急性胰腺炎中医药研究治疗进展
急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症之一，其起病急，病情重，并发症多，病死率高。在中医学中属于“胃脘痛”、“脾心痛”等范畴。近年来，中医药在治疗AP上取得了很大发展，疗效显著，现将近10年来中医药对本病的治疗概述如下。
1 病因病机研究
袁甲平〔1〕认为本病多由于外邪侵袭、暴饮暴食和情志不舒等因素而致病，虽病因不同，然病机均为病邪积滞。覃士明〔2〕认为本病多由于饮食不节、恣食肥腻醇酒而损伤脾胃，积滞于中，酿湿化热，邪热食滞互结，致脾胃实热和情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆犯胃克脾，致脾胃升降失常，或蛔虫上扰，湿热蕴结，使肝胆失疏而发病。根据病程进展及病变程度，临床可分为急性期和慢性期。急性期病机为气滞夹积，湿热蕴结肝胆，脾胃实热，腑气不通；恢复期为脾胃失健。胡蔓青〔3〕认为本病的病理关键在于瘀。刘绍武〔4〕认为本病的病机在于少阳、阳明合病，导致湿热蕴结于中焦，郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。
, 百拇医药 2 治疗
2.1 基本方加减治疗：华素彩等〔5〕治以疏肝理气、清热解毒、通里攻下、清除湿热的立效止痛汤(生白芍30g，蒲公英30g，玄胡索15g，柴胡10g，枳壳10g，生大黄10g)治疗。肝郁气滞型加黄芩、川楝子，脾胃实热型加元明粉，蛔虫上扰型加乌梅、花槟榔。煎服法：诸药用冷水浸半小时，煎2次，各煎30分钟，生大黄则另用温开水浸半小时以上，药汁可顿服或分2次服，服药前20分钟，用阿托品0.5mg、一支黄花注射液4ml分别对两侧足三里穴封。结果：治疗70例，显效(症状和体征消失，血、尿淀粉酶及白细胞计数正常)50例，占71.4%；好转(症状和体征减轻，血、尿淀粉酶及白细胞计数明显下降)15例，占21.4%；无效(症状和体征均未明显改善)5例，占7.1%。总有效率达92.9%，疗程最短5日，最长21日。胡蔓青〔3〕认为本病治疗关键在于化瘀要早，故用膈下逐瘀汤合大承气汤化裁治疗：丹皮10g，赤芍10g，失笑散8g，红花10g，延胡索12g，枳实12g，虎杖30g，生大黄(后下)5g，芒硝粉(另冲)3g。加减：热盛加栀子、败酱草；伴黄疸者加茵陈；腹胀剧加川楝子、木香；呕吐剧加黄连、竹茹；伴结石者加金钱草、郁金；有虫积者加槟榔、乌梅、苦楝根皮；发热者加生地；并配合禁食，抑制胰腺分泌及输液纠正水、电解质紊乱。结果：治疗80例，显效57例，3日内完全止痛率71.3%，总有效率98.8%。王常勇等〔6〕采用通腑泄实、疏肝解郁为主，清热解毒、化气行瘀为佐的专方专药治疗：当归50～100g，柴胡15g，白芍20g，木香10g(后下)，枳实15g，黄芩15g，黄连5g，元胡15g，丹参20g，生黄芪20g，炙甘草10g，水煎服，每日1剂，10日为1个疗程。随证加减：呕吐甚加竹茹10g，半夏10g；便秘者加大黄20g(后下)，芒硝10g(冲服)；腹痛剧重用白芍50g，加川楝子15g；热毒盛加生石膏50g，金银花15g，连翘15g；湿热黄疸加茵陈50g，泽泻20g；蛔厥加乌梅5g，槟榔15g。另用复方丹参注射液、盐酸山莨菪碱、能量合剂配合治疗。结果：治疗50例，治愈47例(94%)，显效2例(4%)，好转1例(2%)，总有效率100%。黄利言等〔7〕用通腑泄热、活血化瘀的小承气汤合黄连解毒汤加减治疗：生大黄20g，枳实15g，川朴15g，黄芩15g，黄连10g，栀 子12g，银花15g，蒲公英30g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁10g，水煎从胃管注入后夹管1小时，证重者每日2剂。腹胀较甚，服上方效果欠佳者，配合复方大承气汤(生大黄20g，芒硝12g，川朴15g，桃仁10g)，水煎从胃管注入后夹管1小时，证重者每日2剂。腹胀较甚，服上方效果欠佳者，配合复方大承气汤(生大黄20g，芒硝12g，川朴15g，枳实15g，桃仁12g，莱菔子30g)水煎保留灌肠，每日1～2次；并配合西医胃肠减压，输液，补充热量，维持水、电解质平衡，抗感染及止痛。结果：治疗50例，治愈47例(占94%)，显效2例(占4%)，好转1例(占2%)，总有效率100%。
