城市公立医院体制改革的设计不能脱离国情
近闻城市公立医院体制改革既将启动，我们在兴奋之余也有忧虑，这项改革会不会象财政补助，医院分类管理，药品收支两条线管理，医药分离政策一样因脱离我国国情而不能发挥作用。现提出以下不同意见供决策部门参考。
经济发展水平越高，政府投入卫生事业的钱应该越多 推行城市公立医院体制改革，首先要吸取历史上卫生改革两次教训，一是乡镇卫生院的全部下放，十多年的折腾给农村卫生事业带来重大损失。二是2000年对城镇医疗机构实行分类管理改革，由于各地在实施中只强调单位申请，忽视了政府界定，结果仅仅把原来民办医院和个体诊所翻牌为营利性医院，93%以上的卫生资源仍然由公立医院掌握，医疗机构分类管理夭折。所以，这次医院体制改革既不能国家从医疗领域“大踏步”后退，一放百了，也不能害怕忍痛割爱。从社会发展经验来看，随着经济发展水平越来越高，公共财政用于人民健康的投资也应越来越多，政府更应该拿出更多的钱用于公益性投入，而不说社会越发展，公共健康问题也越应该由个人行为来解决。所以政府从医疗领域“大踏步”后退的提法是不符合我国国情的。但是，城市医院全部由国家大包大揽下来是计划经济时期形成的，不适应市场经济的建立和完善的需要，不符合大力发展和积极引导非公有制经济的要求。为此，要在政府办医院和社会办医院之间选择一个最佳结合点来衡量城市公立医院体制改革的力度，根据我国具体国情，这个最佳结合点应敲定在政府办医院占现有公立医院50%-60%左右合适。
政府应从非公共卫生和非基本医疗机构中退出 总的原则，政府从超越责任和能力的医疗领域退出，对能力和责任的理解，应符合公共卫生财政框架理论和满足弥补市场缺陷的需要。在医疗领域公共卫生应包括传染病院、结核病防治院、精神病院、戒毒医院、妇幼保健院、采供血机构、紧急救援机构等。这部分医院和机构属于公共财政支出结构，义不容辞应由政府承办。为公众提供的基本医疗服务最有实力能代表当地先进技术水平的医院，是平衡医院服务市场价格，保护医疗需求者合法权益的医疗机构，政府有责任直接举办。社区卫生服务组织是最贴近群众的基层卫生组织，承担48%的公众医疗保健任务，政府应给予支持。除此之外就是一般综合医院和专科医院，它们是这次城市公立医院体制改革的重点，应全面实行改制。一般专科医院中的中医院应分级对待，省、市级中医院政府还是要保的，因为中医中药是中华民族的传统医学，应继承和发扬，但县级中医院可开放，县综合医院完全可承担中医的医疗服务，没有必要每个县都重复设置一所中医院。 公立医院改制的出路应根据当地经济发展水平而定 推行城市公立医院体制改革需要解决的主要问题之一，就是改制后的出路问题，一般有实行股份制、股份合作制、合作经营的改造、国有民营的改革，医院的托管经营，还可以整体出让和实行民办民营。公立医院出路的选择，要根据当地经济发展和人民生活水平而定，不能追求统一的模式。经济发达和人民生活水平相对高的地区，医院经营状况普遍好，可选择股份制、股份合作制的改造和民营医院的转制以及托管经营。因为这些地区医院经营有利可图，投资者和参股者能够有较好的收益回报，较容易吸引投资者和参股人员的投资。经济欠发达地区和经济落后地区选择出路应主要放在国有民营和合作经营，国有民营医院，实质是一种所有权和经营权分离的一种形式，将国有资产无偿交给某些人或个人，实行自主经营、自负盈亏，容易被人们接受。因为这种形式没有多大风险，不需要经营者有多大投资就能继续运营。这里有一个认识问题，实行国有民营改革，是不是存在国有资产流失问题，回答是，资产不在于谁有，关键在于所用。合作经营是以合作为主体，医院职工交付一定数量股金的经济组织，是在劳动联合的基础上实行资本联合，以按劳分配为主，投资者的投资报酬受到严格的限制。非常适合小型医院的改制，医院员工既是劳动者又是主人，其激发的劳动热情和创造性是不可估量的。