重症脑出血早期肠外营养的前瞻性病例对照研究
http://www.100md.com
王雪. 潘承恩.
重症脑出血.应激.应激代谢.肠外营养.
参见附件(173kb)。
作者：王雪 潘承恩
单位：(西安医科大学第一临床医学院急诊科 西安 710061)
关键词：重症脑出血；应激；应激代谢；肠外营养
西安医科大学学报000119摘要 采用前瞻性病例对照的方法，对38例重症脑出血患 者早期肠外营养支持的作用与价值进行研究。研究组与对照组各19例。研究组在常规治疗的 基 础上，早期使用肠外营养(Parenteral nutrition, PN)的方法进行营养支持，连续使用7d。 而 对照组在常规治疗的基础上，仅用葡萄糖、胰岛素和适量的电解质。两组同时监测血清白蛋 白、血清转铁蛋白、氮平衡，使用APACHEⅡ评分系统进行病情危重程度的评估。结果发现两 组的各项指标均有显著性差异。同时记录两组治疗10日内的死亡数、并发感染数以及褥疮发 生数。发现研究组的病死数、感染与褥疮发生数明显少于对照组。因此认为对重症脑出血患 者进行早期肠外营养支持，不但能改善患者的应激性营养代谢紊乱，而且能提高临床疗效， 减少并发症。
中图分类号 R459.3 文献标识码 A
文章编号 0258-0659(2000)01-004 9-03
Prospective control study of early parenteral nutrition in severece rebral hemorrhage patients
Wang Xue, Pan Chengen
(Department of Emergency,First Affiliated Hospital,Xian Medical University， Xi′an 710061,China)
ABSTRACT Try to find out the effect and value of early parente ral nutrition (PN) in severe cerebral hemorrhage treatment.Using prospective con trol method, totally 38 patients were researched.Both groups had 19 subjects res pectively.Continuing PN was given to case group for 7 days, and serum albumin, s erum transferrin and nitrogen balance were measured.Moreover, the APACHEⅡ syste m was used to evaluate the patients' server status.Then recorded the numbers of death, complicated infection and bedsore happened during the period of 10 studyi n g days.The results showed that all indexes were significantly different between the two groups.What's more, the fatality, the frequency of infection and bedsor e were significantly less than control.So we think using early PN to severe cere bral hemorrhage patient is not only to improve the stressful metabolic disturban ce but to raise curative effect and lower complication.
KEY WORDS severe cerebral hemorrhage stress stress metabolism parenteral nutrition