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2.2 辨证论治治疗：覃士明〔2〕采用分治疗期辨证论治治疗78例，急性期分3型，气滞夹积型：大柴胡汤加减：柴胡、枳实、黄芩、延胡索、半夏各12g，大黄9g(后下)，白芍、蒲黄各15g，甘草6g；脾胃湿热型：方用大承气汤加味：大黄15～30g(后下)，芒硝9g(冲)，黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、延胡索、丹皮、桃仁各12g，败酱草30g，木香、甘草各6g；肝胆湿热型：方用胰胆合剂加减：茵陈30～60g，大黄12～15g(后下)，龙胆草、栀子、枳实、半夏、柴胡、黄芩、竹茹、白芍各12g，木香6g(后下)，甘草6g。若蛔虫上扰加乌梅12g，槟榔、使君子各12g，并辅助抗感染、禁食、补液、补充电解质等对症治疗。慢性缓解期分3型治疗：①热去湿留，湿困脾胃，方用平胃散加减；②脾胃虚弱，方用六君子汤加减；③热灼津伤，胃阴不足，方用养胃汤加减。治疗37例，治愈36例，好转1例，治愈率为97.5%，总有效率为100.0%。袁甲平〔1〕临证分4型：表寒里实型，方用大柴胡汤加减：柴胡12g，法夏、黄芩、赤芍、枳实、延胡索、广木香、生大黄各10g，蒲公英、川楝子各15g。饮食积滞型，拟保和丸加减：神曲、茯苓、山楂各15g，法夏、枳实、生大黄、藿香、连翘、延胡索各15g。湿热型，用葛根芩连汤加味：葛根15g，黄芩10g，黄连7g，苍术、厚朴、泽泻各10g，猪苓、茯苓各15g，甘草3g。气滞型，拟四逆散加味：柴胡15g，白芍20g，枳实、生大黄、厚朴各10g，蒲公英、川楝子各15g，甘草3g。结果：治疗30例，治愈26例，好转3例，无效1例，总有效率92.2%。
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此外，亦有报道用专药治疗，如李爱忠等〔8〕用自制茵栀黄注射液(茵陈、栀子、黄芩、大黄)50～100ml加入5%葡萄糖生理盐水或生理盐水或10%葡萄糖或林格氏液500ml内静滴，每日2次。结果：治疗79例，痊愈46例，占58.23%，好转31例，占39.24%，无效2例，占2.53%，总有效率97.47%。何东初等〔9〕用番泻叶加山莨菪碱治疗，郑葆强〔10〕用以鬼针草为主的方剂治疗水肿性AP，均取得良好效果。
3 实验研究
经过广大医疗工作者的临床实验反复研究，现已发现证明了一些中药治疗AP的作用机制。
3.1 改善胰腺血循环：胰腺组织对血液供应极为敏感，胰腺血循环障碍可加重AP症状，并促进急性水肿性向坏死性发展，而AP早期，胰腺的血流量下降，近年研究发现中药大黄〔11〕，丹参〔12〕，栀子〔13〕，人参〔14〕等能明显改善胰腺血流状况。
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3.2 抑制细胞感染及抗内毒素：近年研究发现大黄能通过促进肠蠕动来抑制肠道细菌易位，从而抑制细菌感染〔15〕。且对内毒素发热及肠道内毒素有明显的抑制作用，能显著降低血浆内毒素水平，从而减轻AP并发感染的症状〔11〕。
3.3 抑制胰酶：胰酶在AP中具有重要作用，除自身毒性外，尚可激活其他酶类，大黄11个活性单体中的8个单体对胰蛋白酶等多种胰酶具有明显抑制作用〔11〕；梅国强等〔16〕通过自治通腑解毒化瘀汤对小白鼠AP的治疗作用的研究中发现通腑解毒化瘀汤(柴胡、黄芩、赤白芍、法夏、枳实、大黄)加凉血化瘀解毒药能抑制从胰腺溢出的多种消化酶活性，尤其是渗入腹膜被吸收入血的胰酶，从而减轻了这些消化酶对胰腺本身及其他腹腔脏器的损害。
