多学科协作构筑心脑血管、糖尿病的全面防线
心脑血管疾病是威胁人类健康的主要原因之一,也是多重危险因素(如高血压、糖尿病)作用的结果,因此,全面控制心脑血管疾病和糖尿病是医学界,特别是神经科、心血管及内分泌专业医生所共同面临的课题和任务。2005年6月29日-7月3日,施维雅公司首届“STAR”(Servier Top LeAders foRum)会议在新疆乌鲁木齐市举行。本次会议云集了心血管、内分泌和神经科专业的知名专家,由胡大一、潘长玉、李舜伟教授联袂主持,专家们就心脑血管病和糖尿病预防治疗的关键问题,进行了广泛而深入的讨论。缺血性卒中的预防与治疗
北京军区总医院神经内科张微微教授首先介绍了卒中二级预防的里程碑研究——PROGRESS研究。该研究随机、双盲对比了培哚普利加吲哒帕胺与安慰剂在卒中二级预防中的作用。结果显示,治疗组卒中再发危险降低28%。培哚普利与吲达帕胺联合治疗使血压下降12/5mmHg,卒中再发危险下降43%。因此目前认为,对既往有卒中或TIA病史的患者,无论血压升高与否,应常规考虑采用这两种药物联合治疗。
李舜伟教授在谈到缺血性卒中治疗的基本原则时指出,应针对缺血性卒中的病理生理变化,实行个体化治疗原则。具体地说,就是按不同时间分期来确定治疗方案。
超早期指发病6小时之内,由于此时缺血半暗带的存在,成为治疗的最关键时期,治疗以溶栓、降纤、抗凝为核心;早期(发病后6~72小时)采用溶栓已无意义,可试用降纤,但时间不宜过长,脑保护剂应在此时用;急性期后期(发病后72小时到1周)主要控制感染和其他并发症;恢复期(发病1周以后)肢体功能逐步恢复,以抗血小板聚集剂为主;一些研究显示,此时应用脑保护剂很重要并应积极配合康复治疗。
无论在缺血性卒中的早期还是恢复期,均提倡应用脑保护剂。都可喜是由阿米三嗪和萝巴新组成的复方制剂,能独特地增加动脉血氧分压,使神经细胞氧的摄取及利用能力均有所提高,从而改善大脑及感觉组织新陈代谢,促进神经细胞功能的恢复。
2004年1月发表在CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION杂志上的一项随机双盲安慰剂对照研究表明,都可喜在一定程度上可以促进缺血性卒中后1个月患者神经功能的恢复,而在评价自理生活能力指标——巴氏指数(BI)时, 治疗组在1个月、2个月及3个月时与安慰剂组相比具有显著差异(见图1)。因此治疗的时间越长,临床效益越显著。
ACEI在冠心病二级预防中的作用
探索血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗冠心病已有近20年的历史。随着研究的不断深入,ACEI在冠心病人群中的应用范围越来越广。北京协和医院严晓伟教授介绍了冠心病二级预防策略。
2000年发表的HOPE研究有力证实了ACEI可改善冠心病高危患者的长期预后。2003年公布的EUROPA研究则将ACEI的适用范围扩大至“低危”的冠心病患者。该研究结果证明,培哚普利 8 mg/天可明显降低无心衰的稳定性冠心病患者心血管事件的危险性(见图2)。
基于以上两项研究,2004年美国内科医师学会(ACP)慢性稳定性心绞痛诊疗指南中认为,“多项研究证实,ACEI可降低有血管疾病危险或患有血管疾病(无心力衰竭)患者的心血管死亡、MI及卒中发生率”。并建议有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用ACEI预防MI或死亡,并减轻症状,证据级别为A级。对于无症状合并糖尿病或收缩功能下降的冠心病患者,同样可使用ACEI预防MI或死亡,证据级别也是A级。
ACEIs、ARBs与CCBs在心血管疾病中的作用
血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)是拮抗RAS的另一类心血管疾病药物,由于ARBs不引起咳嗽,故有人认为这类药物可取代ACEIs。中山大学附属第一医院马虹教授在报告中指出,ARBs与ACEIs进行对比的临床试验如RESOLVD、ELLITE II、OPTIMAAL及VALIANT等显示,ARBs对终点事件的影响略逊或接近于ACEIs。目前尚无足够证据表明ARBs可取代ACEIs。
上海华山医院李勇教授在报告中指出,从现有临床证据看,ACEIs和CCBs在降压方面的效果近似。ACEIs在降低冠心病患者患病率和死亡率方面拥有许多详实证据, HOPE和EUROPA研究提示,雷米普利和培哚普利对稳定性冠心病患者具有挽救生命的疗效。而美国和欧洲指南强调,CCBs主要用于改善症状,在β受体阻滞剂无效或有禁忌证时加用CCBs。此外,ACEIs是治疗心力衰竭的基石也已成为共识。
