AHA更新不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
在8月份出版的Ann Emeng Med(2005,46∶185)上,美国心脏学会(AHA)针对2002年AHA/ACC不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)患者管理的诊疗指南进行了更新,为在急诊室医师识别早期心梗患者提供了循证策略。
尽管2002年指南已发表多年,但仍然有很多UA/NSTEMI患者没能接受到指南中阐述的诊疗策略。为此,AHA临床心脏病委员会、心血管疾病护理委员会和护理质量与结果研究跨学科工作组,与胸痛中心学会联合发表了这篇文章,简要概述了急性冠脉综合征(ACS)患者的危险分层,12导联心电图、心肌生物标志物检测等诊断要素,以期使前来急诊室就诊的ACS患者能够从这些有广泛证据支持的诊疗策略中受益。下面就对诊断方面的部分内容做简要介绍:
危险分层
急诊医师必须是识别来急诊室就诊的ACS患者的专家。在对患者评估的早期,快速对其进行危险分层至关重要,这有助于迅速给患者提供指南中直接指明的治疗。包括冠状动脉疾病(CAD)发生危险因素在内的病史和体格检查,可以帮助临床医师筛查ACS患者(表1)。12导联心电图和心脏生物标志物,如肌钙蛋白(TnI和TnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)都是在急诊室进行危险分层的重要辅助检查手段。分层的过程包括(1)评估患者症状是由ACS导致的可能性;(2)在疑似/确诊的ACS患者中,确定其发生死亡和心肌梗死(MI)并发症危险的高低。
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ACS患者的病史比较典型,但不总以胸部不适为中心特征。年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性表现出来的症状较不典型,而他们也是ACS并发症的高危人群。对老年人(>75岁)特别需要在急诊室中确诊,按照2002年ACC/AHA诊疗指南中推荐的方法进行治疗的老年人能比年轻ACS患者获得更多的益处。患者出现不适的特征、定位、严重程度、发生频率和可能出现的放射痛都对确诊ACS有帮助。年龄、性别、CAD家族史、吸烟史、血脂异常、高血压、糖尿病、既往CAD病史和吸毒史,都有助于判断到急诊室就医患者的ACS可能性。此外还必须考虑非ACS疾病导致患者出现类似症状的可能性,包括肺栓塞、主动脉夹层、实质性肺病、食管反流、胆囊疾病以及包括抑郁症和焦虑症在内的精神疾病、骨骼肌肉痛和外伤。一些潜在的疾病史,如颅内肿瘤、胃肠道或其他重要脏器出血、主动脉破裂和出血性休克,或在就诊前2周之内做过大手术,都会增加抗凝或抗血小板治疗的危险。
对疑似ACS患者的体格检查,要着重于鉴别有死亡或非致死性MI高危患者的特征。患者出现心衰证据(颈静脉扩张、肺部罗音、心脏杂音、S3或S4奔马律和外周水肿)都会增加由ACS导致患者出现上述症状的可能性,并预示着患者发生缺血性疾病并发症的危险较高。新出现的二尖瓣反流杂音、低血压(收缩压<100 mmHg)、心动过速(心率>100次/分)和心动过缓(心率<60次/分)也都提示临床医师:患者处于高危状态。体格检查还可确定抗凝和抗血小板治疗的禁忌证,如肉眼可见的直肠出血。(表2)
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12导联心电图
12导联心电图是检查ACS的一种最有用的辅助检查手段。已证实,ST段压低是ACS发病和MI的重要危险标志。在急诊室新出现的或可能为新出现的束支传导阻滞是患者高危状态的标志。新出现的束支传导阻滞是特定临床环境中,例如患者出现持续的缺血性胸痛时STEMI的1项诊断标准。这提示需要在心导管室立即通过介入的方法对患者进行快速的再灌注治疗。陈旧的束支传导阻滞提示患者有潜在的冠脉疾病;但这同时也可能提示患者有原发性传导系统疾病。起搏节律可能掩盖潜在的心电图高危特征,这就使其他心脏检查方法,例如放射性核素成像或超声心动检查变得格外重要。约有一半ST段压低的患者会在到急诊室数小时内发展为MI。在最初所做的12导联ECG上出现T波倒置预示ACS患者预后不会太差;这些患者中约有5%的人会在30天内出现MI或死亡。心前区导联出现深的对称性T波倒置,表明冠状动脉左前降支有严重的狭窄(Wellen现象)。有支持性病史的患者,胸前导联和(或)I和L导联出现ST段改变时,应做后壁导联心电图检查,以确定是否存在后壁导联的ST段抬高。到急诊室就诊的患者12导联心电图正常,表示其患ACS的危险较低;然而这些患者中仍有6%为NSTEMI。因此,最初的ECG结果给临床医师提供了真实的危险分层信息。ACC/AHA指南建议,如果首次心电图检查无法确诊,那么随后应在急诊室进行一系列12导联ECG检查,以增强检测ACS的敏感性。