3.4 消除氧自由基：氧自由基是活性极强的氧化剂，能被体内的清除剂，如超氧化物歧化酶和谷胱甘肽酶等清除。朱宁等〔17〕对丹参的研究中发现丹参能抑制AP早期Ca2+的细胞内流，限制了糜蛋白酶活性，从而减少了黄嘌呤脱氢酶转为黄嘌呤氧化酶，进而减少了氧自由基的产生，减轻了AP的病变程度；且丹参能提高血超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化酶的活性，丹参可能还是一种直接的氧自由基的清除剂。
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3.5 保护胰腺细胞，提高胰腺炎时胰腺的抗病能力：贾玉杰等〔13，18〕通过栀子对大鼠出血坏死性AP的研究中发现：①栀子可明显改善胰、脾、胃、小肠血流状况；②可使胰腺细胞线粒体的有氧代谢保持或恢复正常；③能使胰腺溶酶体的酸性磷酸酶(ACP)释放大为减少，膜的流动性接近正常；④能使胰腺细胞内细胞色素P450，含量明显增加，从而使细胞的合成、灭活和生物转化功能加强，从而增强胰腺炎时胰腺的抗病能力；⑤对胰腺亚细胞器的结构和功能等有多种良好效应。
3.6 给药方式的研究：王宇等〔19〕通过中药腹腔灌注治疗大鼠AP的实验研究证实，腹腔给药不仅利于清除腹腔内有毒物质、减少毒素吸收，并经腹膜的广泛吸收，使血内迅速达到药物有效浓度，而且因胰腺组织浸泡在高浓度中药中，通过直接渗透作用，充分发挥药物的活血化瘀、解毒抗炎作用，且能克服中药口服引起的恶心呕吐症状。
4 存在问题与前景展望
4.1 治疗方面：目前对于AP的病因认识较为一致，但临床病理侧重点及具体分型仍存在较大分歧，故进一步确定统一分型施治的标准，以提高中医药治疗AP的疗效，是目前的当务之急。
4.2 实验研究方面中药能有效防治AP是肯定的，但其作用机制是多方面的。目前多侧重于胰腺微循环障碍及消除内毒素方面的研究，对于是否能通过调节激素分泌，如调节胆囊收缩素、胃泌素、胰泌素、胰高血糖素等及通过抑制炎性介质来控制AP恶化及减轻AP症状，有待进一步研究。此外，到目前为止，对于中药抑制和中和胰酶的机制尚不明确，需进一步强化此方面的研究。, http://www.100md.com
1 病因病机研究
袁甲平〔1〕认为本病多由于外邪侵袭、暴饮暴食和情志不舒等因素而致病，虽病因不同，然病机均为病邪积滞。覃士明〔2〕认为本病多由于饮食不节、恣食肥腻醇酒而损伤脾胃，积滞于中，酿湿化热，邪热食滞互结，致脾胃实热和情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆犯胃克脾，致脾胃升降失常，或蛔虫上扰，湿热蕴结，使肝胆失疏而发病。根据病程进展及病变程度，临床可分为急性期和慢性期。急性期病机为气滞夹积，湿热蕴结肝胆，脾胃实热，腑气不通；恢复期为脾胃失健。胡蔓青〔3〕认为本病的病理关键在于瘀。刘绍武〔4〕认为本病的病机在于少阳、阳明合病，导致湿热蕴结于中焦，郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。
, 百拇医药 2 治疗
2.1 基本方加减治疗：华素彩等〔5〕治以疏肝理气、清热解毒、通里攻下、清除湿热的立效止痛汤(生白芍30g，蒲公英30g，玄胡索15g，柴胡10g，枳壳10g，生大黄10g)治疗。肝郁气滞型加黄芩、川楝子，脾胃实热型加元明粉，蛔虫上扰型加乌梅、花槟榔。煎服法：诸药用冷水浸半小时，煎2次，各煎30分钟，生大黄则另用温开水浸半小时以上，药汁可顿服或分2次服，服药前20分钟，用阿托品0.5mg、一支黄花注射液4ml分别对两侧足三里穴封。结果：治疗70例，显效(症状和体征消失，血、尿淀粉酶及白细胞计数正常)50例，占71.4%；好转(症状和体征减轻，血、尿淀粉酶及白细胞计数明显下降)15例，占21.4%；无效(症状和体征均未明显改善)5例，占7.1%。总有效率达92.9%，疗程最短5日，最长21日。