冠状动脉旁路移植术与疗效观察
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郑建杰. 耿希刚. 李兆志. 任沪平.
大隐静脉.乳内动脉.冠状动脉旁路移植术.
参见附件(112kb)。
作者：郑建杰 耿希刚 李兆志 任沪平 李明 许锁春 刘建林
单位：(西安医科大学第一附属医院心血管外科 西安 710061)
关键词：大隐静脉；乳内动脉；冠状动脉旁路移植术
西安医科大学学报000232 摘要 总结了57例冠状动脉架桥手术治疗的体会。术前均经冠状动脉造影检查证实，采用自体大隐静脉和(或)左乳内动脉作移植血管。结果：死亡2例(3.5%)，术后随访3～5年，心绞痛消失率为91.2%。心功能改善至Ⅰ级53例，Ⅱ级2例。表明冠状动脉旁路移植术能有效地改善心肌缺血，对解除心绞痛，提高病员生活质量有明显效果。
中图分类号 R654.2 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0177-02
Cornary artery bypass graft and its effect
Zheng Jianjie Geng Xigang Li Zhaozhi
(Department of Cardiovascular Surgery,First Clinical Medical College，Xi′an Medical University, Xi′an 710061，China)
ABSTRACT We summarized 57 cases of cornary artery bypass graft.The nanow area of coronary artery was demonstrated by coronary angiography preoperatively.Saphenous vein graft and left internal mammary artery were used for graft.Two cases died and the total mortality was 3.5%. Angina disappeared in 91.2%.Heart function was improved in whole group.Coronary artery bypass graft is safe and effective for coronary heart disease.
KEY WORDS saphenous vein graft internal mammary artery coronary artery bypass graft
冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass graft, CABG)是应用血管桥移植手段以改善狭窄远端心肌缺血，对解除心绞痛，改善病人生活质量有明显效果。我院1990年11月～1998年5月，共施行57例CABG，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组57例中，男51例，女6例。年龄42～72岁，平均56.7岁。术前均有反复的心绞痛发作史，其中48例有心肌梗塞史，心肌梗塞距手术时间为10d～30年，术前心功能Ⅱ级23例，Ⅲ级24例，Ⅳ级10例，同时伴有高血压19例、糖尿病4例，高脂血症37例。其中合并左房粘液瘤和左冠状动脉内口狭窄各1例，2例伴二尖瓣关闭不全。左心室射血分数(LVEF)0.20～0.77,平均0.51。本组均以大隐静脉(Saphenous vein graft, SVG)和(或)左乳内动脉(Left internal mammary artery, LIMA)做移植血管，其中SVG136根，LIMA36根。在体外循环下手术55例，非体外循环手术2例。手术中作血管桥1支7例，2支11例，3支28例，4支7例，5支4例，平均2.8支。体外循环时间平均(87±29)min，主动脉阻断时间平均(53±17)min。
1.2 手术方法 正中劈开胸骨入胸，切开心包前分别游离出LIMA和SVG。LIMA从胸骨旁左缘由下自上游离。远端切断，经断端注入罂粟碱-肝素溶液5ml，阻断远端并分离外膜备用：SVG自下肢卵圆窝向下分离，长度约为20cm×移植血管根数。肝素化后，依次行主动脉根部插管灌注，经右心房插入右房-下腔静脉双笼管引流，建立体外循环，于主动脉根部进行停搏液灌注及减压。阻断循环后，正向灌注0～4℃停搏液800～1000ml(15ml/kg)，心脏停跳后，转动三通开关接通减压装置。先行SVG-CA吻合，收紧缝线，经SVG注入50～100ml停搏液，保护心肌并测试吻合口远端阻力及严密程度。吻合顺序为纯圆枝、右冠状动脉及其分枝，最后行LIMA-前降支，对角支吻合。开放循环后，心脏复律，以灌注口为中心，部分阻断升主动脉，前壁作直径为4mm或7mm侧孔，行主动脉-SVG吻合。