公立医院改造出口争论焦点是整体出让问题，卫生行政部门一贯反对“一卖了之”，说出售转让医院是市场化的政府退出论，这不仅在理论上是错误的，在实践中也证明是行不通的。目前，公立医院体制改革卫生行政部门的政策与各地的实际作法总是不合拍。卫生部门一再强调，坚决反对公立医院“一卖了之”，可是有些地区就是唯书不唯上，继续有偿转让一些小型医院和基层医院。最早拍卖乡镇医院的是辽宁省海城市，一下卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，继而浙江省萧山市出售了全部乡镇卫生院。2001年江苏省宿迁市通过职工入股、公开拍卖等多种产权置换方式，将县级医院和111个乡镇卫生院全部由公有公营转变为民有民营。重庆市渝中区8家公有制医院通过“送、转、卖、改”方式告别“公有制身份”。辽宁省东港市1/3乡镇卫生院拍卖给个人。最近湖北省鄂州市将第二人民医院拍卖给一家民营企业，对此，我有相反的认识，拍卖部分小型医院，不仅在理论上是正确的，在实践中也证明是行得通的。既然拍卖是医院体制改革一种形式，有啥不可以尝试呢？通过各地拍卖医院的实践来看，医院和服务水平明显提高，经济效益普遍由亏损转为盈利，老百姓成为最大受益者。另外，拍卖一些小型和基层医院的作法，构不成“市场化”，因为大部分卫生资源仍旧由公立医院掌握。 转制股份制医院国有资产应允许实行股权流动 党的十六届三中全会指出：“实现投资主体多元化，使股份制成为公有制的主要实现形式。”所以在经济发达地区和有条件的地区应鼓励、支持和引导医院实行股份制改造。但是在实行股份制改革过程中有一个重大的理论和政策问题需要解决，有人提出转制股份制医院的，其国有资产最终以债权形式退出，而不是以股权形式流动。我的理解，国有资产最终要以债权形式退出，无非是让投资者认购国有资产。大家知道，一般城市大中型医院国有资产都有几亿元，庞大的资产有谁能购买得起？何况医院是微利事业，有谁敢冒天大风险去购买公立医院的资产？投资者参股目的是赚取利润，使投资的股本通过股息得到回报，赔钱的买卖有谁肯去做呢？其结果一方面鼓励公立医院实行医院实行股份制改造，另一方面设置障碍，无疑会造成公立医院体制改革陷于困境。党的十六届三中全会指出：“要清理和修订限制非公有制经济发展的法规和政策，清除体制性障碍，放宽市场准入。”过去限制非公有制经济发展的法规没有消除，新的法规又套上重重的枷锁，显然不利于公立医院实行股份制改造。 公立医院内部实行产权多元化是建立现代产权制度的需要 有一种观点认为，公立医院内部绝不能形成产权主体多元化。理由是会出现较强的追求利润动机，导致国有资产的流失。这一理论和政策问题，实质不是现在提出的，在2000年卫生部等部门《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中已有明确规定，政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。这一文件下发后，就引起各地的强烈争论，迫于政策的压力，医院不得不花费很大成本，停办了营利性的“科室”、“病区”、“项目”。但调查发现，眼下仍旧有不少医院在“偷偷”兴办。 公立医院内部可否实行产权多元化？应从以下几个方面认识：一是混合所有制经济发展。中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定，提出建立健全现代产权制度，推动混合所有制经济发展，“混合所有制”绝不是指行业内部而是指单位内部，行业内部大力发展国有资本、集体资本和非公有制资本是推行公有制的多种有效实现形式，单位内部发展国有资本、集体资本和非公有资本是实现投资多元化的混合所有制经济。两者既有联系又有区别，不能“混为一谈”。