肾上腺转移癌18例临床分析
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陈兴发. 南勋义. 党建功. 贺大林.
参见附件(117kb)。
肾上腺转移癌18例临床分析
陈兴发 南勋义 党建功 贺大林 王明珠 邢俊平
摘 要：1987～1998年收治18例肾上腺转移癌，其中单侧12例；双侧6例，对7例行肾上腺转移癌切除。经肾上腺切除术后生存6个月～6年，平均生存38.8月。结合文献就其临床特点进行讨论，认为恰当选择肾上腺转移癌手术适应证，通过手术切除可改善、延长其生存期。
关键词：肾上腺转移瘤；癌；肾上腺切除
肾上腺属人体肿瘤转移的好发器官之一，仅次于肺、骨骼、肝脏居第四位。我院从1987年～1998年收治肾上腺转移癌共18例，其中双侧6例，单侧12例，对7例患者行肾上腺转移癌切除术，术后7例平均生存38.8个月，获较满意疗效。结合文献对肾癌肾上腺转移之发生机理、左侧肾上腺多发以及双肾上腺转移保留部分肾上腺手术治疗进行讨论，现报告如下。
1 临床资料
本组共18例，其中男性11例，女性7例，年龄42～70岁，平均54.6岁。单侧肾上腺转移12例(左侧8例，右侧4例)，双侧转移者6例(1例异时性转移，5例为同时性)。原发癌：肺、支气管来源4例，胃癌4例，肾癌4例，原发性肝癌2例，膀胱癌、食管癌、扁桃腺癌以及左肾上腺癌转至右肾上腺各1例。18例中确诊原发癌后同时发现肾上腺转移癌者13例，间隔8个月～6年(平均39.4个月)发现肾上腺转移癌5例。18例原发癌均为病理确诊，7例肾上腺转移癌手术后病理诊断与原发癌完全一致，余9例均由B超、CT和MRI诊断。
本组7例行手术切除及手术探查肾上腺转移癌，术后生存6个月～6年，平均生存38.8个，获得满意疗效(详细资料见附表)。
附表 7例手术切除肾上腺转移癌临床资料
病例
性别
年龄
原发癌
间隔时间
转移癌
转移癌大小(cm)
治疗
生存时间
1
男
63
右肺低分化腺癌
8个月
右肾上腺转移性
低分化腺癌
4×3×3
右肾上腺切除
>4年
2
男
56
右肾腺癌
4年
左肾上腺转移
性腺癌
22×15×16
部分切除+瘤体内注药
6个月
3
男
60
左肺癌、右扁桃体鳞癌
同时发现
右肾上腺转移性
鳞癌Ⅲ级
5×3×3
右肾上腺切除
>1.5年
4
男
66
右肺腺癌
同时发现
左肾上腺转移
性腺癌
3×2.5×2.5
左肾上腺切除
2.5年
5
男
44
双肾透明细胞癌
同时发现(右侧)
5年(左侧)
双肾上腺转移癌
(左侧5年后出现)
3.5×3×3(右)
4×3(左)
根治性右肾切除+右肾上腺切除+放疗、化疗
6年
6
男
42
左肺支气管鳞癌
同时发现
左肾上腺转移性鳞癌
6×4×3
左肾上腺切除术
3年
7
女
47
左肾上腺皮质癌伴皮质醇症
5年
右肾上腺癌(无功能性)
5×4×3
右肾上腺切除术
4年
2 讨论
肾上腺是人体肿瘤转移的好发部位(器官)之一，仅次于肺、肝、骨居第四[1，2]。随着影像技术的提高，特别是CT的广泛应用使许多肾上腺转移癌被发现。文献报告由全身各部位癌转至肾上腺的发病率为26%～50%[3]。原发癌以肺、乳腺、淋巴瘤、甲状腺、胃肠道多见，但由其他部位如肾癌、肝癌引起者亦非少见。Abrams等[3]报告由乳腺癌和肺癌引起肾上腺转移癌分别为54%和36%。Gill等[4]报告在肾癌根治性标本中发现肾上腺转移癌为1.2%～10%，但在扩散的肾癌病例中尸解发现肾上腺转移者达7%～23%之多。本组18例中原发癌来自肺、支气管者4例，胃癌4例，肾癌4例，肝癌2例，膀胱、食管、扁桃体、一侧肾上腺转移至另一侧肾上腺各1例，其原发癌来源器官大致与文献报告相似。摘述文献对肾上腺转移癌较高发病率的不同报道，目的在于引起临床工作者的重视，不能只满足于原发癌之诊治而忽视肾上腺是转移癌好发器官之一。
原发癌引发肾上腺转移癌的机理尚不完全清楚，其途径主要为血循环播散和淋巴系统播散[5]，但在人体肿瘤转移至肾上腺者却多数是单侧。Sagalowsky等[6]报告影响肾癌肾上腺转移的因素为，左侧、大的、上极和进展期肿瘤。将肾癌肾上腺转移的机理归纳为：①肾肿瘤尤其肾上腺极直接扩展、浸润。②通过肾上极和肾上腺之间的小血管丛扩散转移；③癌栓由肾静脉或腔静脉逆行蔓延传播至肾上腺静脉最终达肾上腺；④肾癌的区域淋巴结扩散、转移；⑤肿瘤细胞的全身血液循环播散。本组18例中左侧8例，右侧4例也符合文献中左肾上腺转移癌明显多于右侧的统计。
