国有医院民营化进程中的模式选择
经过50多年的建设和发展，我国的医疗事业有了质的飞跃，但也出现了一些问题。如医疗卫生资源总量的缺乏，日渐萎缩的国家财政补贴已无力支撑全国几万个公立医疗机构；医疗资源分布不合理，城乡卫生资源配置不平衡，地区之间差距加大等。如何既满足人民群众日益增长的卫生需求，又保障卫生保健的公平，成为许多学者、官员关心的话题。国有医院的民营化作为一种解决问题的方案被摆上议程，政府希望借助民营化提高医疗行业效率和规模、缓解政府财政压力、减轻地方政府负担，同时民间企业也可以由此拓宽发展空间。
国有民营，模式繁多 “民营化”一词的含义相当丰富。狭义的讲是指“通过转移股权的方式将企业行为的控制权从公共部门转向私营部门”。从广义上看，民营化可以定义为一系列行为出售公共资产、放松管制、开放国家垄断企业引入更多的竞争，简而言之，即将国营、公营的医疗事业的所有权或经营权转移到民间，并引入市场机制。随着我国国有企业产权制度改革的不断深入，我国很多地方的医疗机构借鉴企业改革的经验，对产权制度改革进行大胆的探索和尝试。各地在具体操作过程中，结合其自身的情况，采用了以下几种模式。
特许经营模式 该模式是我国国有医院民营化进程中较为常见的模式。它是指政府部门通过特许合同给予合同持有人在一定期限内自主经营和管理某一医院或项目并从经营中获利的排他性权利；如一些医院为解决资金紧张，将细胞刀、λ刀等大型仪器或特殊项目交由私人、或企业购买并经营。该模式特点是拥有权和经营权的混合、方式多种多样，如BOT、TOT、BOOT、BTO、BOO等。在此类模式中私营参与者一般被要求对项目提供融资上的支持，并拥有全部的经营决策权;因此也承担一定的经营风险。运营商往往需要从政府、医院那里获得或明或暗的承诺。有些医院为了获得资金的注入会对运营商给予一些最低投资回报率、业务量、税收等方面的承诺。这些承诺既可能导致一些运营商利用医院急于引资的心理漫天要价，为民营化带来一些不必要的风险；也可能由于市场规范的不完全、法制的不健全产生官商勾结，引发新一轮的腐败。同时固定回报率等承诺将使运营商对经营效率和效益的追求热情下降，从而与民营化最初的目的背道而驰。因此在运用此种模式时必须以健全的法律或规范的市场为前提，否则很难达到预想的效果。
企业私有化模式 这是目前国有医院民营化模式中呼声较高的，即通常所说的拍卖。直接购并、纯民营模式等都属于此类模式的变体。该模式实质是企业所有权的私有化。即将现有国有医院的单一所有权通过股份化改组为混合所有权或私营企业。这种模式对企业的最终约束机制为破产制度。由于医疗行业在人民生活中的特殊作用，国有的医院破产无论是对政府还是对公众都是无法接受的局面。因此必须有一定的法律的限制，并具备其他的约束手段。经营业绩协议模式 这是所有权与经营权适度分离的模式，其表现为卫生行政部门将医院委托给医院领导集团进行经营管理，并与医院法人代表签定“医疗服务、资产经营委托管理目标责任合同”，即所谓的“托管制”(无锡市卫生系统正在进行此类试验);也可表现为服务外包、运营和维护的外包或租赁等。该模式特点是公共部门不仅拥有全部的所有权，而且保留了全部决策权，因此往往是民营化过程的过渡阶段。主要适应于经营性程度很低的国有医院中一些非营利性医院。政府补贴往往是这些项目能够得以运行和发展的基础。在运行过程中，对企业的选择更强调社会效益的实现，而不是经济效益。
租赁模式 指政府或其授权机构将国有医院出租给民营企业，民营企业在特许权下经营并追求适当的利润。在这种模式中，政府或其授权机构首先承担国有医院建设的投资和建设责任，而运营商则在项目建成后向政府支付一定的租借费用，以取得该国有医院排他性的经营权，并承担此后的经营责任。该模式的主要特点是所有权和经营权完全分离，主要适用于一些经营性程度比较高的营利性医院。在民营化过程中政府对其经营应予以关注和控制，但不应干涉其正常经营。管理合同模式 政府部门或其授权机构通过与运营商签订合同的方式，将其国有医院的所有设施交由其经营和管理，并按照合同支付管理费用。主要适应一些可经营性程度不高的非营利性医院，在具体实践中必须选择一些具有良好背景的公司。