胡蔓青〔3〕认为本病治疗关键在于化瘀要早，故用膈下逐瘀汤合大承气汤化裁治疗：丹皮10g，赤芍10g，失笑散8g，红花10g，延胡索12g，枳实12g，虎杖30g，生大黄(后下)5g，芒硝粉(另冲)3g。加减：热盛加栀子、败酱草；伴黄疸者加茵陈；腹胀剧加川楝子、木香；呕吐剧加黄连、竹茹；伴结石者加金钱草、郁金；有虫积者加槟榔、乌梅、苦楝根皮；发热者加生地；并配合禁食，抑制胰腺分泌及输液纠正水、电解质紊乱。结果：治疗80例，显效57例，3日内完全止痛率71.3%，总有效率98.8%。王常勇等〔6〕采用通腑泄实、疏肝解郁为主，清热解毒、化气行瘀为佐的专方专药治疗：当归50～100g，柴胡15g，白芍20g，木香10g(后下)，枳实15g，黄芩15g，黄连5g，元胡15g，丹参20g，生黄芪20g，炙甘草10g，水煎服，每日1剂，10日为1个疗程。随证加减：呕吐甚加竹茹10g，半夏10g；便秘者加大黄20g(后下)，芒硝10g(冲服)；腹痛剧重用白芍50g，加川楝子15g；热毒盛加生石膏50g，金银花15g，连翘15g；湿热黄疸加茵陈50g，泽泻20g；蛔厥加乌梅5g，槟榔15g。另用复方丹参注射液、盐酸山莨菪碱、能量合剂配合治疗。结果：治疗50例，治愈47例(94%)，显效2例(4%)，好转1例(2%)，总有效率100%。黄利言等〔7〕用通腑泄热、活血化瘀的小承气汤合黄连解毒汤加减治疗：生大黄20g，枳实15g，川朴15g，黄芩15g，黄连10g，栀 子12g，银花15g，蒲公英30g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁10g，水煎从胃管注入后夹管1小时，证重者每日2剂。腹胀较甚，服上方效果欠佳者，配合复方大承气汤(生大黄20g，芒硝12g，川朴15g，桃仁10g)，水煎从胃管注入后夹管1小时，证重者每日2剂。腹胀较甚，服上方效果欠佳者，配合复方大承气汤(生大黄20g，芒硝12g，川朴15g，枳实15g，桃仁12g，莱菔子30g)水煎保留灌肠，每日1～2次；并配合西医胃肠减压，输液，补充热量，维持水、电解质平衡，抗感染及止痛。结果：治疗50例，治愈47例(占94%)，显效2例(占4%)，好转1例(占2%)，总有效率100%。
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2.2 辨证论治治疗：覃士明〔2〕采用分治疗期辨证论治治疗78例，急性期分3型，气滞夹积型：大柴胡汤加减：柴胡、枳实、黄芩、延胡索、半夏各12g，大黄9g(后下)，白芍、蒲黄各15g，甘草6g；脾胃湿热型：方用大承气汤加味：大黄15～30g(后下)，芒硝9g(冲)，黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、延胡索、丹皮、桃仁各12g，败酱草30g，木香、甘草各6g；肝胆湿热型：方用胰胆合剂加减：茵陈30～60g，大黄12～15g(后下)，龙胆草、栀子、枳实、半夏、柴胡、黄芩、竹茹、白芍各12g，木香6g(后下)，甘草6g。若蛔虫上扰加乌梅12g，槟榔、使君子各12g，并辅助抗感染、禁食、补液、补充电解质等对症治疗。慢性缓解期分3型治疗：①热去湿留，湿困脾胃，方用平胃散加减；②脾胃虚弱，方用六君子汤加减；③热灼津伤，胃阴不足，方用养胃汤加减。治疗37例，治愈36例，好转1例，治愈率为97.5%，总有效率为100.0%。袁甲平〔1〕临证分4型：表寒里实型，方用大柴胡汤加减：柴胡12g，法夏、黄芩、赤芍、枳实、延胡索、广木香、生大黄各10g，蒲公英、川楝子各15g。饮食积滞型，拟保和丸加减：神曲、茯苓、山楂各15g，法夏、枳实、生大黄、藿香、连翘、延胡索各15g。湿热型，用葛根芩连汤加味：葛根15g，黄芩10g，黄连7g，苍术、厚朴、泽泻各10g，猪苓、茯苓各15g，甘草3g。气滞型，拟四逆散加味：柴胡15g，白芍20g，枳实、生大黄、厚朴各10g，蒲公英、川楝子各15g，甘草3g。结果：治疗30例，治愈26例，好转3例，无效1例，总有效率92.2%。
