隐匿性乳腺癌6例诊治体会
隐匿性乳腺癌(occult breast cancer,OBC)是较少见的特殊类型的乳腺癌，表现为乳腺尚未触及肿块而以腋窝淋巴结转移为首发症状。文献报道较少，我科自1994年3月～2005年3月共收治乳腺癌915例，其中隐匿性乳腺癌6例，占同期收治乳腺癌的0.7%，现将临床资料介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者全为女性，共6例，年龄43～64岁，中位年龄53.4岁。均以腋下肿块为首发症状，左侧病变4例，右侧2例。病程1周～1年，平均4周。查体：除2例触及少许增厚的乳腺组织外，均未扪及双乳肿块；腋下肿块直径3.0～5.0cm，平均4.0cm。术后按国际抗癌联盟(UICC) 1997年TNM分期，Ⅱa期2例，Ⅲa期4例。
1.2 诊断标准 本组6例中3例行腋下肿块活检，病理证实为淋巴结转移性腺癌，其余3例行细针穿刺，其中2例见腺癌细胞，另1例报告为低分化癌细胞，考虑为腺癌细胞。本组中有2例做腋淋巴结转移癌雌激素受体(ER)测定为阳性。术前均做乳腺X线钼靶照相，仅1例考虑乳腺癌可能。本组3例行双乳腺B超检查，1例报告出现低回声区0.7cm×1.1cm，内光点占欠均，考虑乳腺癌可能。本组6例术前X线胸片、腹部B超、CT、全身骨扫描等检查及查体均未发现其他部分病变。
1.3 治疗方法 本组6例中2例行改良根治术，另4例行Halsted根治术，术后将乳腺大体标本做病理检查，3例未见肿瘤，另3例找到大小由0.2cm×0.2cm×0.1cm～0.5cm×0.5cm×0.8cm不等的乳腺原发病灶，其中2例为浸润性导管癌，1例为导管内癌。腋窝淋巴结病理检查6例淋巴结均见癌转移，数目由8～27个不等。本组6例中2例术后给予辅助化疗(CMF方案)加放疗(内乳区和锁上区二野，剂量为50Gy和55Gy)，4例给予辅助化疗(CMF方案3例，CAF方案1例)，4例给予口服三苯氧胺治疗。
1.4 结果 本组6例均获随访。最长的1例为Ⅱa期患者，已达8年，另1例Ⅱa期生存4年10个月。2例术后给予辅助化疗加放疗的Ⅲa期患者分别生存1年4个月和2年6个月，另1例Ⅲa期生存3年11个月。有1例于术后1年3个月死于脑转移。
2 讨论
2.1 临床表现 隐匿性乳腺癌是较少见的特殊类型的乳腺癌，Halsted于1907年首先报道了3例，后陆续有个别的报道。国外文献报道其发病率占同期乳腺癌的0.35%～1%[1，2]，国内报道0.3%～0.8%。患者通常以腋窝淋巴结肿大为首发症状，一般乳腺触摸不到实质性肿块。本组病例的表现均与此类似。Fenerman观察自腋窝淋巴结转移确诊至乳腺原发灶肿块的查出约48个月，表明乳腺原发灶生长缓慢，而腋窝转移灶生长较快[3]。Owen等[4]认为原因在于：(1)原发灶的生长受机体特异的生物免疫防御机制的抑制，表现为微小病灶；(2)纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚及病灶深在妨碍了小原发灶的检出；(3)癌组织弥散不形成肿块。也有学者推测与肿瘤的抗原性在转移灶内发生改变有关，从而导致原发瘤诱发的免疫反应不能作用于转移癌。
2.2 诊断及鉴别诊断 隐匿性乳腺癌的诊断，一般对腋下肿块行细针穿刺细胞学检查或切除活检证实为淋巴结转移性腺癌，乳腺及全身其他系统检查阴性即可确立。乳腺的检查应特别注意有无局部增厚改变，尤其是乳腺外上象限的部位。乳腺的辅助检查的方法较多，乳腺钼靶X线照相是临床常用的检查手段，可以发现直径3mm的微小肿瘤，检出率约50%，钙化往往是隐匿性乳腺癌的唯一X线表现[3]。多普勒超声、液晶热像图、近红外线检查的敏感性和特异性均不高，对微小癌灶的识别率差。乳腺薄层CT检查有助于发现隐匿病灶，MRI强化扫描有较高的灵敏性，可作为隐匿性乳腺癌检测的辅助手段[5，6]。同时应仔细查找乳腺外有无癌灶，以排除其他可能导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如肺、胃肠、卵巢、子宫、甲状腺、恶性黑色素瘤等癌转移。文献报道[3]，大约25%的恶性黑色素瘤以腋窝淋巴结肿大为首发症状或体征，而甲状腺癌、胃癌等通常还伴有其他阳性症状和体征。在病理组织学特征上，如转移癌呈实性癌特征可能来自乳腺；分化低者可能来自恶性黑色素瘤；浆液性或黏液性乳头状癌可能来自卵巢原发癌；高柱状分泌黏液的腺癌多来自胃和大肠[7]。同时可做雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)检测，若为阳性，则对隐匿性乳腺癌的诊断有重要的参考意义，但二者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断，国外报道隐匿性乳腺癌腋淋巴结转移癌ER阳性率为50%左右[1]。隐匿性乳腺癌在病理上与一般乳腺癌相似，但浸润性导管癌较多，在切除的乳腺标本内往往有相当一部分病例找不到原发灶。本组有3例病例就未找到乳腺原发灶。国内文献报道乳腺隐匿灶的病理检出率为50%～56%[8]。