PPP模式 国际上新近兴起一种新型的政府与私人合作公共事业的模式，称为国家私人合营公司Private Public Partnership，简称PPP，其典型的结构为：政府部门或地方政府通过政府采购形式与中标单位组成特殊目的公司，签定特许合同，其组织形式一般是由中标的公司或对项目进行投资的第三方所组成的股份有限公司，专门负责筹资、建设及经营等事务。PPP模式突破了目前的引入私人企业参与公共事业组织机构的多种限制，比较适用于大型的、一次性的项目，如医院以及学校等等。该模式可以在运作的初始阶段较早确定可以融资的项目，进而分担项目的风险。此外参与项目融资的私人企业可以在项目的前期就参与进来，也有利于导入民营企业的先进技术和管理经验。公共部门和私人企业共同参与国有医院的建设和运营，有利于双方形成互利的长期目标，更好地为社会和公众提供服务。但这种模式运作时间过长，其中涉及到政府的信用、政府与企业之间关系的磨合、在有些大型项目中还可能涉及不同的行政主体，如中央与地方之间的关系。因此该模式需要非常高的管理技巧，以及各方对各自角色的清醒认识。这一点对于现阶段政府而言尤其是非常重要的。政府有所为和有所不为是该模式成败的关键。模式选择，酌情处理如何正确选择、实施民营化的具体模式是国有医院民营化过程中政府必须面对的问题。在制度经济学的框架下，医疗卫生服务可细分为为三类：其一是公共物品。此类服务关系到社会人群健康。在运行过程中不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响；如卫生监督执法、重大疾病的控制与预防、健康教育部分等。这种服务一般不通过市场交换，由政府投资自行解决，不适宜导入民营化及其模式。其二是准公共物品。在给个人与家庭带来益处的同时，给他人和社会也带来明显的外部正效应。如计划免疫、传染病预防、地方病防治与管理、妇幼保健与计划生育、从业人员健康教育、一些基本的医疗服务等这一类服务是从社会群体利益出发由政府提供经费或个人和政府共同承担。其三是个人物品。此类活动只给个人带来益处和正效应，给他人和社会未带来明显的外部正效应。一般指保障个人健康的非基本服务及高层次的个人消费服务，如牙齿整形、皮肤面容等。虽然公共物品、个人物品、准公共物品的区分并不是绝对的,但是在每一个特定的情景中，物品的属性是可以确定。政府可以根据这些物品的不同属性，明确自己的职能范围，采取不同的措施，使国有医院民营化确实可行。如属于公共物品的医疗卫生服务应由政府承担全部拨款，在具体运作中不宜采取特许经营等方式。而那些属于准公共物品的医疗卫生服务在采用经营业绩协议模式、管理合同模式时，应加以必要的控制和协调，进一步提高其效率。至于那些属于个人物品的医疗卫生服务，政府应在严格规划的前提，充分放开，鼓励社会各方参与。, http://www.100md.com(上海同济大学 周向红)
国有民营，模式繁多 “民营化”一词的含义相当丰富。狭义的讲是指“通过转移股权的方式将企业行为的控制权从公共部门转向私营部门”。从广义上看，民营化可以定义为一系列行为出售公共资产、放松管制、开放国家垄断企业引入更多的竞争，简而言之，即将国营、公营的医疗事业的所有权或经营权转移到民间，并引入市场机制。随着我国国有企业产权制度改革的不断深入，我国很多地方的医疗机构借鉴企业改革的经验，对产权制度改革进行大胆的探索和尝试。各地在具体操作过程中，结合其自身的情况，采用了以下几种模式。
特许经营模式 该模式是我国国有医院民营化进程中较为常见的模式。它是指政府部门通过特许合同给予合同持有人在一定期限内自主经营和管理某一医院或项目并从经营中获利的排他性权利；如一些医院为解决资金紧张，将细胞刀、λ刀等大型仪器或特殊项目交由私人、或企业购买并经营。该模式特点是拥有权和经营权的混合、方式多种多样，如BOT、TOT、BOOT、BTO、BOO等。在此类模式中私营参与者一般被要求对项目提供融资上的支持，并拥有全部的经营决策权;因此也承担一定的经营风险。运营商往往需要从政府、医院那里获得或明或暗的承诺。有些医院为了获得资金的注入会对运营商给予一些最低投资回报率、业务量、税收等方面的承诺。这些承诺既可能导致一些运营商利用医院急于引资的心理漫天要价，为民营化带来一些不必要的风险；也可能由于市场规范的不完全、法制的不健全产生官商勾结，引发新一轮的腐败。同时固定回报率等承诺将使运营商对经营效率和效益的追求热情下降，从而与民营化最初的目的背道而驰。因此在运用此种模式时必须以健全的法律或规范的市场为前提，否则很难达到预想的效果。