代谢类药物治疗冠心病的新亮点优化心肌能量代谢
心肌缺血是代谢性疾病,应用优化心肌能量代谢的药物能够提高心肌氧的利用率,提高心肌能量供应的效率,保证心肌作功的需要,保护心肌,防止或明显减轻缺血所致的心肌细胞凋亡和坏死。北京友谊医院沈潞华教授介绍了曲美他嗪(万爽力)在心肌缺血治疗中的作用。该药是脂肪酸β氧化抑制剂,可以优化线粒体能量代谢,保护心肌细胞。
胡大一教授主持进行的评价万爽力心肌细胞保护作用的临床研究表明,万爽力组ST段下降幅度显著优于对照组,血丙二醛浓度明显低于对照组,提示万爽力能显著改善心肌缺血,提高左室功能并对心肌细胞具有保护作用。在Heart杂志上发表的一项研究证实,万爽力对缺血性扩张性心肌病患者具有长期心脏保护作用, 万爽力治疗12个月和18个月后,显著提高患者左室射血分数,明显改善心功能,C反应蛋白保持稳定(见图3)。朱文玲教授主持开展的评价万爽力治疗冠心病合并左心功能不全疗效及安全性的研究表明,经万爽力治疗3个月和6个月,左室射血分数显著增加,心绞痛症状明显改善。最新第七版《BRAUNWALD’S HEART DISEASE》明确指出,万爽力通过抑制脂肪酸氧化治疗心绞痛,并对患者没有血液动力学影响。
利尿剂在高血压和心脑疾病中的地位
北京大学人民医院孙宁玲教授报告,尽管利尿剂已被公认为高血压治疗的一线首选药物,但由于利尿剂有增加胰岛素抵抗、降低胰岛素敏感性的危险,还可能导致低血钾以及高尿酸,因此人们对长期应用仍心存顾虑。吲达帕胺(纳催离和纳催离缓释片)小剂量缓释剂有降压明确、低钾副作用发生率低的特点。一项在353例老年高血压患者中进行的研究表明,纳催离缓释片每日1次降低收缩压和舒张压的疗效,至少与氨氯地平5mg/日同样有效。大量临床研究证实,吲达帕胺1周以内不良反应发生率为1.3%~2.5%,3个月内为2.5%~5%,失钾方面,吲达帕胺为0.3~0.4mmol/L,其他利尿剂为0.4~0.8 mmol/L。
PROGRESS研究中,58%的患者接受培哚普利与吲达帕胺合用,再次卒中发生率下降达43%;在PROGRESS研究的中国亚组患者中,85%的患者需培哚普利与吲达帕胺合用才能达到目标血压,并使再次卒中发生率下降达53%。此外还有研究表明,吲达帕胺能改善左室肥厚和微量白蛋白尿,从而证实长期应用有器官保护作用。
强化控制血糖与心血管疾病关系再认识中日友好医院内分泌科教授、中华医学会糖尿病学会副主任委员杨文英教授深入分析了高血糖与心血管发病危险之间的关系。
目前学术界已对糖尿病、代谢综合征与心血管疾病之间的必然联系有了清楚认识。著名的UKPDS研究表明,HbA1c每降低1%,可减少致死性心梗14%、心衰16%、卒中12%、微血管终点37%、外围血管病(PVD)相关的截肢或死亡43%。
磺脲类药物格列齐特(达美康)除了降血糖作用外,还可以增强自由基清除能力同时抑制血小板聚集。Jennings等将20例已接受12个月格列本脲的2型糖尿病患者随机分组后继续格列本脲治疗或转为等效剂量达美康。结果显示,达美康可显著减少患者脂质过氧化物水平,并增加过氧化物歧化酶水平(见图4),显著减少糖尿病人血小板聚集率,而格列本脲无此作用。
新近开发的达美康缓释片能克服治疗依从障碍,有利于血糖长期控制。纳入845例2型糖尿病患者的大型国际多中心GUIDE研究揭示,达美康缓释片组与格列美脲组降糖疗效无显著差异,但达美康缓释片组仅有3.7%的患者发生低血糖事件,而格列美脲组为8.9%(P=0.003)。尤其是在强化治疗达标(HbA1C<7%)组,达美康缓释片组低血糖事件仅为格列美脲组的三分之一。由此提示,达美康缓释片在发挥强化控制疗效时,能确保更安全。
ADVANCE研究旨在评价降压与强化降糖治疗对高危2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的影响。全球共入组1万例2型糖尿病患者,采用的强化降糖药是达美康缓释片。中国区由刘力生、潘长玉教授牵头,共49个研究中心参与,承担了全球三分之一的病例。整个研究预计2008年结束,将提供强化血糖控制降低心血管事件的有利证据。
总之, 本次论坛专家经过广泛的交流取得了明确共识,无论是心血管、脑血管还是糖尿病专业,针对疾病终末期的治疗模式已转为以预防为主、人性化的疾病管理模式。各专业围墙式的格局正在打破,正如胡大一教授指出的,各专业学科广泛联盟,构筑心脑血管、糖尿病全面防线,已成为无法阻挡的历史潮流。, http://www.100md.com