肾上腺转移癌在临床表现中突出特征(点)为几乎所有转移癌均无肾上腺皮质、髓质功能异常之表现(包括特殊的生化指标诸如血中皮质醇、尿中17-OHCS,17-KS和VMA等)。蔡伟等[7]报告7例肾上腺转移癌腰部不适3例，恶心呕吐3例，余无特殊表现。国外有学者提到个别双肾上腺转移患者有皮质功能低下表现。本组18例患者包括6例双侧者均无肾上腺功能异常之改变。由于缺乏特殊临床表现，如何提高对肾上腺转移癌的确诊率是值得探讨的问题。目前临床广泛应用的腹部B超、CT和MRI对确立诊断很有价值。文献报告CT和B超诊断符合率分别为96.6%和96.4%。本组13例依据B超、CT发现肾上腺区肿块结合原发癌病理检查结果成立诊断，另5例还增加MRI检查。18例中7例行肾上腺切除或部分切除治疗，术后标本病理诊断与原发癌病理类型完全一致。由于文献统计尸解肾上腺良性结节约为8%～64.5%之多[2]，故鉴别肾上腺肿块是原发或系转移癌显得十分重要。为提高CT正确诊断，有学者强调CT检查时应重选或相邻0.8～1cm，层厚0.5～1cm，除平扫外，且要求注射强化剂增强扫描以利诊断[4]。也有人提到转移癌CT特征常有：体积大，双侧占一定比例，CT值不均匀一致，肿块形状不规整呈三角形，边界不清楚常无钙化等。另外一些学者则强调治前行肾上腺细针穿刺抽吸活检对确诊极重要。肾上腺皮质闪烁显像法在鉴别非功能亢进肾上腺肿块对转移癌方面有价值(转移癌缺乏正常放射性碘胆固醇堆积现象)[8]。
对肾上腺转移癌的治疗多数学者主张有条件手术切除时仍以外科治疗效果为好。Luketich等[9]将14例肾上腺转移癌分两组进行疗效比较，手术切除转移癌和加化疗辅助治疗组8例，单纯化疗组6例。结果两组生存期中位数前者31个月，后者为8.5个月，手术切除+化疗疗效明显优于单纯化疗。作者强调手术治疗应选择好适应证，包括原发癌得到完全控制，转移癌属单一部位以及病人一般状况较好能耐受手术等。Schomer等[10]报告对双侧肾上腺发生同时性转移癌者可行一侧全切除，另一侧作肾上腺部分切除，达到保留肾上腺生理功能的作用。该作者报告一例42岁右肾透明细胞癌引起双肾上腺转移患者行右肾根治术及右肾上腺全切除术，左肾上腺部分切除(保留60%左右)。术后病理证实肾上腺为透明细胞癌，左肾上腺存留之切缘无癌浸润。手术后6周，10周分别作刺激试验证明存留肾上腺有功能。本组7例手术生存6个月～6年，平均生存38.8个月，未能手术切除者9例中5例失访，4例最长生存<1.5年。
根据以上所述，临床工作者对肾上腺转移癌病人应争取积极治疗以求获得较好疗效，万勿轻易放弃治疗。
陈兴发(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
南勋义(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
党建功(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
贺大林(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
王明珠(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
邢俊平(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
参考文献：
[1] 平季根，郭震华，陈赐龄，等.偶发性肾上腺肿瘤29例报告[J].临床泌尿外科杂志，1998，13(3)∶114
[2] Katz RL,Shirkhoda A.Diagnostic approach to incidental adrenal nodales in the cancer patient[J].Cancer,1985，55∶1995
[3] Abrams HL,Spiro R, Goldstein N.Metastased in carcinoma:analysis of 1000 autopsied cases[J].J Urol,1959，81(6)∶711
