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重视循证医学关注靶向治疗——第八届全国临床肿瘤学大会暨2005年CSCO学术年会召开
http://www.100md.com 2005年9月29日 《中国医药报》2005.09.29
重视循证医学关注靶向治疗——第八届全国临床肿瘤学大会暨2005年CSCO学术年会召开

     由中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会(CSCO)和卫生部全国肿瘤防治研究办公室联合主办的“第八届全国临床肿瘤学大会暨2005年CSCO学术年会”,不久前在美丽的海滨城市青岛召开。本次大会的主题为:“积极开展临床协作研究,推动肿瘤诊断和治疗的规范化进程”。会议举办者希望通过本次大会来促进多中心临床协作研究,提高我国广大肿瘤医师的临床诊疗水平,推动我国肿瘤诊疗的规范化、标准化和专业化进程。

    本次大会规模宏大:共有3000多名临床肿瘤医师参加,并邀请了众多国内外知名肿瘤学专家,如国际抗癌联盟(UICC)候任主席(下届就任)F.Cavalli教授、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)主席P.Kosmidis和亚洲临床肿瘤学会(ACOS)的负责人以及我国著名临床肿瘤学专家孙燕、郝希山院士,李连弟、储大同、马军教授等到会指导。在短短3天的时间内,本次大会连续举办了25场学术报告会(220个报告)以及21场卫星会——就肿瘤化疗、放疗和手术治疗的基础和临床研究,进行了全面的讨论。

    ■循证医学是临床研究的精髓

    本次大会学术内容丰富、新颖、信息量大,其中一个最突出的特点是大会报告者对循证医学非常重视:无论是西医药研究还是中医药研究,无论是基础研究还是临床研究,都注重采用循证医学证据。例如,过去人们对完全切除的非小细胞肺癌(NSCLC)手术后是否采用辅助化疗,一直存在很大争议,而上海市胸科医院韩宝惠教授,通过对2003年以后国际上有关NSCLC术后辅助化疗的重要研究进行总结,为与会者提供了NSCLC术后辅助化疗的最新循证医学依据,并提出NSCLC术后辅助化疗具有不可动摇的地位。他认为,这些证据已成为今后一段时间指导国内临床NSCLC术后辅助化疗的参考依据。

    目前,一些关于食管癌新辅助化疗(术前化疗)的研究结果不一致。部分临床医生认为,即使术前化疗对食管癌患者是有益的,其疗效也微乎其微。而天津医科大学附属肿瘤医院王华庆教授指出,这种观点可能有失偏颇。他认为,要以循证医学为依据,综合其它相关临床研究的结果,对食管癌新辅助化疗进行客观评价,以免忽视了术前化疗可使患者临床获益的肯定结论。他在对最近的一些研究进行荟萃分析后,更倾向于给予食管癌患者术前化疗。

    同时,与会专家们对目前肿瘤治疗中的循证医学研究存在的问题进行了剖析。孙燕院士认为,目前大多数肿瘤治疗的循证医学证据来源于欧美国家的资料,在多数情况下,这些临床循证医学的证据对包括中国人在内的亚洲人种的肿瘤治疗,具有较好的借鉴作用。但不可否认,肿瘤化疗对于不同的人种,在药代动力学、疗效、毒副反应等诸多方面存在明显的差异,这种情况应引起人们的重视。

    ■分子靶向治疗依然是热点

    21世纪的今天,分子靶向治疗已不再是一个新名词。科学家们在不断探索癌症的分子生物学发病机理时已意识到,如果能够针对肿瘤的特异性分子变化给予其有力的打击,将会大大改善肿瘤治疗的效果,并可引发肿瘤治疗理念的变革。最近几年,新型分子靶向治疗药物在临床实践中取得了显著的疗效,表明了分子靶向治疗理论的正确性与可行性。

    与去年召开的第七届全国临床肿瘤学大会一样,肿瘤的分子靶向治疗依然是本次大会的主题:专家们认为,随着分子生物学的发展和对与癌症发展有关的各种基因的逐步认识,肿瘤的临床综合治疗将有更多可靠的依据。其中,分子靶向治疗必将具有越来越重要的地位。

    另外,肿瘤的耐药,特别是治疗后的多药耐药成为目前临床肿瘤治疗中的难题之一。如能寻找到克服肿瘤耐药的方法,无疑会进一步提高许多肿瘤的治愈率。与会专家提出,有效的分子靶向治疗,能比较明显地提高晚期肿瘤患者的化疗效果,特别是能提高对二线化疗药物耐药患者的治疗效果。这说明,分子靶向治疗可能具有部分消除肿瘤耐药的作用,对此临床应给予重视,并做更深入的研究。

