重度肺功能减退患者冠状动脉旁路移植术围术期护理
重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植手术，手术风险大，术后呼吸系统的并发症多，围术期的精心护理对手术的成功至关重要。自1996年6月～2003年2月，我院对21例重度肺功能减退患者施行了冠状动脉旁路移植术，效果满意，现将护理体会总结报告如下。
1临床资料
本组男16例，女5例。年龄58～74例，平均64岁。冠状动脉2支病变3例，3支病变16例，4支病变2例。合并糖尿病5例，高血压病11例，陈旧性心肌梗死8例。有慢性支气管炎15例，支气管哮喘2例，肺气肿3例，陈旧性肺结核1例。均为混合型通气功能障碍，其中以限制性通气功能障碍为主4例，以阻塞性通气功能障碍为主17例。在常规体外循环下冠状动脉旁路移植术6例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术15例。术后呼吸机辅助呼吸时间6～32小时，平均14小时。出现呼吸系统并发症9例，其中肺不张1例，胸腔积液2例，支气管痉挛5例，肺部感染2例。并发呼吸衰竭4例，其中体外循环下冠状动脉旁路移植术3例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术1例。因多脏器功能障碍并发上消化道大出血死亡1例，其余患者均痊愈出院。
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2术前护理
2.1心理护理
重度肺功能减退和冠状动脉病变给患者带来巨大的痛苦和心理压力，多因手术危险性大、医疗费用高、担心手术不成功，因而造成术前常见的心理问题有：紧张、焦虑和恐惧。护理措施：⑴耐心听取病人的主诉，让患者充分表达自己的感情，对患者的心理状态进行正确评估，针对具体的心理问题实施健康教育。⑵与患者建立良好的护患关系，了解病人的期望，向其解释手术的必要性和介绍手术成功的病情，帮助患者树立对治疗的信心。⑶帮助患者及家属对手术有正确的认识，能够积极配合手术的护理工作，同时向患者提供细致的术前指导和放松训练，使患者减轻心理负担，以积极稳定的情绪度过手术期。
2.2术前准备
充分的术前准备能改善心脏及全身状况，增强对手术创伤和麻醉的耐受性，从而减少并发症，提高手术成功率。护理措施：⑴指导患者戒烟，并训练深呼吸，咳嗽，加强呼吸肌锻炼，改善肺功能，同时教患者练习腹式呼吸，使术后能建立有效的呼吸方式。⑵注意天气变化，预防感冒，有呼吸道感染者，控制感染后再手术。⑶雾化吸入，每日二次，可有效预防和控制呼吸道感染。⑷术前间断吸氧，每天2～3次，每次30分钟，以改善机体缺氧状态。⑸术前补充营养，改善全身状况，饮食以高蛋白、高维生素、易消化食物为宜。⑹术前给予扩张冠状动脉、减少心肌耗氧等药物，在术前晚给予镇静药物，使病人情绪稳定。
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3术中护理
手术在全麻下进行，术中注意房间的温度，特别是非体外循环下的冠状动脉旁路移植术，注意患者保暖，密切观察生命体征变化，及时送检血气分析，做好特殊器械的准备，密切配合手术医生，尽量缩短麻醉和手术时间。
4术后护理
4.1血液动力学检测
术后早期患者带有桡动脉插管、中心静脉插管和漂浮导管等，可以动态检测有创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压、持续心排量、心脏指数、血氧饱和度等，通过观察检测值的变化，维持血压、心率稳定，并严密监测每小时尿量和胸腔引流量，连续检测血气分析及电解质的变化。
4.2呼吸道的管理
由于术前肺功能重度减退，术后极易发生呼吸衰竭，有效的呼吸道管理，可减少呼吸系统并发症的发生，降低死亡率。护理可采取下列措施：⑴术后患者带气管插管接呼吸机辅助呼吸，正确设置呼吸机参数并依病情和血气分析情况随时调整。⑵保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。本组有5例呼吸道分泌物多且粘稠，采用纤支镜经气管插管吸痰，均有效地防止了肺不张及肺部感染。⑶注意观察痰的量、色，及时听诊肺部情况，掌握呼吸音的变化，有无干、湿口罗音及痰鸣音等，及时吸痰，吸痰前吸纯氧1分钟，以减少吸痰所致的缺氧。⑷拔除气管插管后，要使患者半卧位，尽早下床，使膈肌下降，增加肺的顺应性，防止肺部并发症。⑸雾化吸入，每日3次，每次15～20分钟，以利排除呼吸道分泌物，防治肺部感染。
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4.3管道的护理
4.3.1气管插管对神志清醒的患者来说，有不舒服的感觉，应告诉患者插管的目的，勿咬管，可用手语来表达自己的意愿。
4.3.2胸腔闭式引流管要及时挤压保持通畅，防止血块堵塞，避免扭曲受压，严密观察引流液量和性质，如引流液每小时大于100毫升，持续3小时，可能有活动性出血，应立即报告医生。另外每24小时更换水封瓶内的液体。
5康复期的护理
⑴指导并协助患者进食高维生素、高蛋白、低脂易消化食物，以增强体质，促进康复，可由流质逐渐过渡到普食。⑵教会患者有效的咳嗽排痰，作深呼吸运动，有意识地锻炼肺功能。⑶帮助患者做梳头、端碗等动作，协助锻炼上肢功能，恢复自理能力，抬高患肢(取大隐静脉的下肢)，以促进下肢血液循环，防止水肿和血栓的形成。⑷给予患者康复物理治疗，如紫外线、超短波等，以促进肺部炎症的吸收，减少呼吸系统并发症的发生。