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此外，亦有报道用专药治疗，如李爱忠等〔8〕用自制茵栀黄注射液(茵陈、栀子、黄芩、大黄)50～100ml加入5%葡萄糖生理盐水或生理盐水或10%葡萄糖或林格氏液500ml内静滴，每日2次。结果：治疗79例，痊愈46例，占58.23%，好转31例，占39.24%，无效2例，占2.53%，总有效率97.47%。何东初等〔9〕用番泻叶加山莨菪碱治疗，郑葆强〔10〕用以鬼针草为主的方剂治疗水肿性AP，均取得良好效果。
3 实验研究
经过广大医疗工作者的临床实验反复研究，现已发现证明了一些中药治疗AP的作用机制。
3.1 改善胰腺血循环：胰腺组织对血液供应极为敏感，胰腺血循环障碍可加重AP症状，并促进急性水肿性向坏死性发展，而AP早期，胰腺的血流量下降，近年研究发现中药大黄〔11〕，丹参〔12〕，栀子〔13〕，人参〔14〕等能明显改善胰腺血流状况。
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3.2 抑制细胞感染及抗内毒素：近年研究发现大黄能通过促进肠蠕动来抑制肠道细菌易位，从而抑制细菌感染〔15〕。且对内毒素发热及肠道内毒素有明显的抑制作用，能显著降低血浆内毒素水平，从而减轻AP并发感染的症状〔11〕。
3.3 抑制胰酶：胰酶在AP中具有重要作用，除自身毒性外，尚可激活其他酶类，大黄11个活性单体中的8个单体对胰蛋白酶等多种胰酶具有明显抑制作用〔11〕；梅国强等〔16〕通过自治通腑解毒化瘀汤对小白鼠AP的治疗作用的研究中发现通腑解毒化瘀汤(柴胡、黄芩、赤白芍、法夏、枳实、大黄)加凉血化瘀解毒药能抑制从胰腺溢出的多种消化酶活性，尤其是渗入腹膜被吸收入血的胰酶，从而减轻了这些消化酶对胰腺本身及其他腹腔脏器的损害。
3.4 消除氧自由基：氧自由基是活性极强的氧化剂，能被体内的清除剂，如超氧化物歧化酶和谷胱甘肽酶等清除。朱宁等〔17〕对丹参的研究中发现丹参能抑制AP早期Ca2+的细胞内流，限制了糜蛋白酶活性，从而减少了黄嘌呤脱氢酶转为黄嘌呤氧化酶，进而减少了氧自由基的产生，减轻了AP的病变程度；且丹参能提高血超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化酶的活性，丹参可能还是一种直接的氧自由基的清除剂。
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3.5 保护胰腺细胞，提高胰腺炎时胰腺的抗病能力：贾玉杰等〔13，18〕通过栀子对大鼠出血坏死性AP的研究中发现：①栀子可明显改善胰、脾、胃、小肠血流状况；②可使胰腺细胞线粒体的有氧代谢保持或恢复正常；③能使胰腺溶酶体的酸性磷酸酶(ACP)释放大为减少，膜的流动性接近正常；④能使胰腺细胞内细胞色素P450，含量明显增加，从而使细胞的合成、灭活和生物转化功能加强，从而增强胰腺炎时胰腺的抗病能力；⑤对胰腺亚细胞器的结构和功能等有多种良好效应。
3.6 给药方式的研究：王宇等〔19〕通过中药腹腔灌注治疗大鼠AP的实验研究证实，腹腔给药不仅利于清除腹腔内有毒物质、减少毒素吸收，并经腹膜的广泛吸收，使血内迅速达到药物有效浓度，而且因胰腺组织浸泡在高浓度中药中，通过直接渗透作用，充分发挥药物的活血化瘀、解毒抗炎作用，且能克服中药口服引起的恶心呕吐症状。
4 存在问题与前景展望
4.1 治疗方面：目前对于AP的病因认识较为一致，但临床病理侧重点及具体分型仍存在较大分歧，故进一步确定统一分型施治的标准，以提高中医药治疗AP的疗效，是目前的当务之急。
4.2 实验研究方面中药能有效防治AP是肯定的，但其作用机制是多方面的。目前多侧重于胰腺微循环障碍及消除内毒素方面的研究，对于是否能通过调节激素分泌，如调节胆囊收缩素、胃泌素、胰泌素、胰高血糖素等及通过抑制炎性介质来控制AP恶化及减轻AP症状，有待进一步研究。此外，到目前为止，对于中药抑制和中和胰酶的机制尚不明确，需进一步强化此方面的研究。, http://www.100md.com