PPD试验对肺结核疗效预测的研究
摘要：目的：评估PPD试验对肺结核治疗疗效的预测中的应用价值，为预测肺结核的疗效提供一种预测方法，并指导结核病的治疗。方法：将所有列入观察组的肺结核患者进行PPD试验，并根据皮试结果表现分为阴性反应组、阳性反应组以及强阳性反应组，分别给以抗结核治疗，观察不同PPD反应患者的痰菌转阴速度、空洞闭和速度以及疗程结束时病灶的吸收速度。结果：168例痰菌阳性初治的结核病患者，根据PPD试验的结果分为阴性组(Ⅰ组)，阳性组(Ⅱ组)，强阳性组(Ⅲ组)。经过6个月抗痨治疗后，Ⅰ组痰菌转阴率为76.92%，平均转阴时间为12.46周，病人疗程结束时，肺内病灶X线吸收占61.54%；Ⅱ组痰菌转阴率为94.79%，平均转阴时间为5.0周，病人疗程结束时，肺内病灶X线吸收占86.46%；Ⅲ组痰菌转阴率为100%，平均转阴时间为3.0周，病人疗程结束时，肺内病灶X线吸收占100%。上述各组之间比较有明显统计学差异，P<0.005。结论：PPD试验强阳性患者的治疗疗效优于PPD试验阳性的患者，PPD阳性的患者的治疗疗效优于PPD试验阴性的患者。可以通过PPD试验的结果来预测肺结核的治疗疗效。
关键词：PPD试验；肺结核；疗效；预测
Study of PPD Test in Prevision the Curative Effect of Pulmonary Tuberculosis
LU Yong-xiang, WANG Zi-rui,ZHOU Han-sheng
(Linyi Chest Hospital, Shandong Linyi 276034,China)
Abstract:Objective:To evaluate the value applied of PPD test in prevision the curative effect of PTB,to find out a prevision method for detecting the effect of PTB,and to guide treatment. Methods:All patients with PTB were received PPD test,according to the outcome of test,The cases were divided into negative reaction group,positive reaction group and strong positive reaction group.All patients were received antituberculotic treatment.The rate of sputum corersion,cavity closing up and focus absorption were observed. Results:According to the outcome of test,168 cases with new bacteriological positive PTB were divided into negative reaction group(group 1),positive reaction group (group 2)and strong positive reaction group(group 3).After antituberculotic treatment for 6 months.The rates of sputum coversion of group 1,group 2 and group 3 were 76.92% ,94.79% and 100% respectively.The mean sputum coversion time of group 1,group 2 and group 3 were 12.46 weeks 5.0 weeks and 3.0 weeks respectively and the rates of focus absorption of group 1 ,group 2 and group 3 were 61.54%. 86.46% and 100% respectively.It showed significant differences statistically in three groups(p<0.005).Conclusion:The curative effect in PPD strong-positive patients was better than PPD positive patients,and the curative effect in PPD positive patients was better than PPD negative patients.According to the outcome of PPD test,we can previct the curative effect of PTB.
Key words:PPD test；Pulmonary tuberculosis；Curative effect；Prevision
