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编号:10780252
高龄大肠癌患者手术治疗
http://www.100md.com 《河北医学杂志》 2005年第3期
     摘要:目的:总结高龄大肠癌患者围手术期相关治疗的经验,探讨这类患者的最佳治疗方法。方法:回顾性分析手术治疗的152 例60岁以上老年人大肠癌病例资料。结果:152例老年人大肠癌实施手术治疗过程当中,成功145例,占95.39% ,死亡1例,占0.66 %,15例发生合并症,占9.87%。结论:根治性切除仍是目前治疗高龄大肠癌患者行之有效的方法。依靠现代外科手术技术的进步,围手术期的正确处理以及现代营养支持治疗,可以有效提高手术成功率、降低死亡率和合并症的发生。

    关键词:高龄;大肠癌;治疗与预后

    Operation on the Aged with Carcinoma in Large Intestine

    GUO Jian-ping,et al

    (Yuebei Hospital, Guangdong Shaoguan 512025, China)

    Abstract: Objective: To summarize how to undertake perioperative treatment on the aged with carcinoma in large intestine and investigate the best method to treat the aged with the carcinoma in large intestine. Method: 152 cases of patients older than 60 with carcinoma in large intestine treated by operation were retrospectively analyzed. Result: Among 152 cases of carcinoma in large intestine treated by operation, 145(95.39%) were successful, 1 (0.66%) died, and complications happened in 15 cases (9.87%). Conclusion: Up to now radical resection is an effective method to treat the aged with carcinoma in large intestine. Because of the development of modern surgery, appropriate perioperative treatment and nutritional therapy, the rate of successful operation can be improved,the rate of death and complication can be decreased.

    Key words:The aged;Carcinoma in large intestine;Treatment and prognosis

    1999年3月至2003年3月间,我们对152 例60岁以上的老年大肠癌患者行手术治疗并进行随访,临床效果满意,现报告如下。

     1临床资料

    1.1一般资料:本组152 例,男性98 例,女性54 例,年龄60~86 岁,平均年龄66.8岁,其中60~69 岁117 例,70~79 岁29 例,80岁以上6例。

    1.2临床症状及体征:以便血或粘液血便最常见,共68 例;其次为大便习性改变37 例;便秘、大便变细14 例;腹胀、腹痛17 例;腹部包块11 例,便后坠胀感3 例,不明原因消瘦、贫血2例。

    1.3病程:1个月~3年,平均3.3个月。术前有不同合并症者102 例(67%) ,其中心功能不全28例,肺功能不全25例,高血压27例,肝功能不全15例,肾功能不全13例,贫血、低蛋白血症14例, 肺部感染8例; 同时合并2项者16例, 3项者11例。

    1.4病变部位:直肠癌67例, 乙状结肠癌26例,升结肠癌40例,降结肠、横结肠癌共19例。肿瘤大小3~16cm ,其中5cm以上42例。

    1.5病理类型:以中、高分化腺癌最多见,共101例;其次为粘液腺癌23例,乳头状腺癌14 例(9. 6 %) ,未分化癌6 例,印戒细胞癌5 例,低分化腺癌3 例。

    1.6临床分期:Dukes分期 A 期6例,B 期69 例,C 和D 期77 例。中晚期占96.1%。

    1.7手术方式:根治性手术117例,姑息性及探查35例。全组病人无围手术期死亡。

     2结果

    152例中145例康复出院(95.39%),死亡1例(0.66%) 。平均住院23d (7~43d) ,术后平均住院16d (7~41d)。术后发生并发症22例(14.5%) ,其中肺炎4 例,心衰1 例,肾衰1例,肝功能衰竭1例,泌尿系感染1 例,水电解质与酸碱平衡紊乱7例,切口感染5 例,切口裂开2 例。死亡1例均发生于术后1 周。

     3讨论

    近年来,我国大肠癌的发病率呈逐渐升高趋势,老年期( ≥60 岁) 大肠癌病人亦相应增多,其占全年龄组病例的10 %~20 % ,但老年期大肠癌以高分化者居多,高、中分化者约占70 %以上,分化较差者仅占全部病例的10 %~20%[1],老年期大肠癌癌肿恶性程度、浸润转移程度均较青年人为低。因此,对老年期大肠癌的手术治疗应持积极态度,并根据老年病人的生理特点,充分作好术前、术后准备和处理。

    3.1术前充分准备:老年人由于机体免疫功能、各脏器储备代偿能力下降,机体内环境相对不稳定,往往伴随多种疾病,病情复杂而多变,即使是“正常”的老年人机体内实际上也都存在潜性机能不全,故而使老年人对手术的耐受力差,术前评估及准备很重要,是手术成功的关键之一。本组病人除术前常规生化检查肝肾功能及心电图、胸片检查外,还需要进一步检查肺功能,必要时做血气分析、动态心电图、彩色多普勒等检查,了解心肺功能是否能耐受手术。老年人术前合并症的发病率高,但经过认真处理是可以耐受手术治疗的。高龄并不是手术禁忌证,关键在于如何针对所存在的合并症进行恰当的治疗,作好术前准备,创造手术条件[2]。本组高龄患者,无手术死亡,说明年龄不是手术选择的主要条件,对于老年人大肠癌适应证可相应放宽[3]。判断老年人能否承受手术主要看机体基本条件,营养状况及肿瘤活动情况。择期手术病人,要对患者提供的病史及症状行针对性检查,并对这些资料进行认真的分析,估计对手术的耐受性。同时对伴随疾病或症状进行一定的治疗,如糖尿病患者,多将原来口服降糖药物改为胰岛素注射,并根据动态血糖测定调整用量,使血糖控制在8~10mmol/L以内,有利于抵御感染及促进伤口愈合。对有心血管疾病者,先行内科药物治疗,使血压相对稳定,心律失常及心肌缺血情况较治疗前有改善,以提高手术的耐受性;贫血患者采用术前3d 内集中输血600~900ml ,术中再根据失血情况补充300~600ml,有利于术后伤口、吻合口等愈合,同时对提高术中耐受性也有重要作用。对低蛋白血症及所有肿瘤患者要改善营养状况,提高抵抗力。术前适当的肠道准备,对老年患者也很重要,它不仅可使肠道清洁,而且还可为手术前准备充分赢得时间,适时的选择手术时机。无梗阻患者仍采用术前3d 开始口服少量番泻叶导泻,术前1d 加甘露醇并清洁灌肠。有不全梗阻时,则多采用术前1 周服用缓泻剂如石蜡油等,并加服庆大霉素、灭滴灵等肠道抗生素,术前1d 仍清洁灌肠。