医院内部实现投资多元化，建立混合所有制经济，有利于各类资本的流动和重组，是完善社会主义市场经济体制的需要；二是公立医院发展资金筹集渠道。在政府财政补助资金严重不足，医疗服务价格受到政府严格限制的情况下，医院资金十分困难，总要给医院寻找筹集发展资金的出路，坚持公立医院内部绝不能形成产权主体多元化观点的人指出可发展非营利性医疗机构的免税债券，政府贴息贷款等融资形式。这是完全不切合实际的，在目前医疗机构经营基本处于微利或亏损状态下，那个医院有条件发放上市债券，在当前财政困难条件下，争取政府贴息贷款，谈何容易。由于偿还银行贷款期限与购置大型医疗设备回收期存在严重的差异，向银行贷款也不能解决医院的长期的筹资，所以医院筹资的唯一出路是向社会融资；三是举办合资合作项目。在实行医院分类管理时，为什么不允许政府举办的非营利性医疗机构投资与其他组织合资合作医疗项目，当时国家政府官员解释，政府举办的非营利性医疗一方面享受政府的补助，另一方面兴办营利项目，这是搞“擦边球”。其实医院有盈利项目，有亏损项目是正常的经营现象，没有道理只允许搞亏损项目不搞盈利项目，只有互相调节才能弥补医疗成本。还有与其他组织合资合作项目也不存在国家税收损失问题，其他组织取得的收入照常上交营业税和企业所得税；四是社会利益的最大化。公立医院的首要目标是社会利益的最大化，就是为社会提供价廉优质的医疗服务。然而其中有一个不可忽视的重要前提，没有合理的经济补偿，医院有什么能力去承担社会的义务和责任。国有资产人格化代表。众所周知的道理，资产不在于所有，关键在于所用，只有使用才能给国家创造财富。医院实施医疗设备合作，产权为投资者所有，医院拥有使用权，合作项目期满，所有权最终归属医院，这种归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度，丝毫不会动摇国有资产人格化代表。鉴于以上认识，公立医院内部实现产权多元化是规范的融资方式，是公立医院的改革出路，政府不应加以限制，而预以提倡和支持。 需要支持的政策应该具体化 公立医院体制改革需要政策支持，包括财政、人事分配、税收、社会保障政策等，这是公立医院改革能否顺畅的关键所有。根据过去卫生改革的教训，政府仅仅出台指导意见，没有明确的规定，是无法实施的。支持政策具体化应包括以下几个问题： 一是税收政策。公立医院改制后，政府应在税收上给予适当照顾，三年后征税时在税种和税率上与一般工商企业应有所差别。如果税收政策不明确，地方是无法争取优惠政策，因为税种和税率都是国家规定的，地方无权修改，卫生部门使出浑身解数也不可能争取到的。因此，改制后医院的税种和税率应由国家统一制定；二是财政政策。公立医院在转制过程，在一定时期内政府应给予医院支持发展空间，一般情况下，不能马上断奶，可逐步减少补助，待步入正常经营后，再停止拨款。那么政府支持的空间有多大，应当有一个说法，个人意见，最低不能少于3年；三是社会保障政策。这是改制医院员工最关心的经济问题，不能只说尽快完善、落实转制后医院人员养老、医疗、失业的社会保障政策，就一了了之，要把政策落到实处，是由政府承担，由政府和改制后医院共同可负担，还是由改制医院单方负担。应当有一个明确的说法；四是医院性质问题。按照现在医院分类管理的要求，医院可分为政府办公益性医院，社会办公益性医院和经营性医院三类，公立医院改制应实施两步走，在一定时间内可转制为社会办公益性医院，期满后再转为经营性医院，这样的伊始，改制医院只伤一头，不享受政府补助，但不纳税，有利于他们心里平衡；五是公共卫生政策。一般说来，非政府办医院可以不承担防治防疫、妇幼保健、计划生育、儿童免疫，突发卫生事件的防治义务，在必要情况下，政府指定他们承担公共卫生紧急任务时，政府应当通过购买手段给予适当投资；六是国有资产债权流动政策。公立医院实行股份制、股份合作制、合作经营改造后，国家股要参与股利分配，但为支持医院的发展，规定一定年限内不收回股利，转为资本金，作为国有资产的增值，暂时留给医院作为发展基金。, 百拇医药(于润吉)
