嗜铬细胞瘤误诊为药物中毒1例
http://www.100md.com
刘付贞.
脑梗塞.彩色多普勒.颈动脉粥样硬化.
参见附件(215kb)。
作者：刘付贞
单位：刘付贞(广东医学院附属医院内分泌科，湛江 524001)
关键词：
西安医科大学学报000340 中图分类号：R736.6 文献标识码：D
1 病历摘要
患者男性，39岁，因“腹痛、呕吐1d，四肢麻木、无力12h”入院。患者因阳萎于1d前服用某私人诊所自制的中药粉剂，服药后10h出现上腹闷痛，呈持续性、阵发加剧，伴呕吐胃内容物多次。无发热、腹泻及黑便等。在门诊按“急性胃炎”治疗无好转，且渐出现双下肢麻木、无力、不能站立，伴烦燥、头痛、心悸、多汗。急查血K+ 5mmol/L,Na+ 119mmol/L,BUN 10.2mmol/L,血糖8.7mmol/L。以“低钠血症，糖尿病?” 诊断收入院。既往有阵发性头晕及阳萎8年，否认糖尿病史。入院查体：T37.5℃,P158次/min，R26次/min，BP15/12kPa，烦燥，全身大汗，头面部及胸部皮肤潮红，四肢皮肤苍白、冰冷，末端紫绀，双肺(—)，心界不大，心率158次/min，律整，心音有力，未闻及杂音。腹膨隆，腹壁韧，无压痛及反跳痛，未及包块。肝脾肋下未及，双肾未及。全腹叩呈鼓音，移动性浊音(—)，肠鸣音减弱。四肢无异常。实验室检查：血常规Hb 141g/L，WBC 25.2×109/L，N 0.83，L0.06，M0.10。肝功能检查：ALT 59U/L。肌酶谱：AST 412U/L,LDH-L 834U/L,HBD 268U/L,CK 13005U/L。血糖11.2mmol/L。腹部平片示肠管瘀张。B超肝、胆、脾正常，右上腹可探及一混合性包块(12.8cm×8.8cm)。核磁共振示：右肾上腺区肿物(7.5cm×9cm×9.8cm)。心电图示窦性心动过速。入院诊断：①药物中毒(砷中毒可能大)；②右肾上腺肿瘤?入院后经高渗盐水纠正电解质紊乱，胰岛素降血糖，营养心肌等治疗4d无效。患者烦躁、双下肢疼痛加重，并出现了右下肢膝关节以下皮肤紫绀、冰冷、明显触痛。即行双下肢动脉造影检查，示双下肢动脉显著痉挛。因仍考虑药物中毒，故改用血透治疗。血透后上述症状仍无改善，且血压逐渐上升，波动于23～25kPa/14～16kPa。此时方考虑嗜铬细胞瘤可能，查2次尿苦杏仁酸分别为833.25μmol/24h和375.72μmol/24h。给予酚苄明等治疗血压逐渐下降，症状好转。病情稳定后行手术治疗，病理证实为右肾上腺嗜铬细胞瘤。术后11d痊愈出院，随访半年症状无复发。
2 讨论
从本例患者的临床过程不难看出，最初的表现系因大量儿茶酚胺释放而导致的嗜铬细胞瘤危象。由于大量儿茶酚胺的作用引起了烦燥、呕吐、全身大汗、四肢冰冷、末端紫绀等；外周血管的强烈收缩使组织缺氧，外周血管床扩张、大量血浆外渗，从而引起持续血压下降及休克状态。其诱因可能与服用治疗阳萎的自治药有关。正是由于在发病之前有此服药史，所以长时间被误诊为药物中毒，以致行透析治疗。该患者发病后有关部门对该诊所进行了专门调查，未发现其药物中有毒性物质，对该患者的血尿毒物分析也未发现异常。其他服用该药的人无一例发生此现象，所以药物中毒基本可以排除。
本例患者误诊的原因有二方面，嗜铬细胞瘤在临床相对少见。嗜铬细胞瘤危象更为少见，临床医师对其认识不足是误诊的主要原因；以先入为主的不良思维方式是造成误诊的另一重要原因。该患者入院后注意力均放在入院之前的服药史上，而忽略了对主要临床表现的分析推理。甚至在B超和核磁共振均发现肾上腺肿瘤后仍未引起足够的重视，直至休克状态改善，血压升高后才考虑嗜铬细胞瘤。