营养支持可为患者提供合理的营养，以维持机体的代谢平衡， 保证机体的生理功能和结构完整，促进修复。它的重要价值已被广大临床工作者所认识，尤 其是在外科领域[1，2]。而内科疾病中存在的营养不良以及营养支持的问题近年 来也倍受关注，特别是在危重病的救治过程中[3]。脑出血是病死率较高的疾病之 一。而重症脑出血常起病急骤、病情危重，其在营养代谢方面存在两个特点：一是出血量 大 、昏迷时间长，不能主动摄入营养；二是伴有较为严重的应激反应。我们于1997年5月～199 8年10月对重症脑出血患者的早期肠外营养支持进行了前瞻性病例对照研究，以探讨早 期肠外营养在重症脑出血病人治疗中的作用与价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 所有病例均来自我院急诊内科ICU病房19 97年5月～1998年10月收入的重症脑出血患者。要求：经CT证实为脑出血；昏迷；发病前无 代谢性疾病与营养不良。按入院时间排序，单数为研究组，双数为对照组。共计38例，两组 各为19例。其一般资料及病情严重程度(APACHEⅡ评分[4])无显著性差异(表1)， 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗 两组均根据病情给予脱水、降压等治疗，两组一致。
表1 两组病例一般资料以及病情严重程度对照* 组 别
性 别
年龄(岁)
平均出血量(ml)
APACHE Ⅱ评分
男
女
±s±s±s
研究组(n=19)
12
7
55.0±2.8
46.0±18.5
15.87±4.07
对照组(n=19)
13
6
54.0±1.6
44.0±14.8
15.29±2.98
*38例中有脑干出血2例，研究组和对照组各1例，出血量分别为6ml及8ml。两组均衡性 检验(χ2,t) P>0.05
1.2.2 营养支持 研究组：全部采用肠外营养(Parent r al nutrition, PN)进行营养支持，19例均于入院后完成观察指标的首次测定后开始进行。 非 蛋白热能供给按125.52～167.36kJ/(kg。d)计算，采用糖及脂肪双能源供给(糖∶脂肪为 1∶1)。每日供氮9.4g,由7%的凡命1 000ml提供。胰岛素按4g葡萄糖∶1U胰岛素使用，并 适 量补充维生素、电解质及微量元素。所有物质均由静脉给予。每日总液体量控制在2 000～2 500ml(脂肪乳、凡命及微量元素制剂均为华瑞制药厂生产)。连续使用7d后开始鼻饲，同时 逐渐减少静脉营养量。对照组：每日静脉给予葡萄糖200g，同时适量补充电解质、胰岛素。 每日液体总量同研究组。也于7d后给予鼻饲。
1.3 观察指标 生化指标：分别于入组后第1、3、7 、10d测定血清白蛋白、血清转铁蛋白及氮平衡。临床指标：分别于入组后第1、7d应用危重 病评分系统(APACHEⅡ)[4]各进行一次病情危重程度的评估。观察记录入院10d 内各组的死亡数、感染与褥疮的发生数。
1.4 统计分析 所有资料经量化后在PC机上用Foxpro 2. 6建立数据库，使用SPSS7.0进行成组资料t检验与χ2检验。
2 结 果
2.1 生化指标 两组病例于入院第1天测定血清白蛋白 、 血清转铁蛋白在正常范围内，两组间无显著性差异(P>0.05)。血清白蛋白4次测定，两 组均呈下降趋势。但研究组较对照组下降缓慢，且于治疗第10d两组间呈显著性差异(P< 0. 05)。血清转铁蛋白，对照组持续下降，研究组于治疗7d开始回升，第7、10天均高于对照组 且具有显著性差异(P<0.05)。两组氮平衡在入院第1天均已呈负氮平衡，但两组间无显 著 性差异(P>0.05)。研究组从第3天即开始改善，第7、10天与对照组均有显著性差异(P <0.01)；研究组第7天有4例恢复正氮平衡，第10天有8例恢复正氮平衡，对照组仅于第10d有 1例恢复正氮平衡，两组间有显著性差异(P<0.05)。见表2。
表2 两组病例各项生化指标测定结果(±s)
时间
ALB(g/L)
TFN(g/L)
氮平衡
氮平衡恢复例数
研究组
对照组
研究组
对照组
研究组
对照组
研究组
对照组
第1天
36.4±1.8
36.8±2.0
2.0±3.0
2.1±0.1
-5.3±1.6
-4.8±1.8
0
0
第3天
34.6±2.3
34.1±1.9
1.7±0.1
1.8±0.1
-4.9±2.1
-5.8±1.4
0
0
第7天
33.5±1.6
32.9±1.1
1.8±0.1
1.5±0.2*
-2.2±1.9
-7.4±2.0**
4
0*
第10天
33.1±1.8
30.2±1.4*
1.9±0.3
1.4±0.3*
-0.4±1.9
-6.8±1.9**
8
1**
注：*P<0.05,**P<0.01
2.2 临床指标 两组病例第一次APACHEⅡ评分结果见表1 。 治疗第7天第二次评定研究组和对照组分别为10.22±3.09及13.84±4.21，具有显著性 差 异(P<0.05)。说明研究组的病情严重程度已明显低于对照组，病情明显好转。住院10d 内，研究组无死亡病例，发生肺部感染1例，无褥疮发生；对照组死亡1例，并发肺部感染2 例，褥疮1例。