[4] Gill IS,Mcclennan BL,Kerbl K, ,et al.Adrenal involvement from renal cell carcinoma:predictive value of computerized tomography[J].J Urol,1994，152(4)∶1082
[5] Ere RC,Balogh K,Bosco PJ.Renal cell carcinoma with solitary adrenal metastasis[J].Contemp Surg,1992，41∶22
[6]Sagalowsky AI,Kadesky KT,Ewalt DM, ,et al.Factors influencing adrenal metastasis in renal cell carcinoma[J].J Urol,1994，151(5)∶1181
[7] 蔡伟，肖序红，李炎唐等.肾上腺转移瘤7例报告[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(7)∶435
[8]Tsukamoto E, Itoh K, Kanegae K,et al.Accumulation of iodine-131-iodocholesterol in renal cell carcinoma adrenalmetastases[J].J Nacl Med,1998，39(4)∶656
[9] Luketich JD,Burt ME.Does resection of adrenal metastases from non small cell lung cancer improve survival[J]?Ann Thorac Surg,1996,62(6)∶1614
[10] Schomer NS,Mohler JL.Partial adrenalectomy for renal cellcarcinoma with bilateral adrenal metastasis[J].J Urol,1995,153(4)∶1196
肾上腺转移癌18例临床分析
陈兴发 南勋义 党建功 贺大林 王明珠 邢俊平
摘 要：1987～1998年收治18例肾上腺转移癌，其中单侧12例；双侧6例，对7例行肾上腺转移癌切除。经肾上腺切除术后生存6个月～6年，平均生存38.8月。结合文献就其临床特点进行讨论，认为恰当选择肾上腺转移癌手术适应证，通过手术切除可改善、延长其生存期。
关键词：肾上腺转移瘤；癌；肾上腺切除
肾上腺属人体肿瘤转移的好发器官之一，仅次于肺、骨骼、肝脏居第四位。我院从1987年～1998年收治肾上腺转移癌共18例，其中双侧6例，单侧12例，对7例患者行肾上腺转移癌切除术，术后7例平均生存38.8个月，获较满意疗效。结合文献对肾癌肾上腺转移之发生机理、左侧肾上腺多发以及双肾上腺转移保留部分肾上腺手术治疗进行讨论，现报告如下。
1 临床资料
本组共18例，其中男性11例，女性7例，年龄42～70岁，平均54.6岁。单侧肾上腺转移12例(左侧8例，右侧4例)，双侧转移者6例(1例异时性转移，5例为同时性)。原发癌：肺、支气管来源4例，胃癌4例，肾癌4例，原发性肝癌2例，膀胱癌、食管癌、扁桃腺癌以及左肾上腺癌转至右肾上腺各1例。18例中确诊原发癌后同时发现肾上腺转移癌者13例，间隔8个月～6年(平均39.4个月)发现肾上腺转移癌5例。18例原发癌均为病理确诊，7例肾上腺转移癌手术后病理诊断与原发癌完全一致，余9例均由B超、CT和MRI诊断。
本组7例行手术切除及手术探查肾上腺转移癌，术后生存6个月～6年，平均生存38.8个，获得满意疗效(详细资料见附表)。
附表 7例手术切除肾上腺转移癌临床资料
病例
性别
年龄
原发癌
间隔时间
转移癌
转移癌大小(cm)
治疗
生存时间
1
男
63
右肺低分化腺癌
8个月
右肾上腺转移性
低分化腺癌
4×3×3
右肾上腺切除
>4年
2
男
56
右肾腺癌
4年
左肾上腺转移
性腺癌
22×15×16
部分切除+瘤体内注药
6个月
3
男
60
左肺癌、右扁桃体鳞癌
同时发现
右肾上腺转移性
鳞癌Ⅲ级
