急性硬膜下血肿58例手术治疗的体会
【摘要】 目的 认识急性硬膜下血肿手术的预后与年龄的关系及原因。 方法 对58例急性硬膜下血肿手术治疗观察比较年龄与预后的关系。 结果 同样病例50岁以下效果好，50岁以上效果差。 结论 对急性硬膜下血肿脑挫裂伤病人50岁以下的应采用积极迅速有效的手术方法。超过50岁的应严格把握手术时机及适应证。麻醉方式和手术方式，在治疗过程中尽可能做到全面合理。
【关键词】 硬膜下血肿;急性;手术
自1996年8月～2003年3月共收治疗急性重型颅脑损伤病人680例，其中急性硬膜下血肿108例，手术治疗58例，现报告如下。
1 临床资料
男40例，女18例;年龄最大75岁，最小8岁，平均40岁。入院神志清晰，双侧瞳孔正常等大等圆，对光反射灵敏5例;浅昏迷，一侧瞳孔不完全散大，对光反射迟钝或消失者40例;深昏迷，双侧瞳孔放大，对光反射消失13例。均做头颅CT确诊急性硬膜下血肿，局限性血肿12例，波及额颞顶部大面积血肿32例，额顶血肿14例，血肿量最多为89ml，最少为8ml，平均15.3ml。全部病人入院做好准备，对入院时神志清醒病人先行保守治疗，但因神志转入昏迷改手术治疗。其余昏迷病人入院后急诊手术开颅。病人均在全麻下行开颅血肿清除。51例行去骨瓣减压，术后行常规综合性治疗，30例行亚低温及静脉高价营养治疗，痊愈无功能障碍者18例，轻残6例，中残8例，重残及植物生存10例，死亡16例，其中50岁以上者死亡12例。
2 讨论
急性硬膜下血肿多发生于顶枕部着力的减速性颅脑损伤。出血来源主要有脑皮质的桥静脉或挫裂的皮质血管。前者形成的血肿范围较广泛。后者血肿部位多与脑挫裂的部位相一致，多在额颞部 [1] ，血肿量少。脑挫裂伤面积小者经非手术治疗可治愈。量大病情重者采用手术治疗(血肿清除，去骨瓣减压)，伤情严重者预后较差，其原因不仅由于出血，更主要是因为严重原发性脑挫裂和继发性脑水肿 [2] 。根据本组病例体会，急性硬膜下血肿的治疗预后与以下因素有关:(1)年龄:50岁以下效果好，50岁以上效果差。本组病例有5例50岁以上入院时神志清醒，住院期间逐渐出现意识障碍加深，虽及时手术仍4例死亡，1例重残;(2)入院时间早晚:脑疝前入院或刚出现脑疝及时手术效果好;(3)手术的早晚:出现脑疝3h内效果好，3h后效果差 [3] 。入院的早晚和手术的早晚与预后的关系比较明确，年龄与预后的关系原因可能有以下几点:(1)老年人颅脑损伤者多有原发慢性疾病，如原发性高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、肿瘤等并存疾病，几个重要的致死因素同时存在 [4] 。(2)由于手术的创伤，可能加重颅脑损伤的程度。全麻影响老年人的呼吸、循环功能，麻醉中的侵入性操作可诱发术后呼吸道感染，手术的不良刺激也是造成老年人颅脑损伤患者死亡的重要原因之一。(3)年龄大、体质差、反应能力差、耐受性差。
因此，对于急性硬膜下血肿为了降低死亡率、致残率，应注意以下几点:(1)局限性血肿位于局部脑挫裂部位血肿量少者，应采取保守观察治疗。(2)血肿面积大，有意识障碍应及早手术。(3)对于单纯性血肿虽然出血量多，但原发性脑损伤多较轻，及时清除血肿可获良好预后 [5] 。(4)对于年龄偏小的病人(小于50岁尤其是40岁以下的年轻人)，即使出现中期脑疝一侧瞳孔散大，也应采取积极迅速的态度手术治疗，常效果满意。本组病例对年轻患者手术治疗效果好，死残率低。(5)对于老年病人，应严格把握手术指征正确选择手术时机、麻醉方式和手术方式，在治疗过程中尽可能做到全面合理诊断治疗，防止原有的慢性疾病、颅脑损伤、合并伤和并发症四者之间发生“病理性的连锁反应”及“叠加效应”，以达到降低死亡率的目的。(6)还应注意同年龄组的人，农村病人效果好，可能与农村病人较城市病人体质好，用药机会少，对药物敏感有关。
【参考文献】
1 黄志强，黎鳌，张祥.外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，253.
2 史玉泉.实用神经病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1994，665.
3 袭法祖.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，668.
