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国务院研究机构称 我国医改不成功
http://www.100md.com 2005年9月9日 《现代护理报》 2005.09.09
     据中国青年报报道,近日,国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受专访时说,“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于近日发布,报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思,并提出了医疗改革的新框架。

    症结:医疗保障成“富人的俱乐部”,服务公平性下降

    药方:打破城乡、所有制等界限,建立覆盖全民的、一体化的体制

    一直以来,中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为,这种制度建设方式有失公平,其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。

    目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员,以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则,事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民,通常也是最需要帮助的人,却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称,现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。
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    对此,专家组认为,在未来改革中,必须打破城乡、所有制等界限,建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平,保障全体公民的基本健康权益,也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是,通过城乡一体化的医疗卫生体制建设,可以真正增进对农民权益的保护。

    症结:城乡医院两极分化,效率低下

    药方:将医疗卫生服务分为三个层次,实行不同的保障方式

    报告指出,医院商业化运作以后,由于优胜劣汰,导致大医院的技术水平、设备条件越来越高,而初级机构,尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩,很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是,政府卫生投入也越来越向大医院倾斜,加剧了这种分化的程度。

    卫生部有关负责人透露,现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转,另外1/3正在瓦解的边缘,还有1/3已经瘫痪了。据卫生部统计,2000年中国卫生费用中,农村卫生费用占22.5%,城镇卫生费用占77.5%,这就是说,占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用,不到城市居民的三分之一。
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    现在,有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。专家认为,这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题,需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构,而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲,可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

    新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等,应由政府向全体社会成员免费提供。

    在基本医疗方面,以政府投入为主,针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包,以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是,政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录,政府统一组织、采购,并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费,个人需少量付费。对于一些特殊困难群体,自付部分可进行减免。
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    对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求,政府不提供统一的保障,由居民自己承担经济责任。

    症结:“小病拖,大病扛”,医疗费用居高不下

    药方:打破“医药合谋”,全面推进医药分开

    据国家卫生服务调查显示,农村37%应就诊病人没有就诊,65%应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中,1993年有58.8%的人是出于经济困难,1998年,这个比率增加到65.25%。1998年调查显示,农村的因病致贫率达到21.61%,贫困地区甚至达到50%以上。

    报告还指出,医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方,在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施,医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩,形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”,靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同,消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力,无法摆脱对医生的依赖,因此常常被迫花了很多冤枉钱。

    “但现在的改革措施在控制费用增长方面,所采用的手段基本上只针对患者,因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性,规范医院和医生的行为是关键。”葛延风说。

    按照新的制度设计,将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域,特别是营利性医疗服务机构。

    主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例,全面推行医药分开,二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段,最大限度地控制医药合谋问题。, 百拇医药