【关键词】 冠状动脉造影；胸痛；冠心病；冠脉微血管功能紊乱

    冠状动脉造影(以下简称冠造)一直被认为是诊断冠心病的金标准，近年来随着冠造在临床的广泛开展，发现不少临床拟诊冠心病心绞痛的患者冠造正常或接近正常。在美国每年约有 100 万人次进行冠造，其中 10% 以上结果正常，女性患者冠造正常者为男性的 3 倍[1]。冠造正常的胸痛患者包括漏诊的冠脉病变、非心源性胸痛(如反流性食管炎、肌肉骨骼病变)、非冠心病性心源性胸痛(如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变)和少数的冠脉微血管功能紊乱(X 综合征)。

    图1 胸痛患者冠造正常诊断流程图

    Schwartz 提出的诊断流程图(见图 1)可供参考。笔者认为图 1 不太适合当前我们的国情，因为当前国内医院冠造开展得还不够普遍，再加患者经济方面的承受能力较差，对一例拟诊心绞痛患者应该先排除心外病变、非冠心病性心源性胸痛，然后再考虑进行冠造(见图 2)。

    图2 胸痛患者诊断流程图

     1 心外病变引起的胸痛

    心外病变特别是颈椎病、反流性食管炎引起的胸痛有时可能被误诊为冠心病，心外病变除其本身特点外，还具有以下特点：①自发性或诱发性胸痛发作时均不出现缺血型 ST-T 改变；② 对硝酸甘油常无明显疗效。

    1.1 胸壁病变引起的胸痛 常见的可引起胸痛的胸壁病变有带状疱疹、非化脓性肋软骨炎(Tietz 病)和肋骨肋软骨痛(costochondrodynia)等。胸壁病变引起的胸痛多为持续性钝痛，活动上肢(并非全身运动)牵扯到胸部肌肉时可使疼痛加重。疼痛的局部可有皮肤损害、压痛或局部肿胀。胸壁病变经病史询问和体检即可确诊，一般不至于被误诊为冠心病心绞痛。

    1.2 颈椎病 颈椎间盘退行性病变、骨质增生及关节炎症引起的压迫性神经根痛，通常称为颈椎病。疼痛一般位于肩、颈部，有时也可引起心前区及胸骨后疼痛。疼痛呈持续性而有阵发性加重，活动肢体、变换体位、咳嗽、打喷嚏及排便用力均可使疼痛加重，患者经常感到手臂麻木，有时呈针刺感。体检可见病变椎体棘突及棘突旁组织有明显压痛，受损神经根分布区还可有轻度感觉减退及过敏。颈椎 Χ 线摄片(正侧位及左右斜位)可见生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生等。颈椎病也多见于中年以上男性，与冠心病的发病年龄一致。胸痛患者即使颈椎摄片证实有颈椎病，也不能肯定颈椎病就是胸痛的病因，如经过颈椎牵引及适当的药物治疗可使胸痛缓解，方可确诊胸痛的病因为颈椎病。对疑有合并冠心病的颈椎病患者应进一步检查如心电图运动试验、心动图多巴酚丁胺试验 ......