4 翟炬，司斌，顾水均.中华神经外科杂志，1999，15(4):229.
5 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社，1994，95.
(编辑:卉 梅)
作者单位:516300广东惠东，惠东县人民医院神经外科, 百拇医药(陈小锋 温中华 刘文君 周康胜)
【关键词】 硬膜下血肿;急性;手术
自1996年8月～2003年3月共收治疗急性重型颅脑损伤病人680例，其中急性硬膜下血肿108例，手术治疗58例，现报告如下。
1 临床资料
男40例，女18例;年龄最大75岁，最小8岁，平均40岁。入院神志清晰，双侧瞳孔正常等大等圆，对光反射灵敏5例;浅昏迷，一侧瞳孔不完全散大，对光反射迟钝或消失者40例;深昏迷，双侧瞳孔放大，对光反射消失13例。均做头颅CT确诊急性硬膜下血肿，局限性血肿12例，波及额颞顶部大面积血肿32例，额顶血肿14例，血肿量最多为89ml，最少为8ml，平均15.3ml。全部病人入院做好准备，对入院时神志清醒病人先行保守治疗，但因神志转入昏迷改手术治疗。其余昏迷病人入院后急诊手术开颅。病人均在全麻下行开颅血肿清除。51例行去骨瓣减压，术后行常规综合性治疗，30例行亚低温及静脉高价营养治疗，痊愈无功能障碍者18例，轻残6例，中残8例，重残及植物生存10例，死亡16例，其中50岁以上者死亡12例。
2 讨论
急性硬膜下血肿多发生于顶枕部着力的减速性颅脑损伤。出血来源主要有脑皮质的桥静脉或挫裂的皮质血管。前者形成的血肿范围较广泛。后者血肿部位多与脑挫裂的部位相一致，多在额颞部 [1] ，血肿量少。脑挫裂伤面积小者经非手术治疗可治愈。量大病情重者采用手术治疗(血肿清除，去骨瓣减压)，伤情严重者预后较差，其原因不仅由于出血，更主要是因为严重原发性脑挫裂和继发性脑水肿 [2] 。根据本组病例体会，急性硬膜下血肿的治疗预后与以下因素有关:(1)年龄:50岁以下效果好，50岁以上效果差。本组病例有5例50岁以上入院时神志清醒，住院期间逐渐出现意识障碍加深，虽及时手术仍4例死亡，1例重残;(2)入院时间早晚:脑疝前入院或刚出现脑疝及时手术效果好;(3)手术的早晚:出现脑疝3h内效果好，3h后效果差 [3] 。入院的早晚和手术的早晚与预后的关系比较明确，年龄与预后的关系原因可能有以下几点:(1)老年人颅脑损伤者多有原发慢性疾病，如原发性高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、肿瘤等并存疾病，几个重要的致死因素同时存在 [4] 。(2)由于手术的创伤，可能加重颅脑损伤的程度。全麻影响老年人的呼吸、循环功能，麻醉中的侵入性操作可诱发术后呼吸道感染，手术的不良刺激也是造成老年人颅脑损伤患者死亡的重要原因之一。(3)年龄大、体质差、反应能力差、耐受性差。
因此，对于急性硬膜下血肿为了降低死亡率、致残率，应注意以下几点:(1)局限性血肿位于局部脑挫裂部位血肿量少者，应采取保守观察治疗。(2)血肿面积大，有意识障碍应及早手术。(3)对于单纯性血肿虽然出血量多，但原发性脑损伤多较轻，及时清除血肿可获良好预后 [5] 。(4)对于年龄偏小的病人(小于50岁尤其是40岁以下的年轻人)，即使出现中期脑疝一侧瞳孔散大，也应采取积极迅速的态度手术治疗，常效果满意。本组病例对年轻患者手术治疗效果好，死残率低。(5)对于老年病人，应严格把握手术指征正确选择手术时机、麻醉方式和手术方式，在治疗过程中尽可能做到全面合理诊断治疗，防止原有的慢性疾病、颅脑损伤、合并伤和并发症四者之间发生“病理性的连锁反应”及“叠加效应”，以达到降低死亡率的目的。(6)还应注意同年龄组的人，农村病人效果好，可能与农村病人较城市病人体质好，用药机会少，对药物敏感有关。
【参考文献】
1 黄志强，黎鳌，张祥.外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，253.
2 史玉泉.实用神经病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1994，665.
3 袭法祖.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，668.
4 翟炬，司斌，顾水均.中华神经外科杂志，1999，15(4):229.
5 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社，1994，95.
(编辑:卉 梅)
作者单位:516300广东惠东，惠东县人民医院神经外科, 百拇医药(陈小锋 温中华 刘文君 周康胜)