性早搏分级却达到Lown分级Ⅳa～Ⅴ级，因此，我们认为不能简单地按照Lown分级去估计室性早搏患者的预后，应结合其他临床因素综合分析。
近来，Schamroth根据室性早搏的QRS波群、ST段、T波的形态特点，提出了病理性和功能性室性早搏的心电图鉴别要点，在某些方面弥补了Lown分级的不足 [3] 。所谓病理性室性早搏，即室性早搏的QRS波群振幅<10mV，QRS波群时限>0.14s，有明显切迹或顿挫;室性早搏的ST段存在等电位线;室性早搏的T波呈对称性、高尖状。反之，则提示为功能性室性早搏。本文研究复杂性室性早搏QRS波群按Schamroth分类法其变化与中医各证型及临床症状之间的关系，是否对临床有指导意义。
早搏属祖国医学“心动悸”“脉结代”范畴，是气血不足，不能宣通脉气，阴血亏虚不能营养心脉，加之心血瘀阻、心失所养而致心悸不安。故其本虚为心之气血阴阳不足，兼挟气滞、血瘀、痰浊、湿热等证候，使其病机错综复杂。本研究表2示心血瘀血证病程日久，瘀血内停，脏腑功能多处于减退状态及心脏供血明显不足，所以特矮型室早的形态改变重于其他几证;而气阴两虚证既有气虚又有阴虚兼见心脏及内分泌功能的改变，心功能降低较气虚为重，其室早QRS波群形态改变属中度;气虚证，气虚则无以行血，使血行不畅，也是与血液循环有关的病理过程，但其改变较小;心虚胆怯证多与精神因素有关，临床病理改变较轻微 [4] ，所以室早QRS形态改变明显低于上述几证。
由表3可见，临床症状组复杂性室性早搏QRS波群改变是头晕组略大于胸闷气短组略大于心悸组，由于病人自身耐受能力不同，病例取样的有限性，未见明显室早QRS波群差异性。
总之，临床在分析室性早搏意义时应将两种方法结合进行综合判断，以提高其对室性早搏患者治疗、预后的预测价值，尤其是Schamroth分类法在中医分型中的变化，尽管无法对所有证型截然分开，但几个证型中的变化已显示其作为中医辨证分型的客观指标对临床具有重要的价值 [5] 。
【参考文献】
1 李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学，北京:中国科技出版社，1995，341.
2 陈树兰，张新超.从动态心电图角度探讨室性早搏的临床意义.宁夏医学杂志，1995，17(5):257.
3 杨钧国，李治安.现代心电图学，北京:科技出版社，1997，587.
4 董文芳，刘家骏.心气虚证的血流动力学研究.甘肃中医学院学报，1990，(3):36-38.
5 张伯臾.中医内科学，上海:上海科学技术出版社，1985，109.
(编辑:黄 杰)
作者单位:150040黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学
150040黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学附属第一医院, http://www.100md.com(宋云飞 张雪松)
【关键词】 室性早搏;诊断;预后
期前收缩简称早搏，是临床常见的心律失常之一。根据异位起搏点部位不同可以将期前收缩分为室性、房性、结性3种，临床又以室性早搏最多见，而对其临床意义的评估，通常沿用Lown氏分级标准。Lown将频发、多源、连发的R-on-T室性早搏统称为“复杂性室性早搏”。认为二级以上室性早搏则有心室颤动的潜在危险 [1] 。本文旨在对120例复杂性室性早搏的临床意义进行分析探讨，兼评Lown分级标准及Schamroth分类与中医辨证分型及临床症状的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例分为心脏病组和非心脏病组。心脏病组79例，男59例，女20例;年龄29～80岁，平均67.2岁;病因:高血压心脏病33例，冠状动脉粥样硬化性心脏病28例，扩张型心肌病3例，心肌炎8例，肺源性心脏病3例，老年性瓣膜病2例，风湿性心脏病1例，肥厚性心肌病1例;心功能不全分级(NYHA分级):Ⅰ、Ⅱ级53例，Ⅲ、Ⅳ级26例。非心脏病组41例，男13例，女28例;年龄22～71岁，平均41.2岁;经常规体检、实验室检查、常规心电图及多普勒超声心动图检查均未发现有心脏病的证据。两组病例经中医辨证分为4个证型:心虚胆怯证31例，心气虚证36例，气阴两虚证32例，心血瘀阻证21例。
1.2 诊断标准 西医诊断:(1)心电图示室性早搏，诊断参照高等医药院校教材《内科学》。(2)室性早搏的严重程度分级，参照黄宛主编《临床心电图学》(第5版)。
中医诊断:1988年5月修订的中医虚证辨证参考标准及血瘀证研究国际会议“血瘀证诊断参考标准”辨证。
1.3 方法 均行常规心电图及加拿大比顿十八导动态心电图分析系统对室性早搏QRS波群的振幅、时限进行测量，并对室性早搏的QRS波群有无切迹及ST段、T波的形态进行分析，计算机测量后常规复核。
1.4 统计学方法 组间及组内比较采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 心脏病组和非心脏病组复杂性室性早搏检出率比较 见表1。
表1 两组复杂性室性早搏检出率比较(略)