经济发展水平越高，政府投入卫生事业的钱应该越多 推行城市公立医院体制改革，首先要吸取历史上卫生改革两次教训，一是乡镇卫生院的全部下放，十多年的折腾给农村卫生事业带来重大损失。二是2000年对城镇医疗机构实行分类管理改革，由于各地在实施中只强调单位申请，忽视了政府界定，结果仅仅把原来民办医院和个体诊所翻牌为营利性医院，93%以上的卫生资源仍然由公立医院掌握，医疗机构分类管理夭折。所以，这次医院体制改革既不能国家从医疗领域“大踏步”后退，一放百了，也不能害怕忍痛割爱。从社会发展经验来看，随着经济发展水平越来越高，公共财政用于人民健康的投资也应越来越多，政府更应该拿出更多的钱用于公益性投入，而不说社会越发展，公共健康问题也越应该由个人行为来解决。所以政府从医疗领域“大踏步”后退的提法是不符合我国国情的。但是，城市医院全部由国家大包大揽下来是计划经济时期形成的，不适应市场经济的建立和完善的需要，不符合大力发展和积极引导非公有制经济的要求。为此，要在政府办医院和社会办医院之间选择一个最佳结合点来衡量城市公立医院体制改革的力度，根据我国具体国情，这个最佳结合点应敲定在政府办医院占现有公立医院50%-60%左右合适。
政府应从非公共卫生和非基本医疗机构中退出 总的原则，政府从超越责任和能力的医疗领域退出，对能力和责任的理解，应符合公共卫生财政框架理论和满足弥补市场缺陷的需要。在医疗领域公共卫生应包括传染病院、结核病防治院、精神病院、戒毒医院、妇幼保健院、采供血机构、紧急救援机构等。这部分医院和机构属于公共财政支出结构，义不容辞应由政府承办。为公众提供的基本医疗服务最有实力能代表当地先进技术水平的医院，是平衡医院服务市场价格，保护医疗需求者合法权益的医疗机构，政府有责任直接举办。社区卫生服务组织是最贴近群众的基层卫生组织，承担48%的公众医疗保健任务，政府应给予支持。除此之外就是一般综合医院和专科医院，它们是这次城市公立医院体制改革的重点，应全面实行改制。一般专科医院中的中医院应分级对待，省、市级中医院政府还是要保的，因为中医中药是中华民族的传统医学，应继承和发扬，但县级中医院可开放，县综合医院完全可承担中医的医疗服务，没有必要每个县都重复设置一所中医院。 公立医院改制的出路应根据当地经济发展水平而定 推行城市公立医院体制改革需要解决的主要问题之一，就是改制后的出路问题，一般有实行股份制、股份合作制、合作经营的改造、国有民营的改革，医院的托管经营，还可以整体出让和实行民办民营。公立医院出路的选择，要根据当地经济发展和人民生活水平而定，不能追求统一的模式。经济发达和人民生活水平相对高的地区，医院经营状况普遍好，可选择股份制、股份合作制的改造和民营医院的转制以及托管经营。因为这些地区医院经营有利可图，投资者和参股者能够有较好的收益回报，较容易吸引投资者和参股人员的投资。经济欠发达地区和经济落后地区选择出路应主要放在国有民营和合作经营，国有民营医院，实质是一种所有权和经营权分离的一种形式，将国有资产无偿交给某些人或个人，实行自主经营、自负盈亏，容易被人们接受。因为这种形式没有多大风险，不需要经营者有多大投资就能继续运营。这里有一个认识问题，实行国有民营改革，是不是存在国有资产流失问题，回答是，资产不在于谁有，关键在于所用。合作经营是以合作为主体，医院职工交付一定数量股金的经济组织，是在劳动联合的基础上实行资本联合，以按劳分配为主，投资者的投资报酬受到严格的限制。非常适合小型医院的改制，医院员工既是劳动者又是主人，其激发的劳动热情和创造性是不可估量的。公立医院改造出口争论焦点是整体出让问题，卫生行政部门一贯反对“一卖了之”，说出售转让医院是市场化的政府退出论，这不仅在理论上是错误的，在实践中也证明是行不通的。