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心肌生物学标志物
肌钙蛋白(I和T)和CK-MB这些心肌生物学标志物都是识别ACS患者在急诊室出现(包括死亡和MI)严重并发症危险的第二个重要的方法。虽然CK-MB是心肌坏死的主要标志物,但很多医疗中心已经根据欧洲心脏病学会和ACC发布的对急性MI重新定义的最新标准,以肌钙蛋白I和T取代了这项传统的标志物。
救护地点检测(point-of-care)可以在患者到达急诊室后15~20分钟内提供CK-MB和肌钙蛋白的检测结果,从而加快在急诊室中做出判断的速度。然而许多医护站的设备都不如中心实验室的分析仪敏感,因此肌钙蛋白轻度和(或)中度升高的患者可能被漏诊。临床医师在依靠这些结果做出判断时必须考虑到这项因素。有一些化验缺乏适当的敏感性和(或)足够的精确度,不足以准确检测标志物水平较低的临床样本。精确度差意味着用一种检测方法对同一系列样本做多次检测的结果会有很大差异。在中心实验室进行检测时,检测结果发回的时间不应超过1小时。
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近10年间,有多项研究已证实,任何可检测到的肌钙蛋白升高都表明患者(包括肾功能不全的患者)处于缺血性疾病并发症的高危层面。在患者有缺血症状时,肌钙蛋白的升高表明其已出现MI。肌钙蛋白升高与死亡危险增加有相关性,并且这种并发症危险的升高与肌钙蛋白的绝对水平有关。同12导联ECG一样,肌钙蛋白可作为一种患者真实危险的独立预测指标。已有研究证实,与肌钙蛋白没有升高的ACS患者相比,肌钙蛋白升高的ACS患者可从血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂、低分子量肝素和早期进行的经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中获得益处。应该强调,在急诊室检查时,特别是从胸痛开始后6小时内肌钙蛋白水平正常的患者不能排除MI诊断。必须在急诊室、以及入院后第3和第6小时,及之后间隔6~10小时做一系列检测,以排除心肌损伤。
肌钙蛋白升高的最佳精确预测值标准是肌钙蛋白正常值的第99个百分点。然而为提高检测的特异性,一些人建议使用检测精确度<10%的参考值。最近,这种能提高肌钙蛋白检测敏感性和特异性的方法已被推出,应该可以提高ACS患者诊断的准确性。可以肯定的是,在应用肌钙蛋白阈值进行检测时,CK-MB对判断梗塞的时间也是有用的。在用敏感的检测方法检测系列样本中的肌钙蛋白时,CK-MB和其他标志物都不能切实增加对ACS的准确预测。
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肌钙蛋白升高是心肌损伤的标志,但不是缺血性心肌损伤必需的标志。如果患者的临床表现不属于急性缺血性心脏病中的一种,则要仔细查找心肌损伤的其他原因,例如充血性心力衰竭或肺栓塞。对肌钙蛋白水平略高于基线值的患者而言,获得详尽的临床病史是很重要的,这有利于确定给因ACS造成心肌坏死的患者服用抗纤维蛋白和抗血小板药物。
其他诊断性检查
在急诊环境中其他的检查方法,例如放射性核素成像可以为有持续缺血症状、但没有做过诊断性12导联心电图、且心肌生物学标志物正常的患者提供更多的诊断依据。还有很多其他的检查方法,例如可以用超声心动图检查室壁运动异常;还可以在患者静止时使用反差回声灌注和放射性核素灌注,为到急诊室就诊的患者提供重要的危险分层信息。当患者以胸痛为主诉就诊时,这些检查可以为排除急性心肌缺血诊断提供很好的依据。可以对心电图未确诊、心肌生物学标志物阴性、且近期(<6小时)休息时没有胸痛发作的患者,进行标准分级运动试验和负荷超声心动图检测;禁止有急性缺血的患者进行运动试验。一些新的血液检查项目,例如髓过氧化物酶和缺血修饰白蛋白有助于诊断ACS。围绕胸痛对患者进行评估之后,让到急诊室就诊的没有高危特征、系列心肌标志物检查均为阴性、没有ST段或T波改变的证据、休息时灌注造影呈阴性的患者从急诊出院是恰当的。这种情况可用2002年ACC/AHA发表的UA/NSTEMI指南对疑似ACS患者进行评估与管理。, http://www.100md.com