注:与非心脏病组比较， * P<0.05;与心功能Ⅰ、Ⅱ级比较， △ P<0.05
由表1看到，按室性早搏Lown分级标准，两组间复杂性室性早搏检出率差异均有非常显著性(P<0.05)，而在心脏病组内比较，仅见LownⅡ、Ⅲ级室性早搏的检出率差异有显著性。本研究还发现，心脏病组有7例24h动态心电图检出室性早搏总数均小于10次，但室性早搏的级别却达到Lown分级Ⅳa～Ⅴ级。
2.2 中医辨证分型与复杂性室性早搏的QRS波、ST段、T波形态的关系 复杂性室性早搏按Schamroth分类，结果见表2。
表2 中医证型与复杂性室性早搏的QRS波、ST段，T波形态的关系(略)
注:与心虚胆怯证比较， * P<0.05;与心气虚证比较， △ P<0.05
由表2知，将120例病人按中医辨证分为4组，其QRS波群形态变化如下:心血瘀阻>气阴两虚>心气虚>心虚胆怯(P<0.05)，差异有显著性。本观察还发现心虚胆怯证虽多为无器质性心脏病患者，但仍有4例(12.9%)为病理性室性早搏，提醒临床医生不可忽视。而随着病情加重，室 性早搏的复杂性也随之增高。
2.3 临床症状与复杂性室性早搏的QRS波群、ST段、T波形态的关系 复杂性室性早搏按Schamroth分类，结果见表3。
表3 临床症状与复杂室性早搏形态的关系(略)
注:与头晕组比较， * P<0.05
由表3知，将120例复杂性室性早搏病人按症状分组室早形态变化头晕组略>胸闷气短组略>心悸组，但差异无显著性。
3 讨论
复杂性室性早搏多见于器质性心脏病患者与正常人，临床上要判断早搏严重度，通常采用室性早搏Lown分级标准来判断，但该标准未考虑有无器质性心脏病及伴随的其它情况对室性早搏患者预后的影响，一般认为，Lown分级的明显不足至少有以下3点:(1)未结合临床情况来考虑预后;(2)未考虑基础的电生理机制，因为折返机制和异位自律性增强所致的室性早搏其预后不尽相同;(3)尤为重要的是过分强调R-on-T的危险性 [1]。表1显示，两组病例按Lown分级标准比较，提示室性早搏出现的多寡及其严重程度与基础心脏病之间具有一定的相关性，此与文献报道相似 [2] 。而心脏病组心功能不全程度的加重，室性早搏的复杂性并随之增高，本研究观察到，心脏病组有7例24h动态心电图仅检出极少室性早搏，而室性早搏分级却达到Lown分级Ⅳa～Ⅴ级，因此，我们认为不能简单地按照Lown分级去估计室性早搏患者的预后，应结合其他临床因素综合分析。
近来，Schamroth根据室性早搏的QRS波群、ST段、T波的形态特点，提出了病理性和功能性室性早搏的心电图鉴别要点，在某些方面弥补了Lown分级的不足 [3] 。所谓病理性室性早搏，即室性早搏的QRS波群振幅<10mV，QRS波群时限>0.14s，有明显切迹或顿挫;室性早搏的ST段存在等电位线;室性早搏的T波呈对称性、高尖状。反之，则提示为功能性室性早搏。本文研究复杂性室性早搏QRS波群按Schamroth分类法其变化与中医各证型及临床症状之间的关系，是否对临床有指导意义。
早搏属祖国医学“心动悸”“脉结代”范畴，是气血不足，不能宣通脉气，阴血亏虚不能营养心脉，加之心血瘀阻、心失所养而致心悸不安。故其本虚为心之气血阴阳不足，兼挟气滞、血瘀、痰浊、湿热等证候，使其病机错综复杂。本研究表2示心血瘀血证病程日久，瘀血内停，脏腑功能多处于减退状态及心脏供血明显不足，所以特矮型室早的形态改变重于其他几证;而气阴两虚证既有气虚又有阴虚兼见心脏及内分泌功能的改变，心功能降低较气虚为重，其室早QRS波群形态改变属中度;气虚证，气虚则无以行血，使血行不畅，也是与血液循环有关的病理过程，但其改变较小;心虚胆怯证多与精神因素有关，临床病理改变较轻微 [4] ，所以室早QRS形态改变明显低于上述几证。
由表3可见，临床症状组复杂性室性早搏QRS波群改变是头晕组略大于胸闷气短组略大于心悸组，由于病人自身耐受能力不同，病例取样的有限性，未见明显室早QRS波群差异性。
总之，临床在分析室性早搏意义时应将两种方法结合进行综合判断，以提高其对室性早搏患者治疗、预后的预测价值，尤其是Schamroth分类法在中医分型中的变化，尽管无法对所有证型截然分开，但几个证型中的变化已显示其作为中医辨证分型的客观指标对临床具有重要的价值 [5] 。
【参考文献】
1 李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学，北京:中国科技出版社，1995，341.
2 陈树兰，张新超.从动态心电图角度探讨室性早搏的临床意义.宁夏医学杂志，1995，17(5):257.
3 杨钧国，李治安.现代心电图学，北京:科技出版社，1997，587.
4 董文芳，刘家骏.心气虚证的血流动力学研究.甘肃中医学院学报，1990，(3):36-38.
5 张伯臾.中医内科学，上海:上海科学技术出版社，1985，109.
(编辑:黄 杰)
作者单位:150040黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学
150040黑龙江哈尔滨，黑龙江中医药大学附属第一医院, http://www.100md.com(宋云飞 张雪松)