2 结 果
本组57例，死亡2例(3.5%)，1例死于手后并发急性坏死性胰腺炎，另1例术后因低心 排综合症死亡。术后随访3～5年，55例均恢复良好，心绞痛消失率为91.2%，术后心功能改 善至I级者53例，Ⅱ级者2例。
3 讨 论
CABG在欧美占成人心脏外科手术第一位，国内外学者[1～2]均认为CABG对解除CA 病变引起的心肌缺血疗效显著。
3.1 手术适应症的选择 药物或其他方法不能控制的心 绞痛：CA左主干或三支病变；右CA严重狭窄，影响传导系统供血；前降支近端有50%以上狭 窄，不能行PICA；CA合并室壁瘤、室间隔穿孔、瓣膜疾病；PTCA和CA内放支架失败的病人， 应施行CABG。
3.2 血管桥的应用 SVG采集简便、管径基本与CA相近， 可常规用做移植血管，特别在急诊CAGB时应列为首选[3]，SVG术后1年的通畅率为 80%～90%，10年通畅率仅有50%。这与术者经验和技术有关。削离SVG时要注意保护，避免过 度牵拉和钳夹造成内膜损伤。在检查有无漏血时，静脉内压不要过高。吻合时注意桥长度， 口径、吻合口角度要合适，以免影响血流量。
用IMA行动脉化CA搭桥，远期通畅率(10年为85%～95%)明显优于SVG[5]。把带蒂LI MA吻合到前降支已成CABG中最常应用的方法。在游离IMA时，动作要轻柔，IMA管腔小，易感 染，易痉挛，禁用镊子直接钳夹IMA。国人的IMA和CA口径小于欧美人，吻合难度较大，吻合 时要格外小心，防止IMA扭曲和有张力，在老年病人和糖尿病病人，应慎重应用双乳IMA，以 免术后胸骨愈合障碍[6]。但有限的IMA仍不能满足多支或再次搭桥术的需要，心 外科界一直在寻求其它动脉桥[7]。尚有人采用桡动脉和胃网膜右动脉做CABG移植 物。
3.3 应重视术中的心肌保护 需要作CABG的病人，因其C A有多根多处狭窄，单纯顺灌或逆灌很难达到心肌完全均匀地降温，因此，国内外许多心外 科医疗中心[1，8]都采用顺灌和逆灌保护心肌的方法。本组采用停搏液-主动脉 根部减压连通装置，使用三通开关控制，快速、简便、有利于及时心肌保护，但这种方法对 技术和设备要求较高，若患者有多支病变，还可加用SVG灌注方法，冷停搏液可同时经分 支 导管灌注到已作好吻合的狭窄远端的缺血心肌，从而进一步加强对缺血心肌的保护效果。
参考文献
1，Brown WM Ⅲ,Horsley WS ,Gott JP et al.Myocardial p rotection for coronary artery bypass in patients with acute mycardial infarction:vesuscit ation of ischemic myocardium Seminars in Toracic and cardiovascular surger[J] .J Thorac Cardiovasc Surg,1995;7∶191
2，朱晓东.我国近年心血管病学的进展，冠状动脉外科[J].中华心血管病杂 志，1989；17(5)∶267
3，黄庆恒主编.心胸外科决策[M].西安：陕西科技出版社，1991∶43～44
4，Bourassa MG,Campeau L,Lesperance J,Changes in graft and in coronary ar teries after coronary bypass surgery[J].Cardiovasc Clin ,1991;21(2)∶83
5，Lytle BM,Loop FD, Cosgrove DM et al.Longterm (5 to 10 years)s erial st uies of internal mammary artery and sapheous vein coronary bypass grafts[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 1988;89∶248
6，Cosgrove DM,Lytel BM,Loop FD et al.Does bilateral internal mam mary arte ry grafting increase surgical risk[J].J Thorac Cavdiovase Surg,1988;95∶850
7，Deitl CA,Madigan NP,Menapace FJ.Results of coronary artery bypass graf ting usine multiple arterial conduits[J].J Cardiovasc Surg, 1993;34∶513
8，刘维永，鞠名达，张新来等.冠状动脉旁路术的病例选择及围术期处理[J]. 中华外科杂志，1988；26(4)∶583