目前，公立医院体制改革卫生行政部门的政策与各地的实际作法总是不合拍。卫生部门一再强调，坚决反对公立医院“一卖了之”，可是有些地区就是唯书不唯上，继续有偿转让一些小型医院和基层医院。最早拍卖乡镇医院的是辽宁省海城市，一下卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，继而浙江省萧山市出售了全部乡镇卫生院。2001年江苏省宿迁市通过职工入股、公开拍卖等多种产权置换方式，将县级医院和111个乡镇卫生院全部由公有公营转变为民有民营。重庆市渝中区8家公有制医院通过“送、转、卖、改”方式告别“公有制身份”。辽宁省东港市1/3乡镇卫生院拍卖给个人。最近湖北省鄂州市将第二人民医院拍卖给一家民营企业，对此，我有相反的认识，拍卖部分小型医院，不仅在理论上是正确的，在实践中也证明是行得通的。既然拍卖是医院体制改革一种形式，有啥不可以尝试呢？通过各地拍卖医院的实践来看，医院和服务水平明显提高，经济效益普遍由亏损转为盈利，老百姓成为最大受益者。另外，拍卖一些小型和基层医院的作法，构不成“市场化”，因为大部分卫生资源仍旧由公立医院掌握。 转制股份制医院国有资产应允许实行股权流动 党的十六届三中全会指出：“实现投资主体多元化，使股份制成为公有制的主要实现形式。”所以在经济发达地区和有条件的地区应鼓励、支持和引导医院实行股份制改造。但是在实行股份制改革过程中有一个重大的理论和政策问题需要解决，有人提出转制股份制医院的，其国有资产最终以债权形式退出，而不是以股权形式流动。我的理解，国有资产最终要以债权形式退出，无非是让投资者认购国有资产。大家知道，一般城市大中型医院国有资产都有几亿元，庞大的资产有谁能购买得起？何况医院是微利事业，有谁敢冒天大风险去购买公立医院的资产？投资者参股目的是赚取利润，使投资的股本通过股息得到回报，赔钱的买卖有谁肯去做呢？其结果一方面鼓励公立医院实行医院实行股份制改造，另一方面设置障碍，无疑会造成公立医院体制改革陷于困境。党的十六届三中全会指出：“要清理和修订限制非公有制经济发展的法规和政策，清除体制性障碍，放宽市场准入。”过去限制非公有制经济发展的法规没有消除，新的法规又套上重重的枷锁，显然不利于公立医院实行股份制改造。 公立医院内部实行产权多元化是建立现代产权制度的需要 有一种观点认为，公立医院内部绝不能形成产权主体多元化。理由是会出现较强的追求利润动机，导致国有资产的流失。这一理论和政策问题，实质不是现在提出的，在2000年卫生部等部门《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中已有明确规定，政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。这一文件下发后，就引起各地的强烈争论，迫于政策的压力，医院不得不花费很大成本，停办了营利性的“科室”、“病区”、“项目”。但调查发现，眼下仍旧有不少医院在“偷偷”兴办。 公立医院内部可否实行产权多元化？应从以下几个方面认识：一是混合所有制经济发展。中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定，提出建立健全现代产权制度，推动混合所有制经济发展，“混合所有制”绝不是指行业内部而是指单位内部，行业内部大力发展国有资本、集体资本和非公有制资本是推行公有制的多种有效实现形式，单位内部发展国有资本、集体资本和非公有资本是实现投资多元化的混合所有制经济。两者既有联系又有区别，不能“混为一谈”。医院内部实现投资多元化，建立混合所有制经济，有利于各类资本的流动和重组，是完善社会主义市场经济体制的需要；二是公立医院发展资金筹集渠道。