2.3 治疗 对隐匿性乳腺癌的治疗，多数学者认为乳腺外原发癌转移至腋窝淋巴结者，往往已有明显的原发癌的临床表现，所以在无乳腺外原发癌征象的情况下，即使未发现乳腺原发癌灶，也应及时行乳腺癌根治术或改良根治术，并辅以化疗、放疗，内分泌治疗等综合治疗，不宜再观察等待而坐失根治良机。对切除的乳腺标本内未找到原发癌灶者仍应按隐匿性乳腺癌处理，密切随访。本组治疗显示，隐匿性乳腺癌的疗效较好，生存已超过2年6个月的有4例，最长已有8年。文献指出[5]，隐匿性乳腺癌的预后优于或相似于乳腺内有肿块且伴有腋下淋巴结转移的乳腺癌。
【参考文献】
1 Baron PL,Moore MP,Kinne DW,et al.Occult breast presenting with axillary metastases.Arch Surg,1990,125:210.
2 Kenery MM,Rivera DE,Terz JJ,et al.Occult primary adenocarcinoma with axillary metastase.Am J Surg,1986,152:43.
3 吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治.北京：人民卫生出版社，2000，375-376.
4 Owen HW,Dockerty MB,Gray GK.Occult carcinoma of the breast.Surg Gynecol Obstet,1984,98:302-304.
5 苏广武.隐匿性乳腺癌的影像学及病理特点.现代临床医学生物工程学杂志，2000，6(4)：285-287.
6 孙现军，王永胜，左文述.隐匿性乳腺癌的诊断和治疗.肿瘤防治杂志，2000，7(4)：407-408.
7 孙晗.隐匿性乳腺癌6例报告.宁夏医学院学报，1994，16(2)：130-132.
8 牛昀，范宇，傅西林.隐性乳腺癌的全乳癌的全乳腺连续大切片检查.中华肿瘤杂志，1995，17：298.
作者单位： 322000 浙江义乌，义乌市中心医院肿瘤科
(编辑：乔 晓), http://www.100md.com(王婷)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者全为女性，共6例，年龄43～64岁，中位年龄53.4岁。均以腋下肿块为首发症状，左侧病变4例，右侧2例。病程1周～1年，平均4周。查体：除2例触及少许增厚的乳腺组织外，均未扪及双乳肿块；腋下肿块直径3.0～5.0cm，平均4.0cm。术后按国际抗癌联盟(UICC) 1997年TNM分期，Ⅱa期2例，Ⅲa期4例。
1.2 诊断标准 本组6例中3例行腋下肿块活检，病理证实为淋巴结转移性腺癌，其余3例行细针穿刺，其中2例见腺癌细胞，另1例报告为低分化癌细胞，考虑为腺癌细胞。本组中有2例做腋淋巴结转移癌雌激素受体(ER)测定为阳性。术前均做乳腺X线钼靶照相，仅1例考虑乳腺癌可能。本组3例行双乳腺B超检查，1例报告出现低回声区0.7cm×1.1cm，内光点占欠均，考虑乳腺癌可能。本组6例术前X线胸片、腹部B超、CT、全身骨扫描等检查及查体均未发现其他部分病变。
1.3 治疗方法 本组6例中2例行改良根治术，另4例行Halsted根治术，术后将乳腺大体标本做病理检查，3例未见肿瘤，另3例找到大小由0.2cm×0.2cm×0.1cm～0.5cm×0.5cm×0.8cm不等的乳腺原发病灶，其中2例为浸润性导管癌，1例为导管内癌。腋窝淋巴结病理检查6例淋巴结均见癌转移，数目由8～27个不等。本组6例中2例术后给予辅助化疗(CMF方案)加放疗(内乳区和锁上区二野，剂量为50Gy和55Gy)，4例给予辅助化疗(CMF方案3例，CAF方案1例)，4例给予口服三苯氧胺治疗。
1.4 结果 本组6例均获随访。最长的1例为Ⅱa期患者，已达8年，另1例Ⅱa期生存4年10个月。2例术后给予辅助化疗加放疗的Ⅲa期患者分别生存1年4个月和2年6个月，另1例Ⅲa期生存3年11个月。有1例于术后1年3个月死于脑转移。
2 讨论