5×3×3
右肾上腺切除
>1.5年
4
男
66
右肺腺癌
同时发现
左肾上腺转移
性腺癌
3×2.5×2.5
左肾上腺切除
2.5年
5
男
44
双肾透明细胞癌
同时发现(右侧)
5年(左侧)
双肾上腺转移癌
(左侧5年后出现)
3.5×3×3(右)
4×3(左)
根治性右肾切除+右肾上腺切除+放疗、化疗
6年
6
男
42
左肺支气管鳞癌
同时发现
左肾上腺转移性鳞癌
6×4×3
左肾上腺切除术
3年
7
女
47
左肾上腺皮质癌伴皮质醇症
5年
右肾上腺癌(无功能性)
5×4×3
右肾上腺切除术
4年
2 讨论
肾上腺是人体肿瘤转移的好发部位(器官)之一，仅次于肺、肝、骨居第四[1，2]。随着影像技术的提高，特别是CT的广泛应用使许多肾上腺转移癌被发现。文献报告由全身各部位癌转至肾上腺的发病率为26%～50%[3]。原发癌以肺、乳腺、淋巴瘤、甲状腺、胃肠道多见，但由其他部位如肾癌、肝癌引起者亦非少见。Abrams等[3]报告由乳腺癌和肺癌引起肾上腺转移癌分别为54%和36%。Gill等[4]报告在肾癌根治性标本中发现肾上腺转移癌为1.2%～10%，但在扩散的肾癌病例中尸解发现肾上腺转移者达7%～23%之多。本组18例中原发癌来自肺、支气管者4例，胃癌4例，肾癌4例，肝癌2例，膀胱、食管、扁桃体、一侧肾上腺转移至另一侧肾上腺各1例，其原发癌来源器官大致与文献报告相似。摘述文献对肾上腺转移癌较高发病率的不同报道，目的在于引起临床工作者的重视，不能只满足于原发癌之诊治而忽视肾上腺是转移癌好发器官之一。
原发癌引发肾上腺转移癌的机理尚不完全清楚，其途径主要为血循环播散和淋巴系统播散[5]，但在人体肿瘤转移至肾上腺者却多数是单侧。Sagalowsky等[6]报告影响肾癌肾上腺转移的因素为，左侧、大的、上极和进展期肿瘤。将肾癌肾上腺转移的机理归纳为：①肾肿瘤尤其肾上腺极直接扩展、浸润。②通过肾上极和肾上腺之间的小血管丛扩散转移；③癌栓由肾静脉或腔静脉逆行蔓延传播至肾上腺静脉最终达肾上腺；④肾癌的区域淋巴结扩散、转移；⑤肿瘤细胞的全身血液循环播散。本组18例中左侧8例，右侧4例也符合文献中左肾上腺转移癌明显多于右侧的统计。
肾上腺转移癌在临床表现中突出特征(点)为几乎所有转移癌均无肾上腺皮质、髓质功能异常之表现(包括特殊的生化指标诸如血中皮质醇、尿中17-OHCS,17-KS和VMA等)。蔡伟等[7]报告7例肾上腺转移癌腰部不适3例，恶心呕吐3例，余无特殊表现。国外有学者提到个别双肾上腺转移患者有皮质功能低下表现。本组18例患者包括6例双侧者均无肾上腺功能异常之改变。由于缺乏特殊临床表现，如何提高对肾上腺转移癌的确诊率是值得探讨的问题。目前临床广泛应用的腹部B超、CT和MRI对确立诊断很有价值。文献报告CT和B超诊断符合率分别为96.6%和96.4%。本组13例依据B超、CT发现肾上腺区肿块结合原发癌病理检查结果成立诊断，另5例还增加MRI检查。18例中7例行肾上腺切除或部分切除治疗，术后标本病理诊断与原发癌病理类型完全一致。由于文献统计尸解肾上腺良性结节约为8%～64.5%之多[2]，故鉴别肾上腺肿块是原发或系转移癌显得十分重要。为提高CT正确诊断，有学者强调CT检查时应重选或相邻0.8～1cm，层厚0.5～1cm，除平扫外，且要求注射强化剂增强扫描以利诊断[4]。也有人提到转移癌CT特征常有：体积大，双侧占一定比例，CT值不均匀一致，肿块形状不规整呈三角形，边界不清楚常无钙化等。另外一些学者则强调治前行肾上腺细针穿刺抽吸活检对确诊极重要。肾上腺皮质闪烁显像法在鉴别非功能亢进肾上腺肿块对转移癌方面有价值(转移癌缺乏正常放射性碘胆固醇堆积现象)[8]。
对肾上腺转移癌的治疗多数学者主张有条件手术切除时仍以外科治疗效果为好。Luketich等[9]将14例肾上腺转移癌分两组进行疗效比较，手术切除转移癌和加化疗辅助治疗组8例，单纯化疗组6例。结果两组生存期中位数前者31个月，后者为8.5个月，手术切除+化疗疗效明显优于单纯化疗。作者强调手术治疗应选择好适应证，包括原发癌得到完全控制，转移癌属单一部位以及病人一般状况较好能耐受手术等。Schomer等[10]报告对双侧肾上腺发生同时性转移癌者可行一侧全切除，另一侧作肾上腺部分切除，达到保留肾上腺生理功能的作用。该作者报告一例42岁右肾透明细胞癌引起双肾上腺转移患者行右肾根治术及右肾上腺全切除术，左肾上腺部分切除(保留60%左右)。术后病理证实肾上腺为透明细胞癌，左肾上腺存留之切缘无癌浸润。手术后6周，10周分别作刺激试验证明存留肾上腺有功能。本组7例手术生存6个月～6年，平均生存38.8个月，未能手术切除者9例中5例失访，4例最长生存<1.5年。
