第八节 肺痿
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《中医内科教材第七版》
定义
是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。
释义
肺痿，又名肺萎。清尤在泾曰：“痿，萎也。如草木之枯而不荣”。。(《金贵要略心典》)。说明肺痿，肺叶痿弱是主要特征。
历史沿革
1.肺痿，首见于张仲景《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
, 百拇医药 病位——肺，是肺自身之病
病因——外感热邪，肺叶为邪热熏灼所致
症状——咳吐浊唾涎沫，呼吸喘促
2.隋·巢元方重申肺痿之因系“伤于风邪”，“劳役大汗之后，或经大下而亡津液”。预后：肺痿见“欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者，难治”。治疗：应用气功导引。
3.唐孙思邈《千金要方·肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类，治疗分虚寒以生姜甘草汤，虚热以炙甘草汤治，并同时用针灸、气功治疗。
4.王涛《外台秘要·咳嗽门》、《证治准绳·诸气门》、《外科正宗·肺痈论》均认为肺痿为肺系病久咳不愈引起。
, 百拇医药
5.清张璐玉《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。脂在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”。
6.清沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》对肺痿的用药宜忌作了补充：宜——养肺、养气、养血、清金、降火；忌——升散、辛燥、温热
范围
慢性肺实质性病变——肺纤维化，肺不张(肺萎陷)、肺硬化等
病因病机
一、病因
1.久病损肺
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咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病→日久不愈→耗伤阴津→虚热内生→消灼肺津，
变生涎沫→肺燥阴竭，肺失润养→日渐枯萎
大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久→肺气日耗，渐伤
阳气→肺虚有寒，气不化津→津化为涎沫→肺失濡养，肺叶渐萎
2.误治津伤
误治—滥用汗、吐、下→重亡津液，肺津大亏→肺失濡养→肺痿
二、病机
1.基本病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎
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2.病理性质有寒、热之分(肺燥津伤、肺气虚冷)
(1)虚热肺痿——本脏自病所转归；或失治、误治或他脏之病导致
①热在上焦→耗伤津液→阴虚生内热，津枯则肺燥→肺失清肃→脾胃上输之津液转从热化→煎熬而成涎沫
脾胃阴液耗伤→不能上输于肺→肺失濡养→肺叶枯萎→肺痿
(2)虚寒肺痿——①肺气虚冷→不能温化、固摄津液→气虚导致津亏②阴伤及
阳，气不化津→肺失濡养→渐致肺叶枯萎
肺气虚冷，不能温化、布散脾胃上输之津液→反聚为涎沫
, 百拇医药
肺失治节→“上虚不能制下” →膀胱失于约束→小便频数，或遗尿失禁
3.病位——在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关
脾气亏虚→不能生化、布散津液
胃阴耗伤→胃津不能上输养肺 →土不生金→肺燥津枯，肺失濡养
久病及肾→肾气不足，气不化津；肾阴亏耗，肺失濡养→肺痿
4.转归预后
肺痿属于内伤虚证——病情较重——迁延难愈
治疗正确，调理适宜——病情稳定改善——带病延年，或可治愈
治疗不当，调摄失当——病情恶化——以至不治
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张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良
诊查要点
一、诊断依据
1.主症——咳吐浊唾涎沫：唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，
或竞不咳，气息短，或动则气喘
2.兼症——面色恍白，或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热
3.有多种慢性肺系疾病史，久病体虚
二、相关检查
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1.X线检查：是最可靠的诊断方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。
2.肺功能检查、血气分析——反应肺功能的状况。肺功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前，故有一定的诊断价值。如动态观察肺功能，对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。
3.肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像(MRI)等检查有助于原发病的鉴别诊断。
三、病证鉴别
1.肺痈——咳而胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症，病性属实属热
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肺痿——以咳吐浊唾涎沫为主症，属于虚证
联系——肺痈失治久延，可转化为肺痿
2.肺痨——为痨虫蚀肺所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症，具传染性。肺痨后期也可转化为肺痿
辨证论治
一、辨证要点
辨虚热与虚寒：虚热证——易于火逆上气，常伴咳逆喘息
虚寒证——
常见上不制下，小便频数或遗尿
, 百拇医药
二、治疗原则
补肺生津——虚热—清热生津，以润其枯
虚寒—温肺益气而摄涎沫
兼表证—兼以解表：疏风、散寒、清热
兼痰浊—祛痰、化痰； 兼咳喘—止嗽、平喘
注意事项——①时刻注意保护津液，无论寒热，不可妄投燥热之品，以免助火
伤津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。
②重视调补脾胃：脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生
金。阴虚者—宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；
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气虚者—补脾气以养肺体，使脾能转输精气以上承
③肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气
④慎用祛痰峻剂：肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒
三、证治分类
1.虚热证