尽管2002年指南已发表多年,但仍然有很多UA/NSTEMI患者没能接受到指南中阐述的诊疗策略。为此,AHA临床心脏病委员会、心血管疾病护理委员会和护理质量与结果研究跨学科工作组,与胸痛中心学会联合发表了这篇文章,简要概述了急性冠脉综合征(ACS)患者的危险分层,12导联心电图、心肌生物标志物检测等诊断要素,以期使前来急诊室就诊的ACS患者能够从这些有广泛证据支持的诊疗策略中受益。下面就对诊断方面的部分内容做简要介绍:
危险分层
急诊医师必须是识别来急诊室就诊的ACS患者的专家。在对患者评估的早期,快速对其进行危险分层至关重要,这有助于迅速给患者提供指南中直接指明的治疗。包括冠状动脉疾病(CAD)发生危险因素在内的病史和体格检查,可以帮助临床医师筛查ACS患者(表1)。12导联心电图和心脏生物标志物,如肌钙蛋白(TnI和TnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)都是在急诊室进行危险分层的重要辅助检查手段。分层的过程包括(1)评估患者症状是由ACS导致的可能性;(2)在疑似/确诊的ACS患者中,确定其发生死亡和心肌梗死(MI)并发症危险的高低。
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ACS患者的病史比较典型,但不总以胸部不适为中心特征。年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性表现出来的症状较不典型,而他们也是ACS并发症的高危人群。对老年人(>75岁)特别需要在急诊室中确诊,按照2002年ACC/AHA诊疗指南中推荐的方法进行治疗的老年人能比年轻ACS患者获得更多的益处。患者出现不适的特征、定位、严重程度、发生频率和可能出现的放射痛都对确诊ACS有帮助。年龄、性别、CAD家族史、吸烟史、血脂异常、高血压、糖尿病、既往CAD病史和吸毒史,都有助于判断到急诊室就医患者的ACS可能性。此外还必须考虑非ACS疾病导致患者出现类似症状的可能性,包括肺栓塞、主动脉夹层、实质性肺病、食管反流、胆囊疾病以及包括抑郁症和焦虑症在内的精神疾病、骨骼肌肉痛和外伤。一些潜在的疾病史,如颅内肿瘤、胃肠道或其他重要脏器出血、主动脉破裂和出血性休克,或在就诊前2周之内做过大手术,都会增加抗凝或抗血小板治疗的危险。
对疑似ACS患者的体格检查,要着重于鉴别有死亡或非致死性MI高危患者的特征。患者出现心衰证据(颈静脉扩张、肺部罗音、心脏杂音、S3或S4奔马律和外周水肿)都会增加由ACS导致患者出现上述症状的可能性,并预示着患者发生缺血性疾病并发症的危险较高。新出现的二尖瓣反流杂音、低血压(收缩压<100 mmHg)、心动过速(心率>100次/分)和心动过缓(心率<60次/分)也都提示临床医师:患者处于高危状态。体格检查还可确定抗凝和抗血小板治疗的禁忌证,如肉眼可见的直肠出血。(表2)
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12导联心电图
12导联心电图是检查ACS的一种最有用的辅助检查手段。已证实,ST段压低是ACS发病和MI的重要危险标志。在急诊室新出现的或可能为新出现的束支传导阻滞是患者高危状态的标志。新出现的束支传导阻滞是特定临床环境中,例如患者出现持续的缺血性胸痛时STEMI的1项诊断标准。这提示需要在心导管室立即通过介入的方法对患者进行快速的再灌注治疗。陈旧的束支传导阻滞提示患者有潜在的冠脉疾病;但这同时也可能提示患者有原发性传导系统疾病。起搏节律可能掩盖潜在的心电图高危特征,这就使其他心脏检查方法,例如放射性核素成像或超声心动检查变得格外重要。约有一半ST段压低的患者会在到急诊室数小时内发展为MI。在最初所做的12导联ECG上出现T波倒置预示ACS患者预后不会太差;这些患者中约有5%的人会在30天内出现MI或死亡。心前区导联出现深的对称性T波倒置,表明冠状动脉左前降支有严重的狭窄(Wellen现象)。有支持性病史的患者,胸前导联和(或)I和L导联出现ST段改变时,应做后壁导联心电图检查,以确定是否存在后壁导联的ST段抬高。到急诊室就诊的患者12导联心电图正常,表示其患ACS的危险较低;然而这些患者中仍有6%为NSTEMI。因此,最初的ECG结果给临床医师提供了真实的危险分层信息。ACC/AHA指南建议,如果首次心电图检查无法确诊,那么随后应在急诊室进行一系列12导联ECG检查,以增强检测ACS的敏感性。
