悬吊式腹腔镜辅助经阴道子宫切除术20例临床分析
【摘要】 目的 探讨悬吊式腹腔镜辅助经阴道子宫切除术的临床应用价值。方法 对悬吊式腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术20例(腹腔镜组)和经阴道全子宫切除术22例(经阴组)进行分析，比较两组的手术时间、出血量、子宫重量及术后病率、术后肠功能恢复时间、术后住院时间和抗生素应用时间。结果 两组的手术时间、出血量、子宫重量及术后病率差异均无显著性(P>0.05)。术后腹腔镜组的肠功能恢复时间、术后住院时间和抗生素应用时间均显著小于经阴组(P均<0.05)。结论 悬吊式腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术具有创伤小、术后恢复快及住院时间短等优点，是一种较好的微创手术切除子宫的方法。
【关键词】 腹腔镜；悬吊式；全子宫切除
近年来外科微创手术在临床上的应用越来越广，腹腔镜下手术作为一种常用的微创手术在妇科腹腔手术中起着越来越重要的作用[1，2]。我院自2004年1月应用腹壁皮下单点悬吊免气腹腹腔镜技术(以下简称悬吊式腹腔镜技术)进行妇科手术，目前能完成肿瘤根治术以外的腹腔内妇科手术。腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(LAVH)是较常见的妇科手术之一。我院应用悬吊式腹腔镜技术行LVAH一年多来，体会到该技术由于不需要人工气腹为手术提供操作空间，手术中的各种操作较气腹法腹腔镜下手术更为简便，有些操作已接近传统的手术。现将我院开展该技术以来进行的悬吊式腹腔镜LAVH与经阴道全子宫切除术进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年2～11月在我院行全子宫切除术的妇科患者42例，随机分为两组，一组(20例)行悬吊式腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(腹腔镜组)，另一组(22例)行经阴道子宫全切术(经阴组)，两组患者中子宫肌瘤28例，子宫腺肌病6例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病5例，子宫内膜瘤样变3例。每组中各疾病的构成比差异无显著性，两组的平均年龄差异亦无显著性，各组病例均无手术禁忌证。
1.2 手术方法 经阴道全子宫切除术操作见参考文献[3]，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。无气腹腹腔镜手术均在全麻下进行，患者取膀胱截石位，按腹部手术及阴式手术消毒手术野皮肤，置导尿管，排空膀胱，放置举宫器。(1)腹壁皮下单点悬吊式无气腹腹腔镜手术由日本东京医科大学井坂教授首创，腹壁悬吊器械、手术操作器械由日本Mizuho公司生产。基本手术操作步骤如下[4]：在腹壁脐下建立腹腔镜孔，将塑料套管套在无气腹腹腔镜专用的圆头穿刺棒上，旋入腹腔内，然后取出圆头穿刺棒将塑料套管留在切口内固定。(2)在下腹一侧或两侧做1.5～2.0cm切口作为手术操作通道。用直径1.2mm的克氏钢针于脐下1cm处向下在腹中线皮下潜行约4cm后穿出腹壁皮肤，用悬吊器悬吊腹壁。(3)距宫角2cm处提起圆韧带，用单极电钩边电凝边切断，并结扎；剪开阔韧带前叶至膀胱腹膜反折，电凝剪断输卵管卵巢固有韧带，下推膀胱；宫旁组织处理至结扎切断子宫动脉。腹腔镜下切开阴道前穹隆，然后转为阴式手术。
1.3 统计学方法 用χ2检验和t检验，显著性水准均取α=0.05。
2 结果
2.1 手术中情况比较 两组手术时间、术中出血量、子宫重量见表1。经统计学处理，两组的手术时间、出血量及子宫重量差异均无显著性(P均>0.05)。
表1 两组手术的手术时间、出血量和子宫重量 (略)
2.2 两组患者术后情况比较 两组患者的术后肠功能恢复时间、术后住院时间、术后病率及抗生素使用时间的比较见表2。经统计学处理，腹腔镜组术后肠蠕动恢复时间、术后住院时间及抗生素使用时间均显著小于经阴组(P均<0.05)，两组术后病率差异无显著性(P>0.05)。
表2 两组患者术后肠功能恢复时间、术后住院时间、抗生素使用时间及术后病率 (略)
3 讨论