3 讨 论
应激反应是危重病发生、发展过程中的重要阶段，常迅速引发代谢性营养不良。与饥饿或慢 性消耗不同，应激引起的代谢性营养不良是以糖利用障碍、蛋白质分解增强、合成受抑、消 耗加快为特征[5]。如不及时加以纠正，会很快促发严重的机体组织消耗，器官功 能下降，以及组织修复和免疫功能抑制[6]。重症脑出血患者起病急骤，病情危重 且病变危及中枢神经系统，所以发病后常伴有较为严重的应激反应。同时还由于较常时间 处于昏迷状态，主动摄食停止，则更易引起代谢紊乱及营养不良。本文结果也提示，38例患 者病前均无营养不良病史，而病后均迅速出现低血清白蛋白、低血清转铁蛋白以及负氮平衡 ，表明机体内存在着明显的应激性代谢紊乱及其引发的营养不良状态。
从本研究结果看，研究组经PN治疗后，血清白蛋白虽一直呈下降趋势，但下降较为缓慢，且 在第10天明显高于对照组(P<0.05)。血清转铁蛋白从第7天开始回升，并明显高于对照 组( P<0.05)。氮平衡从第3天即开始改善，第10天已有8例恢复正氮平衡，明显优于对照组( P<0.05)。说明经PN营养支持后，患者蛋白合成增加，补充氮能被机体所利用。研究组的A PACHEⅡ评分也较对照组显著进步，合并感染和发生褥疮及死亡的例数也少于对照组。所以 由上可见，对重症脑出血病人进行早期营养支持，不仅可以大大改善患者的营养状态，更重 要的是可以明显减轻患者的危险程度，减少并发症的发生，具有明显的临床意义。
对患者进行营养支持时，使用肠外营养(PN)还是肠内营养(Enteral nutrition， EN)学者们 的 意见不一致。本研究中，研究组使用了PN。因为重症脑出血患者发病后1周内正值脑水肿发 展的 高峰期，随时存在呕吐的潜在可能。加之应激性胃肠反应，消化道的消化、吸收功能均受到 影响。所以，经EN给予营养，机体的氮的实际吸收、利用以及能量供应将难以保证。若发生 呕吐还存在窒息或吸入性肺炎的危险。相反，使用PN则易于控制，且能保证氮及热量的供应 和利用。在有效的监测下，可保证机体内环境的稳定，利于病人安全渡过危险期。所以，我 们认为对重症脑出血患者早期的营养支持，PN较EN更适宜。
由应激反应而引起的代谢性营养不良，如何补充合理与适当的能源并能被机体所利用，是近 年来学者所关注的问题。大量研究表明，重症脑出血患者在发病的应激阶段，对糖的利用有 明显的障碍，而且病情越重，糖的利用越差，血糖越高，所以在营养支持中，如果仅以糖作 为能源，不但不能提供能量，反而有可能加重应激反应，而单纯氮的供应，由于机体蛋白合 成 障碍也难以被有效利用[1，2，5]。脂肪乳与葡萄糖双能源供能可以降低血糖， 减轻应激反应；而且脂肪乳与葡萄糖共用有更好的节氮效应[7，8]。本文中，研 究组的能量提供采用了葡萄糖与脂肪乳按1∶1的比例进行双能源供能的方法，取得了良好的 效果。同时脂肪乳体积小、热量高，更适用于脑水肿期间限制补液的原则。
潘承恩 肝胆外科，导师
参考文献
1.黎介寿.认真总结营养支持的临床经验[J].肠内与肠外营养，19 96；3(4)∶185
2.黎介寿.我国外科营养支持的发展[J].肠内与肠外营养 1998；5(1)∶37
3.刘丽华，汪辉云，陆友全.全胃肠外营养对慢性阻塞性肺病营养问题的研究[J ].临床营养进展， 1995；3(3)∶1
4.Knaus WA,Dragper Ea, Wagner DP et al.APACHEⅡ :A severity of dise ase classification system[J].Crit Care Med， 1985;13∶818
5.Ayress SM.Care of the critically ill[M].Third Edition,Chicago, Year Book Medical Publishers, INC, 1988
6.Alexander JW, Daly JM.营养支持在危重病中的应用[J].中国临床营养 杂志，1996；4(4)∶145
7.Young B, Ott L,Norton J et al.Metabolic and nutritional sequalae i n the non steroid treated head injury patients[J].Neurosurgery， 1985;17∶784
8.Hansell DT.Intravenous nutrition:the central or peripheral route[J] ? Intensive Ther Clin Monitor,1989;10∶184