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心肌生物学标志物
肌钙蛋白(I和T)和CK-MB这些心肌生物学标志物都是识别ACS患者在急诊室出现(包括死亡和MI)严重并发症危险的第二个重要的方法。虽然CK-MB是心肌坏死的主要标志物,但很多医疗中心已经根据欧洲心脏病学会和ACC发布的对急性MI重新定义的最新标准,以肌钙蛋白I和T取代了这项传统的标志物。
救护地点检测(point-of-care)可以在患者到达急诊室后15~20分钟内提供CK-MB和肌钙蛋白的检测结果,从而加快在急诊室中做出判断的速度。然而许多医护站的设备都不如中心实验室的分析仪敏感,因此肌钙蛋白轻度和(或)中度升高的患者可能被漏诊。临床医师在依靠这些结果做出判断时必须考虑到这项因素。有一些化验缺乏适当的敏感性和(或)足够的精确度,不足以准确检测标志物水平较低的临床样本。精确度差意味着用一种检测方法对同一系列样本做多次检测的结果会有很大差异。在中心实验室进行检测时,检测结果发回的时间不应超过1小时。
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近10年间,有多项研究已证实,任何可检测到的肌钙蛋白升高都表明患者(包括肾功能不全的患者)处于缺血性疾病并发症的高危层面。在患者有缺血症状时,肌钙蛋白的升高表明其已出现MI。肌钙蛋白升高与死亡危险增加有相关性,并且这种并发症危险的升高与肌钙蛋白的绝对水平有关。同12导联ECG一样,肌钙蛋白可作为一种患者真实危险的独立预测指标。已有研究证实,与肌钙蛋白没有升高的ACS患者相比,肌钙蛋白升高的ACS患者可从血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂、低分子量肝素和早期进行的经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中获得益处。应该强调,在急诊室检查时,特别是从胸痛开始后6小时内肌钙蛋白水平正常的患者不能排除MI诊断。必须在急诊室、以及入院后第3和第6小时,及之后间隔6~10小时做一系列检测,以排除心肌损伤。
肌钙蛋白升高的最佳精确预测值标准是肌钙蛋白正常值的第99个百分点。然而为提高检测的特异性,一些人建议使用检测精确度<10%的参考值。最近,这种能提高肌钙蛋白检测敏感性和特异性的方法已被推出,应该可以提高ACS患者诊断的准确性。可以肯定的是,在应用肌钙蛋白阈值进行检测时,CK-MB对判断梗塞的时间也是有用的。在用敏感的检测方法检测系列样本中的肌钙蛋白时,CK-MB和其他标志物都不能切实增加对ACS的准确预测。
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肌钙蛋白升高是心肌损伤的标志,但不是缺血性心肌损伤必需的标志。如果患者的临床表现不属于急性缺血性心脏病中的一种,则要仔细查找心肌损伤的其他原因,例如充血性心力衰竭或肺栓塞。对肌钙蛋白水平略高于基线值的患者而言,获得详尽的临床病史是很重要的,这有利于确定给因ACS造成心肌坏死的患者服用抗纤维蛋白和抗血小板药物。
其他诊断性检查
在急诊环境中其他的检查方法,例如放射性核素成像可以为有持续缺血症状、但没有做过诊断性12导联心电图、且心肌生物学标志物正常的患者提供更多的诊断依据。还有很多其他的检查方法,例如可以用超声心动图检查室壁运动异常;还可以在患者静止时使用反差回声灌注和放射性核素灌注,为到急诊室就诊的患者提供重要的危险分层信息。当患者以胸痛为主诉就诊时,这些检查可以为排除急性心肌缺血诊断提供很好的依据。可以对心电图未确诊、心肌生物学标志物阴性、且近期(<6小时)休息时没有胸痛发作的患者,进行标准分级运动试验和负荷超声心动图检测;禁止有急性缺血的患者进行运动试验。一些新的血液检查项目,例如髓过氧化物酶和缺血修饰白蛋白有助于诊断ACS。围绕胸痛对患者进行评估之后,让到急诊室就诊的没有高危特征、系列心肌标志物检查均为阴性、没有ST段或T波改变的证据、休息时灌注造影呈阴性的患者从急诊出院是恰当的。这种情况可用2002年ACC/AHA发表的UA/NSTEMI指南对疑似ACS患者进行评估与管理。, http://www.100md.com