经阴道的全子宫切除术由于损伤小、恢复快已被临床医生认可，但是手术中子宫各组韧带、宫旁组织及子宫动脉的处理，及有时需要的附件切除术都是经阴道操作完成，由于经阴道操作的术野较小，手术难度较大，手术结束时各残端的情况均难以观察到，尤其是在盆腔粘连情况下，经阴道盆腔内操作更为困难，也增加了手术的风险。所以术前病例的选择限制了经阴道全子宫切除术的适应证范围，经阴道全子宫切除术中由于种种盆腔内操作困难的原因，术中仍有转为经腹腔手术的可能。众所周知腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(LAVH)创伤小、恢复快、美观，其子宫旁组织、子宫各组韧带(主韧带除外)以及子宫动静脉的处理都是在腹腔镜监视下完成，避免了经阴道全子宫切除术的操作难度、降低了手术的风险，尤其是在卵巢切除的病例中对骨盆漏斗韧带的处理更为安全方便。应用悬吊式腹腔镜辅助经阴道子宫切除术与气腹法腹腔镜下手术相比较更显示出其优势：(1)气腹法腹腔镜手术需借助于人工气腹为腹腔内手术提供操作空间，但常由于吸引器的应用和套管系统的不密闭或手术切开阴道时的气体泄露而影响气腹状态，从而影响手术速度。而单点悬吊式腹腔镜辅助下的子宫切除术由于无需人工气腹操作，不必担心漏气，能快速吸引排除电手术等产生的烟雾，故操作十分方便。(2)避免了气腹建立时的盲法穿刺的并发症、CO2气腹及其形成的腹腔内压力产生的并发症。(3)扩大了阴式子宫切除的适应证。大于孕3个月子宫切除时，由于受到视野的局限，处理容易出血，免气腹腹腔镜可先行肌瘤剥离，瘤腔可以经操作孔快速缝合、打结、止血，使出血减少。由于手术操作快捷、方便，对于有盆腔手术史和Douglas窝子宫内膜异位症的严重粘连的患者，亦可行悬吊式腹腔镜下辅助LAVH。自2004年2月起我科对9例有严重盆腔粘连的患者进行了悬吊式腹腔镜LAVH，术中未出现操作困难。
本文研究结果表明，悬吊式腹腔镜下LAVH在手术时间、出血量及术后病率方面与经阴道全子宫切除术差异无显著性，而术后肠功能恢复较经阴道全子宫切除术更快，术后住院时间和抗生素使用的时间亦较经阴道全子宫切除显著缩短。因此，悬吊式腹腔镜LAVH是一种简便、安全的手术治疗，有必要进一步探讨和临床应用。
【参考文献】
1 Doucette R,Scott JR.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with abdominal and vaginal hysterectomy.J Reprod Med,1996,41:1.
2 林金芳，顾彧，华克勤，等.腹腔镜辅助下腹壁小切口肌壁间子宫肌瘤切除术与开腹手术的比较.中华医学杂志,2002,82(13):883-885.
3 David M,Gershenson(主编),万小平(主译).妇科手术学.北京:人民卫生出版社,2003,460-465.
4 李银凤,刘建华,井坂惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.北京:人民卫生出版社,2005,148-154.
作者单位： 215300 江苏昆山，昆山市第一人民医院妇产科
(编辑：子 涵), http://www.100md.com(王淑红 王萍)
【关键词】 腹腔镜；悬吊式；全子宫切除
近年来外科微创手术在临床上的应用越来越广，腹腔镜下手术作为一种常用的微创手术在妇科腹腔手术中起着越来越重要的作用[1，2]。我院自2004年1月应用腹壁皮下单点悬吊免气腹腹腔镜技术(以下简称悬吊式腹腔镜技术)进行妇科手术，目前能完成肿瘤根治术以外的腹腔内妇科手术。腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(LAVH)是较常见的妇科手术之一。我院应用悬吊式腹腔镜技术行LVAH一年多来，体会到该技术由于不需要人工气腹为手术提供操作空间，手术中的各种操作较气腹法腹腔镜下手术更为简便，有些操作已接近传统的手术。现将我院开展该技术以来进行的悬吊式腹腔镜LAVH与经阴道全子宫切除术进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年2～11月在我院行全子宫切除术的妇科患者42例，随机分为两组，一组(20例)行悬吊式腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(腹腔镜组)，另一组(22例)行经阴道子宫全切术(经阴组)，两组患者中子宫肌瘤28例，子宫腺肌病6例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病5例，子宫内膜瘤样变3例。每组中各疾病的构成比差异无显著性，两组的平均年龄差异亦无显著性，各组病例均无手术禁忌证。
