5kg以下新生儿、婴儿先心病体外循环管理体会
我院自1999年11月～2005年7月共完成5kg以下新生儿和婴儿先心病矫治术112例，取得了满意的手术效果，现将体外循环(CPB)体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿共112例，男74例，女38例；年龄16天～11月，平均(5.5±1.8)个月；体重3.5～5kg，平均(4.1±0.7)kg。病种分布如下：法洛四联症(TOF)24例，右室双出口(DORV)8例，完全性肺静脉异位引流(TAPVC)2例，完全性房室通道(CAVC)2例，部分性肺静脉异位引流(PAPVC)合并房间隔缺损(ASD)3例，VSD+ASD+肺动脉高压(PH)7例，VSD+PH 44例，VSD+PDA 4例，VSD 15例，其他3例。
1.2 CPB方法 全组患儿均采用静脉复合麻醉，CPB用Stockert Sc型人工心肺机、Dideco 901型模式氧合器、Terumo血液浓缩器、动脉微栓过滤器、1/4管道。预充液总量为500ml左右，包括复方林格液、红细胞悬液、20%白蛋白、5%碳酸氢钠、20%甘露醇、抑肽酶、地塞米松、抗生素。
根据病情特点选择适宜的灌注方法。本组患儿应用浅低温高流量灌注57例，中低温中流量31例，深低温低流量22例，深低温停循环2例。
全部病例在转流前将预充液加温至32℃，体外循环开始前常规给液(血)，量出为入，以补充术前的液体丢失，并可了解主动脉插管位置是否适当及泵压的高低。如果泵压异常升高或超过250mmHg，应及时与外科医生联系，立即调整主动脉插管位置。术中常规监测血气、电解质、ACT、静脉血氧饱和度。血气管理施行α-稳态，深低温时采用pH-稳态。HCT维持在25%～28%。静脉血氧饱和度应>65%。停机过程中，应注意调整前后负荷的平衡、补充容量不宜过多过快，使患儿心功能逐步适应脱机。
心肌保护采用“温-冷-温”心肌保护法[1]。常规转流阻断升主动脉后，即用温血(32℃)高钾停搏液(稀释氧合血100ml，K+28mmol/L)诱导停搏，用量5～7ml/kg，心停后即改用冷血灌注8～10ml/kg。每20min灌注5～10ml/kg。主动脉开放前，行终末温血灌注(稀释氧合血100ml+普鲁卡因1.465ml/L+山莨菪碱10ml,K+8mmol/L)，用量5～7ml/kg。
2 结果
全组主动脉阻断时间为18～117(46±13)min，体外循环时间29～186(54±23)min。112例患儿均顺利脱离CPB，110例心脏自动复跳，2例经电击除颤一次复律。本组患儿死亡7例，死亡率6.25%。
3 讨论
新生儿和婴儿解剖、生理与成人之间存在明显不同且影响其CPB灌注过程。在婴儿先心病CPB中应加强以下几方面的管理：(1)术前准备应纠正缺氧、代谢性酸中毒和心力衰竭，降低肺血管阻力。对不能控制的肺部感染和心力衰竭应及时手术挽救生命。(2)尽量减少预充量及维持合理的胶体渗透压[2]。本组全部采用Dideco 901型膜式氧合器，尽可能短的1/4管路和婴儿型动脉微栓过滤器，使整个体外循环管路的预充量减少到500ml。既减少了大量输入库血对患儿所带来的不良反应，也降低了循环中大量晶体会引起机体水肿的隐患。CPB预充液的组成关系到转流过程中组织水肿、电解质平衡、机体组织细胞生理环境稳定性。本组预充液中应用复方林格液200～300ml，红细胞悬液100～200ml，20%白蛋白100ml。笔者体会在婴儿CPB预充中一定要加够足量白蛋白，维持胶体渗透压在18～20mmHg。预充采用先用晶体循环排气，再用库血排除晶体的方法。常规在库血预充液中加入5%碳酸氢钠，使预充液pH值、电解质接近生理状态。(3)超滤(CUF)与改良超滤(MUF)相结合。由于常规的超滤技术在体外循环中需保持贮血器中一定的液平面，使滤出液量受到很大的限制。所以笔者采用术中氧合器液面高时用CUF+MUF的方法；氧合器液面低难以滤水时用MUF的方法。这样既能有效减少患儿体外循环中的库血预充，减少输血带来的血液传染病的患病几率，又可以迅速排出体内多余水分、大量炎性介质和血浆内皮素-1等，使心脏收缩力增强，肺脏氧合功能改善，有利于术后心、肺功能的恢复。(4)灌注以高流量为主，并视手术需要适时调整流量。