症状——咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠—肺阴亏虚，虚火内炽，灼津为痰
或咳痰带血—阴虚肺燥，咳伤肺络
咳声不扬，甚则音哑—肺津不足，金破不鸣
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气息喘促—肺失滋润，宣降失职，肺气上逆
口渴咽干，午后潮热，皮毛干枯—虚火内盛，阴亏津伤，皮毛失荣
舌红而干，脉虚数—阴虚火盛，肺津不足之象
证机概要——肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰
治法——滋阴清热，润肺生津
代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减
前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咳痰黏
浊不爽；后方养阴润肺，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少，咽痒气逆
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常用药——太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津，甘缓补中
桑叶、石膏—清泄肺经燥热
阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴
杏仁、半夏、枇杷叶—化痰止咳，下气降逆
加减——如火盛(虚烦，咳呛，呕逆)—去大枣，加竹茹、竹叶
咳吐浊粘痰，口干欲饮—加天花粉、知母、贝母
津伤甚者—沙参、玉竹
潮热—银柴胡、地骨皮
备选方——生脉散加黄芩、百合、女贞子、白芍、浙贝母、竹茹、白芨
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大补阴丸加黄芩、白芍、牛蒡子、马兜铃、杏仁
2.虚寒证
症状——咯吐涎沫，其质清稀量多—肺气虚寒，气不化津，津反为涎
口不渴—肺虚有寒
短气不足以息—肺气亏虚
头眩，神疲乏力，食少—脾气亏虚，运化无力，精微不足，形体失养
形寒肢冷，面白虚浮—肺脾虚寒
小便数，或遗尿—肺虚不能通调水道
舌质淡，脉虚弱—肺气虚寒
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证机概要——肺气虚寒，气不化津，津反为涎
治法——温肺益气
代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减
前方辛甘合用，甘以滋液，辛以散寒；后方补脾助肺，益气生津
常用药——甘草、干姜—温补肺脾
人参、白术、茯苓、大枣—甘温补脾，益气生津
加减——肺虚失约，唾沫多而尿频者—益智仁
肾虚不能纳气，喘息短气者—钟乳石、五味子、蛤蚧粉(吞)
, 百拇医药
备选方——附陈杏姜汤、四逆汤加人参、半夏、茯苓(前方为经验方：附子、陈皮、杏仁、生姜)
预防调护
预防
积极治疗咳喘等肺部疾患，防止其向肺痿转变
加强体育锻炼；慎起居，生活规律，视气候随时增减衣服
时邪流行时，尽量减少外出，避免接触病人
调护
注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能
戒烟，减少对呼吸道刺激
, 百拇医药
饮食清淡，忌寒凉油腻
居处要清洁，避免烟尘刺激
日照市东港区西湖镇秋实园村
明月清风调，高山流水音
治 子期今不遇，谁识伯雅心
远看山色碧，近听水声喧，
客去松留影，人来鸟不言。
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是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。
释义
肺痿，又名肺萎。清尤在泾曰：“痿，萎也。如草木之枯而不荣”。。(《金贵要略心典》)。说明肺痿，肺叶痿弱是主要特征。
历史沿革
1.肺痿，首见于张仲景《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
, 百拇医药 病位——肺，是肺自身之病
病因——外感热邪，肺叶为邪热熏灼所致
症状——咳吐浊唾涎沫，呼吸喘促
2.隋·巢元方重申肺痿之因系“伤于风邪”，“劳役大汗之后，或经大下而亡津液”。预后：肺痿见“欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者，难治”。治疗：应用气功导引。
3.唐孙思邈《千金要方·肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类，治疗分虚寒以生姜甘草汤，虚热以炙甘草汤治，并同时用针灸、气功治疗。
4.王涛《外台秘要·咳嗽门》、《证治准绳·诸气门》、《外科正宗·肺痈论》均认为肺痿为肺系病久咳不愈引起。
, 百拇医药
5.清张璐玉《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。脂在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”。
6.清沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》对肺痿的用药宜忌作了补充：宜——养肺、养气、养血、清金、降火；忌——升散、辛燥、温热
范围
慢性肺实质性病变——肺纤维化，肺不张(肺萎陷)、肺硬化等
病因病机
一、病因
1.久病损肺
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咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病→日久不愈→耗伤阴津→虚热内生→消灼肺津，
变生涎沫→肺燥阴竭，肺失润养→日渐枯萎
大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久→肺气日耗，渐伤
阳气→肺虚有寒，气不化津→津化为涎沫→肺失濡养，肺叶渐萎
2.误治津伤
误治—滥用汗、吐、下→重亡津液，肺津大亏→肺失濡养→肺痿
二、病机
1.基本病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎
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2.病理性质有寒、热之分(肺燥津伤、肺气虚冷)
(1)虚热肺痿——本脏自病所转归；或失治、误治或他脏之病导致
①热在上焦→耗伤津液→阴虚生内热，津枯则肺燥→肺失清肃→脾胃上输之津液转从热化→煎熬而成涎沫
脾胃阴液耗伤→不能上输于肺→肺失濡养→肺叶枯萎→肺痿
(2)虚寒肺痿——①肺气虚冷→不能温化、固摄津液→气虚导致津亏②阴伤及
阳，气不化津→肺失濡养→渐致肺叶枯萎
肺气虚冷，不能温化、布散脾胃上输之津液→反聚为涎沫
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肺失治节→“上虚不能制下” →膀胱失于约束→小便频数，或遗尿失禁
3.病位——在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关
脾气亏虚→不能生化、布散津液
胃阴耗伤→胃津不能上输养肺 →土不生金→肺燥津枯，肺失濡养
久病及肾→肾气不足，气不化津；肾阴亏耗，肺失濡养→肺痿