在政府财政补助资金严重不足，医疗服务价格受到政府严格限制的情况下，医院资金十分困难，总要给医院寻找筹集发展资金的出路，坚持公立医院内部绝不能形成产权主体多元化观点的人指出可发展非营利性医疗机构的免税债券，政府贴息贷款等融资形式。这是完全不切合实际的，在目前医疗机构经营基本处于微利或亏损状态下，那个医院有条件发放上市债券，在当前财政困难条件下，争取政府贴息贷款，谈何容易。由于偿还银行贷款期限与购置大型医疗设备回收期存在严重的差异，向银行贷款也不能解决医院的长期的筹资，所以医院筹资的唯一出路是向社会融资；三是举办合资合作项目。在实行医院分类管理时，为什么不允许政府举办的非营利性医疗机构投资与其他组织合资合作医疗项目，当时国家政府官员解释，政府举办的非营利性医疗一方面享受政府的补助，另一方面兴办营利项目，这是搞“擦边球”。其实医院有盈利项目，有亏损项目是正常的经营现象，没有道理只允许搞亏损项目不搞盈利项目，只有互相调节才能弥补医疗成本。还有与其他组织合资合作项目也不存在国家税收损失问题，其他组织取得的收入照常上交营业税和企业所得税；四是社会利益的最大化。公立医院的首要目标是社会利益的最大化，就是为社会提供价廉优质的医疗服务。然而其中有一个不可忽视的重要前提，没有合理的经济补偿，医院有什么能力去承担社会的义务和责任。国有资产人格化代表。众所周知的道理，资产不在于所有，关键在于所用，只有使用才能给国家创造财富。医院实施医疗设备合作，产权为投资者所有，医院拥有使用权，合作项目期满，所有权最终归属医院，这种归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度，丝毫不会动摇国有资产人格化代表。鉴于以上认识，公立医院内部实现产权多元化是规范的融资方式，是公立医院的改革出路，政府不应加以限制，而预以提倡和支持。 需要支持的政策应该具体化 公立医院体制改革需要政策支持，包括财政、人事分配、税收、社会保障政策等，这是公立医院改革能否顺畅的关键所有。根据过去卫生改革的教训，政府仅仅出台指导意见，没有明确的规定，是无法实施的。支持政策具体化应包括以下几个问题： 一是税收政策。公立医院改制后，政府应在税收上给予适当照顾，三年后征税时在税种和税率上与一般工商企业应有所差别。如果税收政策不明确，地方是无法争取优惠政策，因为税种和税率都是国家规定的，地方无权修改，卫生部门使出浑身解数也不可能争取到的。因此，改制后医院的税种和税率应由国家统一制定；二是财政政策。公立医院在转制过程，在一定时期内政府应给予医院支持发展空间，一般情况下，不能马上断奶，可逐步减少补助，待步入正常经营后，再停止拨款。那么政府支持的空间有多大，应当有一个说法，个人意见，最低不能少于3年；三是社会保障政策。这是改制医院员工最关心的经济问题，不能只说尽快完善、落实转制后医院人员养老、医疗、失业的社会保障政策，就一了了之，要把政策落到实处，是由政府承担，由政府和改制后医院共同可负担，还是由改制医院单方负担。应当有一个明确的说法；四是医院性质问题。按照现在医院分类管理的要求，医院可分为政府办公益性医院，社会办公益性医院和经营性医院三类，公立医院改制应实施两步走，在一定时间内可转制为社会办公益性医院，期满后再转为经营性医院，这样的伊始，改制医院只伤一头，不享受政府补助，但不纳税，有利于他们心里平衡；五是公共卫生政策。一般说来，非政府办医院可以不承担防治防疫、妇幼保健、计划生育、儿童免疫，突发卫生事件的防治义务，在必要情况下，政府指定他们承担公共卫生紧急任务时，政府应当通过购买手段给予适当投资；六是国有资产债权流动政策。公立医院实行股份制、股份合作制、合作经营改造后，国家股要参与股利分配，但为支持医院的发展，规定一定年限内不收回股利，转为资本金，作为国有资产的增值，暂时留给医院作为发展基金。, 百拇医药(于润吉)