(1999-05-25收稿 1999-07-10修回)
作者：王雪 潘承恩
单位：(西安医科大学第一临床医学院急诊科 西安 710061)
关键词：重症脑出血；应激；应激代谢；肠外营养
西安医科大学学报000119摘要 采用前瞻性病例对照的方法，对38例重症脑出血患 者早期肠外营养支持的作用与价值进行研究。研究组与对照组各19例。研究组在常规治疗的 基 础上，早期使用肠外营养(Parenteral nutrition, PN)的方法进行营养支持，连续使用7d。 而 对照组在常规治疗的基础上，仅用葡萄糖、胰岛素和适量的电解质。两组同时监测血清白蛋 白、血清转铁蛋白、氮平衡，使用APACHEⅡ评分系统进行病情危重程度的评估。结果发现两 组的各项指标均有显著性差异。同时记录两组治疗10日内的死亡数、并发感染数以及褥疮发 生数。发现研究组的病死数、感染与褥疮发生数明显少于对照组。因此认为对重症脑出血患 者进行早期肠外营养支持，不但能改善患者的应激性营养代谢紊乱，而且能提高临床疗效， 减少并发症。
中图分类号 R459.3 文献标识码 A
文章编号 0258-0659(2000)01-004 9-03
Prospective control study of early parenteral nutrition in severece rebral hemorrhage patients
Wang Xue, Pan Chengen
(Department of Emergency,First Affiliated Hospital,Xian Medical University， Xi′an 710061,China)
ABSTRACT Try to find out the effect and value of early parente ral nutrition (PN) in severe cerebral hemorrhage treatment.Using prospective con trol method, totally 38 patients were researched.Both groups had 19 subjects res pectively.Continuing PN was given to case group for 7 days, and serum albumin, s erum transferrin and nitrogen balance were measured.Moreover, the APACHEⅡ syste m was used to evaluate the patients' server status.Then recorded the numbers of death, complicated infection and bedsore happened during the period of 10 studyi n g days.The results showed that all indexes were significantly different between the two groups.What's more, the fatality, the frequency of infection and bedsor e were significantly less than control.So we think using early PN to severe cere bral hemorrhage patient is not only to improve the stressful metabolic disturban ce but to raise curative effect and lower complication.
KEY WORDS severe cerebral hemorrhage stress stress metabolism parenteral nutrition