4.转归预后
肺痿属于内伤虚证——病情较重——迁延难愈
治疗正确，调理适宜——病情稳定改善——带病延年，或可治愈
治疗不当，调摄失当——病情恶化——以至不治
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张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良
诊查要点
一、诊断依据
1.主症——咳吐浊唾涎沫：唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，
或竞不咳，气息短，或动则气喘
2.兼症——面色恍白，或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热
3.有多种慢性肺系疾病史，久病体虚
二、相关检查
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1.X线检查：是最可靠的诊断方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。
2.肺功能检查、血气分析——反应肺功能的状况。肺功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前，故有一定的诊断价值。如动态观察肺功能，对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。
3.肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像(MRI)等检查有助于原发病的鉴别诊断。
三、病证鉴别
1.肺痈——咳而胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症，病性属实属热
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肺痿——以咳吐浊唾涎沫为主症，属于虚证
联系——肺痈失治久延，可转化为肺痿
2.肺痨——为痨虫蚀肺所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症，具传染性。肺痨后期也可转化为肺痿
辨证论治
一、辨证要点
辨虚热与虚寒：虚热证——易于火逆上气，常伴咳逆喘息
虚寒证——
常见上不制下，小便频数或遗尿
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二、治疗原则
补肺生津——虚热—清热生津，以润其枯
虚寒—温肺益气而摄涎沫
兼表证—兼以解表：疏风、散寒、清热
兼痰浊—祛痰、化痰； 兼咳喘—止嗽、平喘
注意事项——①时刻注意保护津液，无论寒热，不可妄投燥热之品，以免助火
伤津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。
②重视调补脾胃：脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生
金。阴虚者—宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；
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气虚者—补脾气以养肺体，使脾能转输精气以上承
③肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气
④慎用祛痰峻剂：肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒
三、证治分类
1.虚热证
症状——咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠—肺阴亏虚，虚火内炽，灼津为痰
或咳痰带血—阴虚肺燥，咳伤肺络
咳声不扬，甚则音哑—肺津不足，金破不鸣
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气息喘促—肺失滋润，宣降失职，肺气上逆
口渴咽干，午后潮热，皮毛干枯—虚火内盛，阴亏津伤，皮毛失荣
舌红而干，脉虚数—阴虚火盛，肺津不足之象
证机概要——肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰
治法——滋阴清热，润肺生津
代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减
前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咳痰黏
浊不爽；后方养阴润肺，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少，咽痒气逆
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常用药——太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津，甘缓补中
桑叶、石膏—清泄肺经燥热
阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴
杏仁、半夏、枇杷叶—化痰止咳，下气降逆
加减——如火盛(虚烦，咳呛，呕逆)—去大枣，加竹茹、竹叶
咳吐浊粘痰，口干欲饮—加天花粉、知母、贝母
津伤甚者—沙参、玉竹
潮热—银柴胡、地骨皮
备选方——生脉散加黄芩、百合、女贞子、白芍、浙贝母、竹茹、白芨
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大补阴丸加黄芩、白芍、牛蒡子、马兜铃、杏仁
2.虚寒证
症状——咯吐涎沫，其质清稀量多—肺气虚寒，气不化津，津反为涎
口不渴—肺虚有寒
短气不足以息—肺气亏虚
头眩，神疲乏力，食少—脾气亏虚，运化无力，精微不足，形体失养
形寒肢冷，面白虚浮—肺脾虚寒
小便数，或遗尿—肺虚不能通调水道
舌质淡，脉虚弱—肺气虚寒
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证机概要——肺气虚寒，气不化津，津反为涎
治法——温肺益气
代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减
前方辛甘合用，甘以滋液，辛以散寒；后方补脾助肺，益气生津
常用药——甘草、干姜—温补肺脾
人参、白术、茯苓、大枣—甘温补脾，益气生津
加减——肺虚失约，唾沫多而尿频者—益智仁
肾虚不能纳气，喘息短气者—钟乳石、五味子、蛤蚧粉(吞)
, 百拇医药
备选方——附陈杏姜汤、四逆汤加人参、半夏、茯苓(前方为经验方：附子、陈皮、杏仁、生姜)
预防调护
预防
积极治疗咳喘等肺部疾患，防止其向肺痿转变
加强体育锻炼；慎起居，生活规律，视气候随时增减衣服
时邪流行时，尽量减少外出，避免接触病人
调护
注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能
戒烟，减少对呼吸道刺激
, 百拇医药
饮食清淡，忌寒凉油腻
居处要清洁，避免烟尘刺激
日照市东港区西湖镇秋实园村
明月清风调，高山流水音
治 子期今不遇，谁识伯雅心
远看山色碧，近听水声喧，
客去松留影，人来鸟不言。
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