    3.2对原已存在的疾病进行积极治疗:老年人心血管疾病为最常见并存病。高血压经过正规治疗后,要求术前血压降到21.3~22.6/11.9~13.3kPa方宜手术。老年人入院时发现冠心病就应做好心脏准备,准备时间为1~2周,可给予扩冠药及钙道阻滞剂,改善心肌供血。老年人呼吸道疾病治疗主要环节是促进排痰、减少痰量、防治感染、改善通气和气体交换。糖尿病病人要求术前调控空腹血糖低于8.3mmol/L(7mmol/L左右最好); 尿中无酮体,24h 尿糖调控在5~10g。肝硬化及营养不良时,补给足够糖与蛋白质,使血浆白蛋白达到30g/L 以上,血色素90g/L 以上,并给予新鲜血浆补充凝血因子及肠道杀菌剂与K类维生素[4]。

    3.3积极手术及营养支持治疗:老年人大肠癌病理学特性有相对高分化的趋势,虽病变已有局部浸润或局限的转移,但病情发展相对较慢,也与老年人代谢活动相对低有一定关联。因此,尽管就诊的病人多系中晚期,考虑到上述特点,对那些局部病变已侵及部分周围组织或器官,如侧腹膜、邻近小肠、子宫、附件等,已有淋巴结肿大疑有转移者,或已有肝脏局灶性转移,但局部病灶能切除的老年人,只要能耐受手术,仍争取手术治疗,包括姑息性切除[5]。从本组104 例手术病人术后观察表明,原发灶切除后,出血、梗阻症状消除,确实明显地改善了一定时间内患者的生存质量。因而针对老年人大肠癌的这些特点,应采取积极的态度,不应以高龄、病变晚期而放弃手术。手术时间长,组织缺氧,碳水化合物氧化不全等均可导致机体产生大量的乳酸、酮酸,加之术后禁食,脂肪分解过多,形成酮体积累,易导致术后代谢性酸中毒,同时亦伴有水、电解质的失衡。故术后维持内环境的稳定是治疗中必不可少的一个环节,必须及时补给电解质,纠正酸碱失衡。大肠癌手术后禁食期间,需从静脉供给患者所需要的全部营养要素,使患者维持良好的营养状况,提高机体抵抗力和组织再生能力,促进伤口愈合。我们对104 例患者均采用25 %葡萄糖注射液500ml,10%脂肪乳500ml,氨基酸500ml,加入适量胰岛素、维生素、能量合剂等,从周围静脉输入,并适量输入白蛋白、新鲜血,弥补术后高代谢造成的能量损失,起到深静脉高营养的作用[6]。为了防止术后的感染,应采用联合应用抗生素的原则给药,应用过程中,严密观察病人体温,注意血象变化。体温正常3d ,复查血象正常后停用抗生素,以免导致正常菌群失调,引起不良后果。

    3.4预后:由于老年人新陈代谢率低,癌肿进展相对缓慢,其恶性程度、浸润能力及转移性都较青年人为低。因此,对老年人大肠癌的处理原则,我们认为:单纯的高龄因素并非手术的禁忌证,甚至是伴有轻度的心、肺疾患者,只要手术前有良好的围手术期处理及术中良好的麻醉配合,手术应该是安全的;由于对高龄患者的预期寿命,机体耐受手术的局限性以及高龄大肠癌生物学特性相对良好等因素,手术的选择应以不对机体造成太大的打击为主;对不愿手术治疗者,仍应采取积极的治疗态度,从经验来看,化疗及中医药治疗对改善临床症状、延缓病情进展、提高生活质量均有帮助[7]。如能进一步缩短病程,争取早日诊断,早日治疗,将会取得更加理想的疗效。

     参考文献:

    [1]张振亚.大肠癌流行病学研究现状及展望[J].肿瘤防治研究,2000,27(2):154.

    [2]王者平.老年大肠癌75例临床分析[J]. 中国肿瘤临床,2000,27(5):378.

    [3]彭健,张阳德,李年丰.老年人大肠癌手术治疗(附104 例病例分析)[J]. 中国现代医学杂志,2002,12(23):63-64.

    [4]陶国强,李年丰,龚连生.老年人腹部手术围手术期的处理[J]. 中国现代医学杂志,1999,9(9):62-63.

    [5]冯绎,陶霖玉.梗阻性结肠癌的外科处理[J].中国现代医学杂志,2001,11(4):79.

    [6]刘文方,孙佩波,蔡同年.老年人大肠癌围手术期处理特点[J]. 中国现代医学杂志,2000,10 (12) :58-59.

    [7]Sjodahl K. Primary rersus stayed resection for acute bostracting col2orectal carcinoma[J].Br J Surg,1999,79 :685.

    (1.广东省韶关市粤北人民医院,广东韶关512025

    2.中南大学卫生部肝胆肠外科研究中心,湖南长沙410008), 百拇医药(郭建平 彭健)