(1999-05-18收稿 1999-06-26修回)
作者：郑建杰 耿希刚 李兆志 任沪平 李明 许锁春 刘建林
单位：(西安医科大学第一附属医院心血管外科 西安 710061)
关键词：大隐静脉；乳内动脉；冠状动脉旁路移植术
西安医科大学学报000232 摘要 总结了57例冠状动脉架桥手术治疗的体会。术前均经冠状动脉造影检查证实，采用自体大隐静脉和(或)左乳内动脉作移植血管。结果：死亡2例(3.5%)，术后随访3～5年，心绞痛消失率为91.2%。心功能改善至Ⅰ级53例，Ⅱ级2例。表明冠状动脉旁路移植术能有效地改善心肌缺血，对解除心绞痛，提高病员生活质量有明显效果。
中图分类号 R654.2 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0177-02
Cornary artery bypass graft and its effect
Zheng Jianjie Geng Xigang Li Zhaozhi
(Department of Cardiovascular Surgery,First Clinical Medical College，Xi′an Medical University, Xi′an 710061，China)
ABSTRACT We summarized 57 cases of cornary artery bypass graft.The nanow area of coronary artery was demonstrated by coronary angiography preoperatively.Saphenous vein graft and left internal mammary artery were used for graft.Two cases died and the total mortality was 3.5%. Angina disappeared in 91.2%.Heart function was improved in whole group.Coronary artery bypass graft is safe and effective for coronary heart disease.
KEY WORDS saphenous vein graft internal mammary artery coronary artery bypass graft
冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass graft, CABG)是应用血管桥移植手段以改善狭窄远端心肌缺血，对解除心绞痛，改善病人生活质量有明显效果。我院1990年11月～1998年5月，共施行57例CABG，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组57例中，男51例，女6例。年龄42～72岁，平均56.7岁。术前均有反复的心绞痛发作史，其中48例有心肌梗塞史，心肌梗塞距手术时间为10d～30年，术前心功能Ⅱ级23例，Ⅲ级24例，Ⅳ级10例，同时伴有高血压19例、糖尿病4例，高脂血症37例。其中合并左房粘液瘤和左冠状动脉内口狭窄各1例，2例伴二尖瓣关闭不全。左心室射血分数(LVEF)0.20～0.77,平均0.51。本组均以大隐静脉(Saphenous vein graft, SVG)和(或)左乳内动脉(Left internal mammary artery, LIMA)做移植血管，其中SVG136根，LIMA36根。在体外循环下手术55例，非体外循环手术2例。手术中作血管桥1支7例，2支11例，3支28例，4支7例，5支4例，平均2.8支。体外循环时间平均(87±29)min，主动脉阻断时间平均(53±17)min。
1.2 手术方法 正中劈开胸骨入胸，切开心包前分别游离出LIMA和SVG。LIMA从胸骨旁左缘由下自上游离。远端切断，经断端注入罂粟碱-肝素溶液5ml，阻断远端并分离外膜备用：SVG自下肢卵圆窝向下分离，长度约为20cm×移植血管根数。肝素化后，依次行主动脉根部插管灌注，经右心房插入右房-下腔静脉双笼管引流，建立体外循环，于主动脉根部进行停搏液灌注及减压。阻断循环后，正向灌注0～4℃停搏液800～1000ml(15ml/kg)，心脏停跳后，转动三通开关接通减压装置。先行SVG-CA吻合，收紧缝线，经SVG注入50～100ml停搏液，保护心肌并测试吻合口远端阻力及严密程度。吻合顺序为纯圆枝、右冠状动脉及其分枝，最后行LIMA-前降支，对角支吻合。开放循环后，心脏复律，以灌注口为中心，部分阻断升主动脉，前壁作直径为4mm或7mm侧孔，行主动脉-SVG吻合。
2 结 果