根据以上所述，临床工作者对肾上腺转移癌病人应争取积极治疗以求获得较好疗效，万勿轻易放弃治疗。
陈兴发(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
南勋义(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
党建功(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
贺大林(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
王明珠(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
邢俊平(西安交通大学第一医院泌尿外科，西安 710061)
参考文献：
[1] 平季根，郭震华，陈赐龄，等.偶发性肾上腺肿瘤29例报告[J].临床泌尿外科杂志，1998，13(3)∶114
[2] Katz RL,Shirkhoda A.Diagnostic approach to incidental adrenal nodales in the cancer patient[J].Cancer,1985，55∶1995
[3] Abrams HL,Spiro R, Goldstein N.Metastased in carcinoma:analysis of 1000 autopsied cases[J].J Urol,1959，81(6)∶711
[4] Gill IS,Mcclennan BL,Kerbl K, ,et al.Adrenal involvement from renal cell carcinoma:predictive value of computerized tomography[J].J Urol,1994，152(4)∶1082
[5] Ere RC,Balogh K,Bosco PJ.Renal cell carcinoma with solitary adrenal metastasis[J].Contemp Surg,1992，41∶22
[6]Sagalowsky AI,Kadesky KT,Ewalt DM, ,et al.Factors influencing adrenal metastasis in renal cell carcinoma[J].J Urol,1994，151(5)∶1181
[7] 蔡伟，肖序红，李炎唐等.肾上腺转移瘤7例报告[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(7)∶435
[8]Tsukamoto E, Itoh K, Kanegae K,et al.Accumulation of iodine-131-iodocholesterol in renal cell carcinoma adrenalmetastases[J].J Nacl Med,1998，39(4)∶656
[9] Luketich JD,Burt ME.Does resection of adrenal metastases from non small cell lung cancer improve survival[J]?Ann Thorac Surg,1996,62(6)∶1614
[10] Schomer NS,Mohler JL.Partial adrenalectomy for renal cellcarcinoma with bilateral adrenal metastasis[J].J Urol,1995,153(4)∶1196
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