婴儿代谢旺盛，氧耗高，体表面积相对大，需要采用高流量灌注，才能满足机体和重要脏器的血供和氧的需求。对侧支循环丰富、回心血量多的复杂畸形手术，如TOF、DORV等在手术操作困难、心内回心血量多影响术者操作时，可在低温时采用低流量30～50ml/(kg·min)，一般在数分钟操作完成后即可提高流量。这样既无停循环引起的脑并发症，又利于手术操作。如血气pH值下降，BE负值增加，尿量少，则应考虑是否灌注量不能满足组织代谢要求。此时可适当加大灌注量，但应尽量避免应用深低温停循环方法。(5)良好的心肌保护是确保心内直视手术成功的前提。氧合血灌注心肌保护，为心肌提供能量代谢所需的底物和适当的晶体和胶体渗透压，预防心肌水肿并补充缓冲物质。本组采用“温-冷-温”心肌保护方法，温血诱导至心电图为直线，即改为冷血灌注。这样避免了冷晶体或冷血诱导停搏产生的冠状血管挛缩，停跳液分布不均匀及心肌缺血缺氧等不足；又充分发挥了低温能够降低心肌代谢和减少氧耗的优势。温血终末灌注可使心肌在有氧环境中继续停搏，从而减少缺血后心肌对氧的需求，并使已发生潜在性缺血损害的心肌把摄取的氧用于恢复受损的组织。根据心肌保护原则和再灌注损伤的发生机制，笔者在终末再灌注血液中应用了适量的普鲁卡因和山莨菪碱。普鲁卡因是膜稳定剂，具有抑制Ca2+内流，阻止心肌细胞Na+的丧失，可减少心肌再灌注损伤。山莨菪碱可显著抑制心肌对Ca2+的摄取和心肌总钙量增加，对心肌细胞缺氧—再给氧损伤具有强大的细胞保护作用。我们认为普鲁卡因和山莨菪碱在预防心肌再灌注损伤中的应用有良好的前景，但最佳剂量尚待进一步研究。
【参考文献】
1 张鲁英，姜冠华.婴幼儿温-冷-温停搏液灌注心肌的临床研究.中国体外循环杂志，2004，2(3)：136-137.
2 张鲁英，姜冠华.无血预充在婴幼儿体外循环中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6(4)：262-263.
作者单位： 250031 山东济南，济南军区总医院心外科
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(张鲁英，姜冠华，张广福，梁家立，杨 哲，郑晓舟，张波，张勇)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿共112例，男74例，女38例；年龄16天～11月，平均(5.5±1.8)个月；体重3.5～5kg，平均(4.1±0.7)kg。病种分布如下：法洛四联症(TOF)24例，右室双出口(DORV)8例，完全性肺静脉异位引流(TAPVC)2例，完全性房室通道(CAVC)2例，部分性肺静脉异位引流(PAPVC)合并房间隔缺损(ASD)3例，VSD+ASD+肺动脉高压(PH)7例，VSD+PH 44例，VSD+PDA 4例，VSD 15例，其他3例。
1.2 CPB方法 全组患儿均采用静脉复合麻醉，CPB用Stockert Sc型人工心肺机、Dideco 901型模式氧合器、Terumo血液浓缩器、动脉微栓过滤器、1/4管道。预充液总量为500ml左右，包括复方林格液、红细胞悬液、20%白蛋白、5%碳酸氢钠、20%甘露醇、抑肽酶、地塞米松、抗生素。
根据病情特点选择适宜的灌注方法。本组患儿应用浅低温高流量灌注57例，中低温中流量31例，深低温低流量22例，深低温停循环2例。
全部病例在转流前将预充液加温至32℃，体外循环开始前常规给液(血)，量出为入，以补充术前的液体丢失，并可了解主动脉插管位置是否适当及泵压的高低。如果泵压异常升高或超过250mmHg，应及时与外科医生联系，立即调整主动脉插管位置。术中常规监测血气、电解质、ACT、静脉血氧饱和度。血气管理施行α-稳态，深低温时采用pH-稳态。HCT维持在25%～28%。静脉血氧饱和度应>65%。停机过程中，应注意调整前后负荷的平衡、补充容量不宜过多过快，使患儿心功能逐步适应脱机。
心肌保护采用“温-冷-温”心肌保护法[1]。常规转流阻断升主动脉后，即用温血(32℃)高钾停搏液(稀释氧合血100ml，K+28mmol/L)诱导停搏，用量5～7ml/kg，心停后即改用冷血灌注8～10ml/kg。每20min灌注5～10ml/kg。主动脉开放前，行终末温血灌注(稀释氧合血100ml+普鲁卡因1.465ml/L+山莨菪碱10ml,K+8mmol/L)，用量5～7ml/kg。