本组57例，死亡2例(3.5%)，1例死于手后并发急性坏死性胰腺炎，另1例术后因低心 排综合症死亡。术后随访3～5年，55例均恢复良好，心绞痛消失率为91.2%，术后心功能改 善至I级者53例，Ⅱ级者2例。
3 讨 论
CABG在欧美占成人心脏外科手术第一位，国内外学者[1～2]均认为CABG对解除CA 病变引起的心肌缺血疗效显著。
3.1 手术适应症的选择 药物或其他方法不能控制的心 绞痛：CA左主干或三支病变；右CA严重狭窄，影响传导系统供血；前降支近端有50%以上狭 窄，不能行PICA；CA合并室壁瘤、室间隔穿孔、瓣膜疾病；PTCA和CA内放支架失败的病人， 应施行CABG。
3.2 血管桥的应用 SVG采集简便、管径基本与CA相近， 可常规用做移植血管，特别在急诊CAGB时应列为首选[3]，SVG术后1年的通畅率为 80%～90%，10年通畅率仅有50%。这与术者经验和技术有关。削离SVG时要注意保护，避免过 度牵拉和钳夹造成内膜损伤。在检查有无漏血时，静脉内压不要过高。吻合时注意桥长度， 口径、吻合口角度要合适，以免影响血流量。
用IMA行动脉化CA搭桥，远期通畅率(10年为85%～95%)明显优于SVG[5]。把带蒂LI MA吻合到前降支已成CABG中最常应用的方法。在游离IMA时，动作要轻柔，IMA管腔小，易感 染，易痉挛，禁用镊子直接钳夹IMA。国人的IMA和CA口径小于欧美人，吻合难度较大，吻合 时要格外小心，防止IMA扭曲和有张力，在老年病人和糖尿病病人，应慎重应用双乳IMA，以 免术后胸骨愈合障碍[6]。但有限的IMA仍不能满足多支或再次搭桥术的需要，心 外科界一直在寻求其它动脉桥[7]。尚有人采用桡动脉和胃网膜右动脉做CABG移植 物。
3.3 应重视术中的心肌保护 需要作CABG的病人，因其C A有多根多处狭窄，单纯顺灌或逆灌很难达到心肌完全均匀地降温，因此，国内外许多心外 科医疗中心[1，8]都采用顺灌和逆灌保护心肌的方法。本组采用停搏液-主动脉 根部减压连通装置，使用三通开关控制，快速、简便、有利于及时心肌保护，但这种方法对 技术和设备要求较高，若患者有多支病变，还可加用SVG灌注方法，冷停搏液可同时经分 支 导管灌注到已作好吻合的狭窄远端的缺血心肌，从而进一步加强对缺血心肌的保护效果。
参考文献
1，Brown WM Ⅲ,Horsley WS ,Gott JP et al.Myocardial p rotection for coronary artery bypass in patients with acute mycardial infarction:vesuscit ation of ischemic myocardium Seminars in Toracic and cardiovascular surger[J] .J Thorac Cardiovasc Surg,1995;7∶191
2，朱晓东.我国近年心血管病学的进展，冠状动脉外科[J].中华心血管病杂 志，1989；17(5)∶267
3，黄庆恒主编.心胸外科决策[M].西安：陕西科技出版社，1991∶43～44
4，Bourassa MG,Campeau L,Lesperance J,Changes in graft and in coronary ar teries after coronary bypass surgery[J].Cardiovasc Clin ,1991;21(2)∶83
5，Lytle BM,Loop FD, Cosgrove DM et al.Longterm (5 to 10 years)s erial st uies of internal mammary artery and sapheous vein coronary bypass grafts[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 1988;89∶248
6，Cosgrove DM,Lytel BM,Loop FD et al.Does bilateral internal mam mary arte ry grafting increase surgical risk[J].J Thorac Cavdiovase Surg,1988;95∶850
7，Deitl CA,Madigan NP,Menapace FJ.Results of coronary artery bypass graf ting usine multiple arterial conduits[J].J Cardiovasc Surg, 1993;34∶513
8，刘维永，鞠名达，张新来等.冠状动脉旁路术的病例选择及围术期处理[J]. 中华外科杂志，1988；26(4)∶583
(1999-05-18收稿 1999-06-26修回)
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