2.1 临床表现 隐匿性乳腺癌是较少见的特殊类型的乳腺癌，Halsted于1907年首先报道了3例，后陆续有个别的报道。国外文献报道其发病率占同期乳腺癌的0.35%～1%[1，2]，国内报道0.3%～0.8%。患者通常以腋窝淋巴结肿大为首发症状，一般乳腺触摸不到实质性肿块。本组病例的表现均与此类似。Fenerman观察自腋窝淋巴结转移确诊至乳腺原发灶肿块的查出约48个月，表明乳腺原发灶生长缓慢，而腋窝转移灶生长较快[3]。Owen等[4]认为原因在于：(1)原发灶的生长受机体特异的生物免疫防御机制的抑制，表现为微小病灶；(2)纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚及病灶深在妨碍了小原发灶的检出；(3)癌组织弥散不形成肿块。也有学者推测与肿瘤的抗原性在转移灶内发生改变有关，从而导致原发瘤诱发的免疫反应不能作用于转移癌。
2.2 诊断及鉴别诊断 隐匿性乳腺癌的诊断，一般对腋下肿块行细针穿刺细胞学检查或切除活检证实为淋巴结转移性腺癌，乳腺及全身其他系统检查阴性即可确立。乳腺的检查应特别注意有无局部增厚改变，尤其是乳腺外上象限的部位。乳腺的辅助检查的方法较多，乳腺钼靶X线照相是临床常用的检查手段，可以发现直径3mm的微小肿瘤，检出率约50%，钙化往往是隐匿性乳腺癌的唯一X线表现[3]。多普勒超声、液晶热像图、近红外线检查的敏感性和特异性均不高，对微小癌灶的识别率差。乳腺薄层CT检查有助于发现隐匿病灶，MRI强化扫描有较高的灵敏性，可作为隐匿性乳腺癌检测的辅助手段[5，6]。同时应仔细查找乳腺外有无癌灶，以排除其他可能导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如肺、胃肠、卵巢、子宫、甲状腺、恶性黑色素瘤等癌转移。文献报道[3]，大约25%的恶性黑色素瘤以腋窝淋巴结肿大为首发症状或体征，而甲状腺癌、胃癌等通常还伴有其他阳性症状和体征。在病理组织学特征上，如转移癌呈实性癌特征可能来自乳腺；分化低者可能来自恶性黑色素瘤；浆液性或黏液性乳头状癌可能来自卵巢原发癌；高柱状分泌黏液的腺癌多来自胃和大肠[7]。同时可做雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)检测，若为阳性，则对隐匿性乳腺癌的诊断有重要的参考意义，但二者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断，国外报道隐匿性乳腺癌腋淋巴结转移癌ER阳性率为50%左右[1]。隐匿性乳腺癌在病理上与一般乳腺癌相似，但浸润性导管癌较多，在切除的乳腺标本内往往有相当一部分病例找不到原发灶。本组有3例病例就未找到乳腺原发灶。国内文献报道乳腺隐匿灶的病理检出率为50%～56%[8]。
2.3 治疗 对隐匿性乳腺癌的治疗，多数学者认为乳腺外原发癌转移至腋窝淋巴结者，往往已有明显的原发癌的临床表现，所以在无乳腺外原发癌征象的情况下，即使未发现乳腺原发癌灶，也应及时行乳腺癌根治术或改良根治术，并辅以化疗、放疗，内分泌治疗等综合治疗，不宜再观察等待而坐失根治良机。对切除的乳腺标本内未找到原发癌灶者仍应按隐匿性乳腺癌处理，密切随访。本组治疗显示，隐匿性乳腺癌的疗效较好，生存已超过2年6个月的有4例，最长已有8年。文献指出[5]，隐匿性乳腺癌的预后优于或相似于乳腺内有肿块且伴有腋下淋巴结转移的乳腺癌。
【参考文献】
1 Baron PL,Moore MP,Kinne DW,et al.Occult breast presenting with axillary metastases.Arch Surg,1990,125:210.
2 Kenery MM,Rivera DE,Terz JJ,et al.Occult primary adenocarcinoma with axillary metastase.Am J Surg,1986,152:43.
3 吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治.北京：人民卫生出版社，2000，375-376.
4 Owen HW,Dockerty MB,Gray GK.Occult carcinoma of the breast.Surg Gynecol Obstet,1984,98:302-304.
5 苏广武.隐匿性乳腺癌的影像学及病理特点.现代临床医学生物工程学杂志，2000，6(4)：285-287.
6 孙现军，王永胜，左文述.隐匿性乳腺癌的诊断和治疗.肿瘤防治杂志，2000，7(4)：407-408.
7 孙晗.隐匿性乳腺癌6例报告.宁夏医学院学报，1994，16(2)：130-132.
8 牛昀，范宇，傅西林.隐性乳腺癌的全乳癌的全乳腺连续大切片检查.中华肿瘤杂志，1995，17：298.
作者单位： 322000 浙江义乌，义乌市中心医院肿瘤科
(编辑：乔 晓), http://www.100md.com(王婷)