作者：刘付贞
单位：刘付贞(广东医学院附属医院内分泌科，湛江 524001)
关键词：
西安医科大学学报000340 中图分类号：R736.6 文献标识码：D
1 病历摘要
患者男性，39岁，因“腹痛、呕吐1d，四肢麻木、无力12h”入院。患者因阳萎于1d前服用某私人诊所自制的中药粉剂，服药后10h出现上腹闷痛，呈持续性、阵发加剧，伴呕吐胃内容物多次。无发热、腹泻及黑便等。在门诊按“急性胃炎”治疗无好转，且渐出现双下肢麻木、无力、不能站立，伴烦燥、头痛、心悸、多汗。急查血K+ 5mmol/L,Na+ 119mmol/L,BUN 10.2mmol/L,血糖8.7mmol/L。以“低钠血症，糖尿病?” 诊断收入院。既往有阵发性头晕及阳萎8年，否认糖尿病史。入院查体：T37.5℃,P158次/min，R26次/min，BP15/12kPa，烦燥，全身大汗，头面部及胸部皮肤潮红，四肢皮肤苍白、冰冷，末端紫绀，双肺(—)，心界不大，心率158次/min，律整，心音有力，未闻及杂音。腹膨隆，腹壁韧，无压痛及反跳痛，未及包块。肝脾肋下未及，双肾未及。全腹叩呈鼓音，移动性浊音(—)，肠鸣音减弱。四肢无异常。实验室检查：血常规Hb 141g/L，WBC 25.2×109/L，N 0.83，L0.06，M0.10。肝功能检查：ALT 59U/L。肌酶谱：AST 412U/L,LDH-L 834U/L,HBD 268U/L,CK 13005U/L。血糖11.2mmol/L。腹部平片示肠管瘀张。B超肝、胆、脾正常，右上腹可探及一混合性包块(12.8cm×8.8cm)。核磁共振示：右肾上腺区肿物(7.5cm×9cm×9.8cm)。心电图示窦性心动过速。入院诊断：①药物中毒(砷中毒可能大)；②右肾上腺肿瘤?入院后经高渗盐水纠正电解质紊乱，胰岛素降血糖，营养心肌等治疗4d无效。患者烦躁、双下肢疼痛加重，并出现了右下肢膝关节以下皮肤紫绀、冰冷、明显触痛。即行双下肢动脉造影检查，示双下肢动脉显著痉挛。因仍考虑药物中毒，故改用血透治疗。血透后上述症状仍无改善，且血压逐渐上升，波动于23～25kPa/14～16kPa。此时方考虑嗜铬细胞瘤可能，查2次尿苦杏仁酸分别为833.25μmol/24h和375.72μmol/24h。给予酚苄明等治疗血压逐渐下降，症状好转。病情稳定后行手术治疗，病理证实为右肾上腺嗜铬细胞瘤。术后11d痊愈出院，随访半年症状无复发。
2 讨论
从本例患者的临床过程不难看出，最初的表现系因大量儿茶酚胺释放而导致的嗜铬细胞瘤危象。由于大量儿茶酚胺的作用引起了烦燥、呕吐、全身大汗、四肢冰冷、末端紫绀等；外周血管的强烈收缩使组织缺氧，外周血管床扩张、大量血浆外渗，从而引起持续血压下降及休克状态。其诱因可能与服用治疗阳萎的自治药有关。正是由于在发病之前有此服药史，所以长时间被误诊为药物中毒，以致行透析治疗。该患者发病后有关部门对该诊所进行了专门调查，未发现其药物中有毒性物质，对该患者的血尿毒物分析也未发现异常。其他服用该药的人无一例发生此现象，所以药物中毒基本可以排除。
本例患者误诊的原因有二方面，嗜铬细胞瘤在临床相对少见。嗜铬细胞瘤危象更为少见，临床医师对其认识不足是误诊的主要原因；以先入为主的不良思维方式是造成误诊的另一重要原因。该患者入院后注意力均放在入院之前的服药史上，而忽略了对主要临床表现的分析推理。甚至在B超和核磁共振均发现肾上腺肿瘤后仍未引起足够的重视，直至休克状态改善，血压升高后才考虑嗜铬细胞瘤。
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