总之，充分的术前准备与心理护理，术中密切的手术配合，术后细致的生活护理、基础护理、重症护理，是重度肺功能减退患者冠状动脉旁路移植术康复的重要环节，高质量的围术期护理，将促进患者康复，提高手术成功率。
(江苏省徐州市第四人民医院夏晓琨), 百拇医药
1临床资料
本组男16例，女5例。年龄58～74例，平均64岁。冠状动脉2支病变3例，3支病变16例，4支病变2例。合并糖尿病5例，高血压病11例，陈旧性心肌梗死8例。有慢性支气管炎15例，支气管哮喘2例，肺气肿3例，陈旧性肺结核1例。均为混合型通气功能障碍，其中以限制性通气功能障碍为主4例，以阻塞性通气功能障碍为主17例。在常规体外循环下冠状动脉旁路移植术6例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术15例。术后呼吸机辅助呼吸时间6～32小时，平均14小时。出现呼吸系统并发症9例，其中肺不张1例，胸腔积液2例，支气管痉挛5例，肺部感染2例。并发呼吸衰竭4例，其中体外循环下冠状动脉旁路移植术3例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术1例。因多脏器功能障碍并发上消化道大出血死亡1例，其余患者均痊愈出院。
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2术前护理
2.1心理护理
重度肺功能减退和冠状动脉病变给患者带来巨大的痛苦和心理压力，多因手术危险性大、医疗费用高、担心手术不成功，因而造成术前常见的心理问题有：紧张、焦虑和恐惧。护理措施：⑴耐心听取病人的主诉，让患者充分表达自己的感情，对患者的心理状态进行正确评估，针对具体的心理问题实施健康教育。⑵与患者建立良好的护患关系，了解病人的期望，向其解释手术的必要性和介绍手术成功的病情，帮助患者树立对治疗的信心。⑶帮助患者及家属对手术有正确的认识，能够积极配合手术的护理工作，同时向患者提供细致的术前指导和放松训练，使患者减轻心理负担，以积极稳定的情绪度过手术期。
2.2术前准备
充分的术前准备能改善心脏及全身状况，增强对手术创伤和麻醉的耐受性，从而减少并发症，提高手术成功率。护理措施：⑴指导患者戒烟，并训练深呼吸，咳嗽，加强呼吸肌锻炼，改善肺功能，同时教患者练习腹式呼吸，使术后能建立有效的呼吸方式。⑵注意天气变化，预防感冒，有呼吸道感染者，控制感染后再手术。⑶雾化吸入，每日二次，可有效预防和控制呼吸道感染。⑷术前间断吸氧，每天2～3次，每次30分钟，以改善机体缺氧状态。⑸术前补充营养，改善全身状况，饮食以高蛋白、高维生素、易消化食物为宜。⑹术前给予扩张冠状动脉、减少心肌耗氧等药物，在术前晚给予镇静药物，使病人情绪稳定。
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3术中护理
手术在全麻下进行，术中注意房间的温度，特别是非体外循环下的冠状动脉旁路移植术，注意患者保暖，密切观察生命体征变化，及时送检血气分析，做好特殊器械的准备，密切配合手术医生，尽量缩短麻醉和手术时间。
4术后护理
4.1血液动力学检测
术后早期患者带有桡动脉插管、中心静脉插管和漂浮导管等，可以动态检测有创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压、持续心排量、心脏指数、血氧饱和度等，通过观察检测值的变化，维持血压、心率稳定，并严密监测每小时尿量和胸腔引流量，连续检测血气分析及电解质的变化。
4.2呼吸道的管理
由于术前肺功能重度减退，术后极易发生呼吸衰竭，有效的呼吸道管理，可减少呼吸系统并发症的发生，降低死亡率。护理可采取下列措施：⑴术后患者带气管插管接呼吸机辅助呼吸，正确设置呼吸机参数并依病情和血气分析情况随时调整。⑵保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。本组有5例呼吸道分泌物多且粘稠，采用纤支镜经气管插管吸痰，均有效地防止了肺不张及肺部感染。⑶注意观察痰的量、色，及时听诊肺部情况，掌握呼吸音的变化，有无干、湿口罗音及痰鸣音等，及时吸痰，吸痰前吸纯氧1分钟，以减少吸痰所致的缺氧。⑷拔除气管插管后，要使患者半卧位，尽早下床，使膈肌下降，增加肺的顺应性，防止肺部并发症。⑸雾化吸入，每日3次，每次15～20分钟，以利排除呼吸道分泌物，防治肺部感染。
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4.3管道的护理
4.3.1气管插管对神志清醒的患者来说，有不舒服的感觉，应告诉患者插管的目的，勿咬管，可用手语来表达自己的意愿。
4.3.2胸腔闭式引流管要及时挤压保持通畅，防止血块堵塞，避免扭曲受压，严密观察引流液量和性质，如引流液每小时大于100毫升，持续3小时，可能有活动性出血，应立即报告医生。另外每24小时更换水封瓶内的液体。
5康复期的护理
⑴指导并协助患者进食高维生素、高蛋白、低脂易消化食物，以增强体质，促进康复，可由流质逐渐过渡到普食。⑵教会患者有效的咳嗽排痰，作深呼吸运动，有意识地锻炼肺功能。⑶帮助患者做梳头、端碗等动作，协助锻炼上肢功能，恢复自理能力，抬高患肢(取大隐静脉的下肢)，以促进下肢血液循环，防止水肿和血栓的形成。⑷给予患者康复物理治疗，如紫外线、超短波等，以促进肺部炎症的吸收，减少呼吸系统并发症的发生。
总之，充分的术前准备与心理护理，术中密切的手术配合，术后细致的生活护理、基础护理、重症护理，是重度肺功能减退患者冠状动脉旁路移植术康复的重要环节，高质量的围术期护理，将促进患者康复，提高手术成功率。
(江苏省徐州市第四人民医院夏晓琨), 百拇医药