    晚期胃癌化疗国内方案少依据

    进展期胃癌(AGC)又被称为晚期胃癌,属于TNM分期中的Ⅳ期。在临床上,胃癌被确诊时Ⅳ期就占1/3,再加上Ⅰ~Ⅲ期胃癌在根治切除术后有半数复发、转移,因此有80%以上的胃癌最终进入晚期阶段。目前,临床对晚期胃癌主要采取内科化疗,而对其化疗的方案众多,其中就有我国大多数医院采用的5-氟尿嘧啶静脉点滴的方案,即“国内方案”。北京大学临床肿瘤学院金懋林教授在此次大会中提出,“国内方案”缺乏循证医学证据,因此不应将其作为治疗晚期胃癌的规范化方案,而应将其废止。

    近40年来,5-氟尿嘧啶的应用长盛不衰,至今仍处于治疗胃癌的主导地位。含5-氟尿嘧啶的方案在胃癌治疗中的现状,与人们对5-氟尿嘧啶抗癌作用机制认识的深入及给药方式的改进有关。其主要进展有两点:亚叶酸钙(LV)的生化调节使5-氟尿嘧啶增效;5-氟尿嘧啶持续输注(CIV)给药。

    金懋林教授对2000年~2004年国内期刊正式发表的有关晚期胃癌全身化疗的论著进行了分析与评价。他发现,这5年中,国内共有含5-氟尿嘧啶方案治疗晚期胃癌的报告113篇,其应用方法共4种:第一种方法是采用5-氟尿嘧啶静脉点滴4~6小时(占13.3%);第二种方法是采用亚叶酸钙100~200毫克/每平方米体表面积,静脉注射两小时,并采用5-氟尿嘧啶500~600毫克/每平方米体表面积,静脉点滴4~6小时(占54.9%,为“国内方案”);第三种方法是采用亚叶酸钙200毫克/每平方米体表面积,静脉注射两小时和5-氟尿嘧啶400~600毫克/每平方米体表面积持续输注(占16.8%);第四种方法是采用5-氟尿嘧啶持续输注(占15.0%)。

    由上可知,在对晚期胃癌的治疗上,我国半数以上应用的是“国内方案”,而这种方案在国外却很少应用。

    金懋林教授说,在“国内方案”中,5-氟尿嘧啶静脉点滴4~6小时,使5-氟尿嘧啶的血药峰值滞后,这是不适宜的。5-氟尿嘧啶的半衰期很短,只有约10~20分钟,属于细胞周期特异性药物,只作用于细胞周期的S期(DNA合成期),与癌细胞接触时间短,因此抗癌效应差。而采用5-氟尿嘧啶持续输注方法,就可解决这一问题,它可使5-氟尿嘧啶的作用时间延长、强度提高,对胸苷酸合成酶(TS)抑制时间延长,并增加DNA合成障碍。同时,“国内方案”少见国际上的临床验证,国内外均未见其与其它标准治疗方法的循证随机对照试验,所以不应将其作为被推荐的治疗晚期胃癌的方法,而应将其废止。

    金懋林教授在解释第四种方案时说,在采用5-氟尿嘧啶持续输注方法时,使用时间≥5天者,由于亚叶酸钙体内容量有限,因此不必加用亚叶酸钙。国内有人采用5-氟尿嘧啶持续输注5天加用亚叶酸钙的方法,无循证医学根据。国内近几年已积累不少5-氟尿嘧啶持续输注治疗胃肠癌的经验,并验证了国际规范用药的结果。在5-氟尿嘧啶持续输注5天方案的每日用量上,500~1000毫克/每平方米体表面积均可行,国内多用500~600毫克/每平方米体表面积,持续输注5天,每3周1次。至于5-氟尿嘧啶持续输注2~3周的应用,国内也有报告,但患者的依从性较差。

    老年患者不是肺癌化疗的反指征

    上个世纪60~70年代,化疗仅被应用于肺癌晚期治疗。近20年来,化疗逐步显现了其特有的全身治疗作用,将其与手术及放疗联合应用,还可以增强肺癌局部治疗作用。但在很长的时间内,人们对肺癌老年患者的化疗存在顾虑,并以老年患者作为肺癌化疗的反指征。我国著名肿瘤内科专家、上海市胸科医院廖美琳教授在此次大会上,根据循证医学研究结果指出:老年患者并不是肺癌化疗的反指征。

    近几年来,肺癌的化疗效果处于平台盘旋状态。但无论如何,目前化疗仍是肺癌全身治疗的主要手段,它还没有到被取代的阶段。廖美琳教授说,近几年来,国际临床肿瘤学专家热衷于开展肺癌老年患者化疗的研究。2003年美国临床肿瘤学协会(ASCO)年会上有报告认为,不应以高龄作为化疗的反指征,肺癌老年患者的化疗可以达到与肺癌非老年患者化疗相似的疗效,老年患者对化疗的毒副反应也可耐受。如意大利的一项多中心随机临床研究表明:与最佳支持治疗相比,大于70岁的肺癌患者应用单药长春瑞滨(Vinorelbine),其1年生存率约提高3倍,中位生存期(MST)延长了7周(28周比21周),并且生活质量得到明显改善。

    针对许多学者对老年患者能否耐受含铂类药物的化疗存在疑问,Langer等学者在一项研究中,比较了≥70岁与 (朱国旺)