营养支持可为患者提供合理的营养，以维持机体的代谢平衡， 保证机体的生理功能和结构完整，促进修复。它的重要价值已被广大临床工作者所认识，尤 其是在外科领域[1，2]。而内科疾病中存在的营养不良以及营养支持的问题近年 来也倍受关注，特别是在危重病的救治过程中[3]。脑出血是病死率较高的疾病之 一。而重症脑出血常起病急骤、病情危重，其在营养代谢方面存在两个特点：一是出血量 大 、昏迷时间长，不能主动摄入营养；二是伴有较为严重的应激反应。我们于1997年5月～199 8年10月对重症脑出血患者的早期肠外营养支持进行了前瞻性病例对照研究，以探讨早 期肠外营养在重症脑出血病人治疗中的作用与价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 所有病例均来自我院急诊内科ICU病房19 97年5月～1998年10月收入的重症脑出血患者。要求：经CT证实为脑出血；昏迷；发病前无 代谢性疾病与营养不良。按入院时间排序，单数为研究组，双数为对照组。共计38例，两组 各为19例。其一般资料及病情严重程度(APACHEⅡ评分[4])无显著性差异(表1)， 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗 两组均根据病情给予脱水、降压等治疗，两组一致。
表1 两组病例一般资料以及病情严重程度对照* 组 别
性 别
年龄(岁)
平均出血量(ml)
APACHE Ⅱ评分
男
女
±s±s±s研究组(n=19)
12
7
55.0±2.8
46.0±18.5
15.87±4.07
对照组(n=19)
13
6
54.0±1.6
44.0±14.8
15.29±2.98
*38例中有脑干出血2例，研究组和对照组各1例，出血量分别为6ml及8ml。两组均衡性 检验(χ2,t) P>0.05
1.2.2 营养支持 研究组：全部采用肠外营养(Parent r al nutrition, PN)进行营养支持，19例均于入院后完成观察指标的首次测定后开始进行。 非 蛋白热能供给按125.52～167.36kJ/(kg。d)计算，采用糖及脂肪双能源供给(糖∶脂肪为 1∶1)。每日供氮9.4g,由7%的凡命1 000ml提供。胰岛素按4g葡萄糖∶1U胰岛素使用，并 适 量补充维生素、电解质及微量元素。所有物质均由静脉给予。每日总液体量控制在2 000～2 500ml(脂肪乳、凡命及微量元素制剂均为华瑞制药厂生产)。连续使用7d后开始鼻饲，同时 逐渐减少静脉营养量。对照组：每日静脉给予葡萄糖200g，同时适量补充电解质、胰岛素。 每日液体总量同研究组。也于7d后给予鼻饲。
1.3 观察指标 生化指标：分别于入组后第1、3、7 、10d测定血清白蛋白、血清转铁蛋白及氮平衡。临床指标：分别于入组后第1、7d应用危重 病评分系统(APACHEⅡ)[4]各进行一次病情危重程度的评估。观察记录入院10d 内各组的死亡数、感染与褥疮的发生数。
1.4 统计分析 所有资料经量化后在PC机上用Foxpro 2. 6建立数据库，使用SPSS7.0进行成组资料t检验与χ2检验。
2 结 果
2.1 生化指标 两组病例于入院第1天测定血清白蛋白 、 血清转铁蛋白在正常范围内，两组间无显著性差异(P>0.05)。血清白蛋白4次测定，两 组均呈下降趋势。但研究组较对照组下降缓慢，且于治疗第10d两组间呈显著性差异(P< 0. 05)。血清转铁蛋白，对照组持续下降，研究组于治疗7d开始回升，第7、10天均高于对照组 且具有显著性差异(P<0.05)。两组氮平衡在入院第1天均已呈负氮平衡，但两组间无显 著 性差异(P>0.05)。研究组从第3天即开始改善，第7、10天与对照组均有显著性差异(P <0.01)；研究组第7天有4例恢复正氮平衡，第10天有8例恢复正氮平衡，对照组仅于第10d有 1例恢复正氮平衡，两组间有显著性差异(P<0.05)。见表2。
表2 两组病例各项生化指标测定结果(
±s)时间
ALB(g/L)
TFN(g/L)
氮平衡
氮平衡恢复例数
研究组
对照组
研究组
对照组
研究组
对照组
研究组
对照组
第1天
36.4±1.8
36.8±2.0
2.0±3.0
2.1±0.1
-5.3±1.6
-4.8±1.8
0
0
第3天
34.6±2.3
34.1±1.9
1.7±0.1
1.8±0.1
-4.9±2.1
-5.8±1.4
0
0
第7天
33.5±1.6
32.9±1.1
1.8±0.1
1.5±0.2*
-2.2±1.9
-7.4±2.0**
4
0*
第10天
33.1±1.8
30.2±1.4*
1.9±0.3
1.4±0.3*
-0.4±1.9
-6.8±1.9**
8
1**
注：*P<0.05,**P<0.01
2.2 临床指标 两组病例第一次APACHEⅡ评分结果见表1 。 治疗第7天第二次评定研究组和对照组分别为10.22±3.09及13.84±4.21，具有显著性 差 异(P<0.05)。说明研究组的病情严重程度已明显低于对照组，病情明显好转。住院10d 内，研究组无死亡病例，发生肺部感染1例，无褥疮发生；对照组死亡1例，并发肺部感染2 例，褥疮1例。
3 讨 论