企业私有化模式 这是目前国有医院民营化模式中呼声较高的，即通常所说的拍卖。直接购并、纯民营模式等都属于此类模式的变体。该模式实质是企业所有权的私有化。即将现有国有医院的单一所有权通过股份化改组为混合所有权或私营企业。这种模式对企业的最终约束机制为破产制度。由于医疗行业在人民生活中的特殊作用，国有的医院破产无论是对政府还是对公众都是无法接受的局面。因此必须有一定的法律的限制，并具备其他的约束手段。经营业绩协议模式 这是所有权与经营权适度分离的模式，其表现为卫生行政部门将医院委托给医院领导集团进行经营管理，并与医院法人代表签定“医疗服务、资产经营委托管理目标责任合同”，即所谓的“托管制”(无锡市卫生系统正在进行此类试验);也可表现为服务外包、运营和维护的外包或租赁等。该模式特点是公共部门不仅拥有全部的所有权，而且保留了全部决策权，因此往往是民营化过程的过渡阶段。主要适应于经营性程度很低的国有医院中一些非营利性医院。政府补贴往往是这些项目能够得以运行和发展的基础。在运行过程中，对企业的选择更强调社会效益的实现，而不是经济效益。
租赁模式 指政府或其授权机构将国有医院出租给民营企业，民营企业在特许权下经营并追求适当的利润。在这种模式中，政府或其授权机构首先承担国有医院建设的投资和建设责任，而运营商则在项目建成后向政府支付一定的租借费用，以取得该国有医院排他性的经营权，并承担此后的经营责任。该模式的主要特点是所有权和经营权完全分离，主要适用于一些经营性程度比较高的营利性医院。在民营化过程中政府对其经营应予以关注和控制，但不应干涉其正常经营。管理合同模式 政府部门或其授权机构通过与运营商签订合同的方式，将其国有医院的所有设施交由其经营和管理，并按照合同支付管理费用。主要适应一些可经营性程度不高的非营利性医院，在具体实践中必须选择一些具有良好背景的公司。
PPP模式 国际上新近兴起一种新型的政府与私人合作公共事业的模式，称为国家私人合营公司Private Public Partnership，简称PPP，其典型的结构为：政府部门或地方政府通过政府采购形式与中标单位组成特殊目的公司，签定特许合同，其组织形式一般是由中标的公司或对项目进行投资的第三方所组成的股份有限公司，专门负责筹资、建设及经营等事务。PPP模式突破了目前的引入私人企业参与公共事业组织机构的多种限制，比较适用于大型的、一次性的项目，如医院以及学校等等。该模式可以在运作的初始阶段较早确定可以融资的项目，进而分担项目的风险。此外参与项目融资的私人企业可以在项目的前期就参与进来，也有利于导入民营企业的先进技术和管理经验。公共部门和私人企业共同参与国有医院的建设和运营，有利于双方形成互利的长期目标，更好地为社会和公众提供服务。但这种模式运作时间过长，其中涉及到政府的信用、政府与企业之间关系的磨合、在有些大型项目中还可能涉及不同的行政主体，如中央与地方之间的关系。因此该模式需要非常高的管理技巧，以及各方对各自角色的清醒认识。这一点对于现阶段政府而言尤其是非常重要的。政府有所为和有所不为是该模式成败的关键。模式选择，酌情处理如何正确选择、实施民营化的具体模式是国有医院民营化过程中政府必须面对的问题。在制度经济学的框架下，医疗卫生服务可细分为为三类：其一是公共物品。此类服务关系到社会人群健康。在运行过程中不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响；如卫生监督执法、重大疾病的控制与预防、健康教育部分等。这种服务一般不通过市场交换，由政府投资自行解决，不适宜导入民营化及其模式。其二是准公共物品。在给个人与家庭带来益处的同时，给他人和社会也带来明显的外部正效应。如计划免疫、传染病预防、地方病防治与管理、妇幼保健与计划生育、从业人员健康教育、一些基本的医疗服务等这一类服务是从社会群体利益出发由政府提供经费或个人和政府共同承担。其三是个人物品。此类活动只给个人带来益处和正效应，给他人和社会未带来明显的外部正效应。一般指保障个人健康的非基本服务及高层次的个人消费服务，如牙齿整形、皮肤面容等。虽然公共物品、个人物品、准公共物品的区分并不是绝对的,但是在每一个特定的情景中，物品的属性是可以确定。政府可以根据这些物品的不同属性，明确自己的职能范围，采取不同的措施，使国有医院民营化确实可行。如属于公共物品的医疗卫生服务应由政府承担全部拨款，在具体运作中不宜采取特许经营等方式。而那些属于准公共物品的医疗卫生服务在采用经营业绩协议模式、管理合同模式时，应加以必要的控制和协调，进一步提高其效率。至于那些属于个人物品的医疗卫生服务，政府应在严格规划的前提，充分放开，鼓励社会各方参与。, http://www.100md.com(上海同济大学 周向红)