1.2 手术方法 经阴道全子宫切除术操作见参考文献[3]，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。无气腹腹腔镜手术均在全麻下进行，患者取膀胱截石位，按腹部手术及阴式手术消毒手术野皮肤，置导尿管，排空膀胱，放置举宫器。(1)腹壁皮下单点悬吊式无气腹腹腔镜手术由日本东京医科大学井坂教授首创，腹壁悬吊器械、手术操作器械由日本Mizuho公司生产。基本手术操作步骤如下[4]：在腹壁脐下建立腹腔镜孔，将塑料套管套在无气腹腹腔镜专用的圆头穿刺棒上，旋入腹腔内，然后取出圆头穿刺棒将塑料套管留在切口内固定。(2)在下腹一侧或两侧做1.5～2.0cm切口作为手术操作通道。用直径1.2mm的克氏钢针于脐下1cm处向下在腹中线皮下潜行约4cm后穿出腹壁皮肤，用悬吊器悬吊腹壁。(3)距宫角2cm处提起圆韧带，用单极电钩边电凝边切断，并结扎；剪开阔韧带前叶至膀胱腹膜反折，电凝剪断输卵管卵巢固有韧带，下推膀胱；宫旁组织处理至结扎切断子宫动脉。腹腔镜下切开阴道前穹隆，然后转为阴式手术。
1.3 统计学方法 用χ2检验和t检验，显著性水准均取α=0.05。
2 结果
2.1 手术中情况比较 两组手术时间、术中出血量、子宫重量见表1。经统计学处理，两组的手术时间、出血量及子宫重量差异均无显著性(P均>0.05)。
表1 两组手术的手术时间、出血量和子宫重量 (略)
2.2 两组患者术后情况比较 两组患者的术后肠功能恢复时间、术后住院时间、术后病率及抗生素使用时间的比较见表2。经统计学处理，腹腔镜组术后肠蠕动恢复时间、术后住院时间及抗生素使用时间均显著小于经阴组(P均<0.05)，两组术后病率差异无显著性(P>0.05)。
表2 两组患者术后肠功能恢复时间、术后住院时间、抗生素使用时间及术后病率 (略)
3 讨论
经阴道的全子宫切除术由于损伤小、恢复快已被临床医生认可，但是手术中子宫各组韧带、宫旁组织及子宫动脉的处理，及有时需要的附件切除术都是经阴道操作完成，由于经阴道操作的术野较小，手术难度较大，手术结束时各残端的情况均难以观察到，尤其是在盆腔粘连情况下，经阴道盆腔内操作更为困难，也增加了手术的风险。所以术前病例的选择限制了经阴道全子宫切除术的适应证范围，经阴道全子宫切除术中由于种种盆腔内操作困难的原因，术中仍有转为经腹腔手术的可能。众所周知腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(LAVH)创伤小、恢复快、美观，其子宫旁组织、子宫各组韧带(主韧带除外)以及子宫动静脉的处理都是在腹腔镜监视下完成，避免了经阴道全子宫切除术的操作难度、降低了手术的风险，尤其是在卵巢切除的病例中对骨盆漏斗韧带的处理更为安全方便。应用悬吊式腹腔镜辅助经阴道子宫切除术与气腹法腹腔镜下手术相比较更显示出其优势：(1)气腹法腹腔镜手术需借助于人工气腹为腹腔内手术提供操作空间，但常由于吸引器的应用和套管系统的不密闭或手术切开阴道时的气体泄露而影响气腹状态，从而影响手术速度。而单点悬吊式腹腔镜辅助下的子宫切除术由于无需人工气腹操作，不必担心漏气，能快速吸引排除电手术等产生的烟雾，故操作十分方便。(2)避免了气腹建立时的盲法穿刺的并发症、CO2气腹及其形成的腹腔内压力产生的并发症。(3)扩大了阴式子宫切除的适应证。大于孕3个月子宫切除时，由于受到视野的局限，处理容易出血，免气腹腹腔镜可先行肌瘤剥离，瘤腔可以经操作孔快速缝合、打结、止血，使出血减少。由于手术操作快捷、方便，对于有盆腔手术史和Douglas窝子宫内膜异位症的严重粘连的患者，亦可行悬吊式腹腔镜下辅助LAVH。自2004年2月起我科对9例有严重盆腔粘连的患者进行了悬吊式腹腔镜LAVH，术中未出现操作困难。
本文研究结果表明，悬吊式腹腔镜下LAVH在手术时间、出血量及术后病率方面与经阴道全子宫切除术差异无显著性，而术后肠功能恢复较经阴道全子宫切除术更快，术后住院时间和抗生素使用的时间亦较经阴道全子宫切除显著缩短。因此，悬吊式腹腔镜LAVH是一种简便、安全的手术治疗，有必要进一步探讨和临床应用。
【参考文献】
1 Doucette R,Scott JR.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with abdominal and vaginal hysterectomy.J Reprod Med,1996,41:1.
2 林金芳，顾彧，华克勤，等.腹腔镜辅助下腹壁小切口肌壁间子宫肌瘤切除术与开腹手术的比较.中华医学杂志,2002,82(13):883-885.
3 David M,Gershenson(主编),万小平(主译).妇科手术学.北京:人民卫生出版社,2003,460-465.
4 李银凤,刘建华,井坂惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.北京:人民卫生出版社,2005,148-154.
作者单位： 215300 江苏昆山，昆山市第一人民医院妇产科
(编辑：子 涵), http://www.100md.com(王淑红 王萍)