应激反应是危重病发生、发展过程中的重要阶段，常迅速引发代谢性营养不良。与饥饿或慢 性消耗不同，应激引起的代谢性营养不良是以糖利用障碍、蛋白质分解增强、合成受抑、消 耗加快为特征[5]。如不及时加以纠正，会很快促发严重的机体组织消耗，器官功 能下降，以及组织修复和免疫功能抑制[6]。重症脑出血患者起病急骤，病情危重 且病变危及中枢神经系统，所以发病后常伴有较为严重的应激反应。同时还由于较常时间 处于昏迷状态，主动摄食停止，则更易引起代谢紊乱及营养不良。本文结果也提示，38例患 者病前均无营养不良病史，而病后均迅速出现低血清白蛋白、低血清转铁蛋白以及负氮平衡 ，表明机体内存在着明显的应激性代谢紊乱及其引发的营养不良状态。
从本研究结果看，研究组经PN治疗后，血清白蛋白虽一直呈下降趋势，但下降较为缓慢，且 在第10天明显高于对照组(P<0.05)。血清转铁蛋白从第7天开始回升，并明显高于对照 组( P<0.05)。氮平衡从第3天即开始改善，第10天已有8例恢复正氮平衡，明显优于对照组( P<0.05)。说明经PN营养支持后，患者蛋白合成增加，补充氮能被机体所利用。研究组的A PACHEⅡ评分也较对照组显著进步，合并感染和发生褥疮及死亡的例数也少于对照组。所以 由上可见，对重症脑出血病人进行早期营养支持，不仅可以大大改善患者的营养状态，更重 要的是可以明显减轻患者的危险程度，减少并发症的发生，具有明显的临床意义。
对患者进行营养支持时，使用肠外营养(PN)还是肠内营养(Enteral nutrition， EN)学者们 的 意见不一致。本研究中，研究组使用了PN。因为重症脑出血患者发病后1周内正值脑水肿发 展的 高峰期，随时存在呕吐的潜在可能。加之应激性胃肠反应，消化道的消化、吸收功能均受到 影响。所以，经EN给予营养，机体的氮的实际吸收、利用以及能量供应将难以保证。若发生 呕吐还存在窒息或吸入性肺炎的危险。相反，使用PN则易于控制，且能保证氮及热量的供应 和利用。在有效的监测下，可保证机体内环境的稳定，利于病人安全渡过危险期。所以，我 们认为对重症脑出血患者早期的营养支持，PN较EN更适宜。
由应激反应而引起的代谢性营养不良，如何补充合理与适当的能源并能被机体所利用，是近 年来学者所关注的问题。大量研究表明，重症脑出血患者在发病的应激阶段，对糖的利用有 明显的障碍，而且病情越重，糖的利用越差，血糖越高，所以在营养支持中，如果仅以糖作 为能源，不但不能提供能量，反而有可能加重应激反应，而单纯氮的供应，由于机体蛋白合 成 障碍也难以被有效利用[1，2，5]。脂肪乳与葡萄糖双能源供能可以降低血糖， 减轻应激反应；而且脂肪乳与葡萄糖共用有更好的节氮效应[7，8]。本文中，研 究组的能量提供采用了葡萄糖与脂肪乳按1∶1的比例进行双能源供能的方法，取得了良好的 效果。同时脂肪乳体积小、热量高，更适用于脑水肿期间限制补液的原则。
潘承恩 肝胆外科，导师
参考文献
1.黎介寿.认真总结营养支持的临床经验[J].肠内与肠外营养，19 96；3(4)∶185
2.黎介寿.我国外科营养支持的发展[J].肠内与肠外营养 1998；5(1)∶37
3.刘丽华，汪辉云，陆友全.全胃肠外营养对慢性阻塞性肺病营养问题的研究[J ].临床营养进展， 1995；3(3)∶1
4.Knaus WA,Dragper Ea, Wagner DP et al.APACHEⅡ :A severity of dise ase classification system[J].Crit Care Med， 1985;13∶818
5.Ayress SM.Care of the critically ill[M].Third Edition,Chicago, Year Book Medical Publishers, INC, 1988
6.Alexander JW, Daly JM.营养支持在危重病中的应用[J].中国临床营养 杂志，1996；4(4)∶145
7.Young B, Ott L,Norton J et al.Metabolic and nutritional sequalae i n the non steroid treated head injury patients[J].Neurosurgery， 1985;17∶784
8.Hansell DT.Intravenous nutrition:the central or peripheral route[J] ? Intensive Ther Clin Monitor,1989;10∶184
(1999-05-25收稿 1999-07-10修回)
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