2 结果
全组主动脉阻断时间为18～117(46±13)min，体外循环时间29～186(54±23)min。112例患儿均顺利脱离CPB，110例心脏自动复跳，2例经电击除颤一次复律。本组患儿死亡7例，死亡率6.25%。
3 讨论
新生儿和婴儿解剖、生理与成人之间存在明显不同且影响其CPB灌注过程。在婴儿先心病CPB中应加强以下几方面的管理：(1)术前准备应纠正缺氧、代谢性酸中毒和心力衰竭，降低肺血管阻力。对不能控制的肺部感染和心力衰竭应及时手术挽救生命。(2)尽量减少预充量及维持合理的胶体渗透压[2]。本组全部采用Dideco 901型膜式氧合器，尽可能短的1/4管路和婴儿型动脉微栓过滤器，使整个体外循环管路的预充量减少到500ml。既减少了大量输入库血对患儿所带来的不良反应，也降低了循环中大量晶体会引起机体水肿的隐患。CPB预充液的组成关系到转流过程中组织水肿、电解质平衡、机体组织细胞生理环境稳定性。本组预充液中应用复方林格液200～300ml，红细胞悬液100～200ml，20%白蛋白100ml。笔者体会在婴儿CPB预充中一定要加够足量白蛋白，维持胶体渗透压在18～20mmHg。预充采用先用晶体循环排气，再用库血排除晶体的方法。常规在库血预充液中加入5%碳酸氢钠，使预充液pH值、电解质接近生理状态。(3)超滤(CUF)与改良超滤(MUF)相结合。由于常规的超滤技术在体外循环中需保持贮血器中一定的液平面，使滤出液量受到很大的限制。所以笔者采用术中氧合器液面高时用CUF+MUF的方法；氧合器液面低难以滤水时用MUF的方法。这样既能有效减少患儿体外循环中的库血预充，减少输血带来的血液传染病的患病几率，又可以迅速排出体内多余水分、大量炎性介质和血浆内皮素-1等，使心脏收缩力增强，肺脏氧合功能改善，有利于术后心、肺功能的恢复。(4)灌注以高流量为主，并视手术需要适时调整流量。婴儿代谢旺盛，氧耗高，体表面积相对大，需要采用高流量灌注，才能满足机体和重要脏器的血供和氧的需求。对侧支循环丰富、回心血量多的复杂畸形手术，如TOF、DORV等在手术操作困难、心内回心血量多影响术者操作时，可在低温时采用低流量30～50ml/(kg·min)，一般在数分钟操作完成后即可提高流量。这样既无停循环引起的脑并发症，又利于手术操作。如血气pH值下降，BE负值增加，尿量少，则应考虑是否灌注量不能满足组织代谢要求。此时可适当加大灌注量，但应尽量避免应用深低温停循环方法。(5)良好的心肌保护是确保心内直视手术成功的前提。氧合血灌注心肌保护，为心肌提供能量代谢所需的底物和适当的晶体和胶体渗透压，预防心肌水肿并补充缓冲物质。本组采用“温-冷-温”心肌保护方法，温血诱导至心电图为直线，即改为冷血灌注。这样避免了冷晶体或冷血诱导停搏产生的冠状血管挛缩，停跳液分布不均匀及心肌缺血缺氧等不足；又充分发挥了低温能够降低心肌代谢和减少氧耗的优势。温血终末灌注可使心肌在有氧环境中继续停搏，从而减少缺血后心肌对氧的需求，并使已发生潜在性缺血损害的心肌把摄取的氧用于恢复受损的组织。根据心肌保护原则和再灌注损伤的发生机制，笔者在终末再灌注血液中应用了适量的普鲁卡因和山莨菪碱。普鲁卡因是膜稳定剂，具有抑制Ca2+内流，阻止心肌细胞Na+的丧失，可减少心肌再灌注损伤。山莨菪碱可显著抑制心肌对Ca2+的摄取和心肌总钙量增加，对心肌细胞缺氧—再给氧损伤具有强大的细胞保护作用。我们认为普鲁卡因和山莨菪碱在预防心肌再灌注损伤中的应用有良好的前景，但最佳剂量尚待进一步研究。
【参考文献】
1 张鲁英，姜冠华.婴幼儿温-冷-温停搏液灌注心肌的临床研究.中国体外循环杂志，2004，2(3)：136-137.
2 张鲁英，姜冠华.无血预充在婴幼儿体外循环中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6(4)：262-263.
作者单位： 250031 山东济南，济南军区总医院心外科
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(张鲁英，姜冠华，张广福，梁家立，杨 哲，郑晓舟，张波，张勇)