PPD即结核菌纯蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of Tuberculin),是结核菌肉汤培养物经加热灭菌后的浓缩滤液的沉淀物,1934年由美国人F.Seibert制成,现广泛应用于结核病的诊断,结核病的流行病学调查,结核病的监测以及作为结核抗原应用于ELISA实验。放射免疫,免疫电泳等实验室免疫检查，PPD试验是检测是否感染结核菌的一种传统方法。活动性肺结核患者PPD皮试结果可表现为阴性反应、阳性反应和强阳性反应，PPD试验是检测机体是否出现结核变态反应的方法，结核免疫与结核变态反应是相同病理反应过程的不同表现，二者之间存在明显的正相关性。以往的文献报道及教科书多是说明PPD试验在结核病诊断过程中的意义，目前尚未发现利用 PPD反应强度来预测肺结核治疗疗效的相关成果。PPD试验是检测机体是否出现结核变态反应的方法，结核免疫与结核变态反应是相同病理反应过程的不同表现，结核菌侵入机体后，发生以细胞为介导、以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应。细胞免疫是赋予宿主获得性抗结核免疫力的最主要的免疫反应，它对结核病发病和演变具有决定性意义。本研究主要是观察肺结核患者不同PPD反应强度与肺结核患者疗效转归的关系，评价PPD试验反应强度与肺结核疗效的关系，为预测肺结核的疗效提供一种预测方法。
1 资料
1.1 一般资料：本研究参入病例共168例，为我院2003年1月至2004年6月期间在我院住院或门诊确诊的痰菌阳性肺结核患者，其中，男125例，女43例，年龄14～91岁，平均42.52岁。
1.2 临床资料：168例肺结核患者按照1998年中国结核病分类办法分类，Ⅱ型肺结核45例，Ⅲ型肺结核123例。
1.3 病人入选标准：按照人民卫生出版社本科第六版教材有关肺结核诊断依据及1998年中华医学会结核病分会制定的《中国结核病分类法》的诊断标准及分型条件，符合下列条件：①咳嗽、咯痰、午后低热、夜间盗汗等症状持续2周以上，抗感染治疗效果不佳；X线检查发现肺内有密度不均匀增高、边缘不清阴影，呈结节状、条索状，可有空洞影。②痰内找到结核分枝杆菌者。③未经过抗结核治疗的。
1.4 病例排除标准：①合并糖尿病者；②合并肿瘤者；③长期应用糖皮质激素者；④其他影响机体免疫的情况；⑤其他原因中断治疗的。
2 方法
2.1 所有患者均接受PPD注射
2.1.1 PPD的接种方法：皮内注射法(Mantoux皮内法)，具体方法如下：用1ml容量的注射器，4～5号针头。将PPD 0.1ml缓缓注入前臂掌侧前1/3的中央皮肤内，局部皮肤出现7～8mm 的圆形桔皮样皮丘。
2.1.2 PPD试验的查验方法
2.1.2.1 查验时间：注射后72h为观察反应时间。
2.1.2.2 查验步骤：以硬结大小作为判断反应的标准。在光线良好处，找到注射部位轻抚其边缘，做好纵横径标记，用透明刻度尺测量，记录硬结平均直径[平均直径=(横径+纵径)÷2]。反应大小以mm记。
2.1.3 PPD皮试反应分类(暨分组)：阴性反应：无反应或硬结平均直径<5mm；阳性反应：硬结平均直径5～15mm；强阳性反应：硬结平均直径>15mm或有坏死、水泡、及淋巴管炎。主要分组情况如下：Ⅰ组：阴性反应组，共26例；Ⅱ组：阳性反应组，共96例；Ⅲ组：强阳性反应组，共46例。
2.2 治疗方法：入选的病人均接受2HRS(E)Z/4HR方案治疗[异烟肼(H),链霉素(S),利福平(R),吡嗪酰胺(Z),乙胺丁醇(E)]。其中异烟肼每日0.3g顿服，利福平每日0.45g晨起空腹顿服，吡嗪酰胺0.75g早晚各一次， 乙胺丁醇0.75g顿服，链霉素0.75g肌肉注射，每日一次。药品由乐山三九长征药业股份有限公司提供，实施全程督导化疗。
2.3 疗效判断
2.3.1 每周查痰1次，每次涂片3张，3张片全部为阴性时为转阴，记录痰菌转阴的时间(未转阴的病例转阴时间记为26周)。
2.3.2 疗程结束时拍X光胸片1次，以评估肺内病灶的吸收情况。
3 结果
3.1 各组肺结核病人疗程结束时的痰菌转阴率及平均痰菌转阴时间：见表1。
表1 肺结核病人疗程结束时的痰菌转阴率及平均痰菌转阴时间 略
3.2 各组肺结核病人疗程结束时肺内病灶X线吸收程度：见表2。
表2 肺结核病人疗程结束时肺内病灶X线吸收程度 略
通过上述结果可看出：168例痰菌阳性初治的结核病患者，根据PPD试验的结果分为阴性组(Ⅰ组)，阳性组(Ⅱ组)，强阳性组(Ⅲ组)。经过6个月抗结核治疗后，Ⅰ组病人疗程结束时痰菌转阴率为76.92%，Ⅱ组病人 转阴率为94.79%，Ⅲ组病人疗程结束时痰菌转阴率为100%。Ⅰ、Ⅱ组比较X2=1.0911，P<0.01；Ⅱ、Ⅲ组比较X2=0.5451，P<0.01。Ⅰ组平均痰菌转阴时间为12.46周，Ⅱ组平均痰菌转阴时间为5.0周，Ⅲ组平均痰菌转阴时间为3.0周，Ⅰ、Ⅱ组比较t=6.1924, P<0.05, Ⅱ、Ⅲ组比较t=5.2312, P<0.05。病人疗程结束时，Ⅰ组肺内病灶X线吸收占61.54%，Ⅱ组肺内病灶X线吸收占86.46%，Ⅲ组肺内病灶X线吸收占100%，Ⅰ、Ⅱ组比较X2=5.4373，0.01
4 讨论
结核菌素纯蛋白衍化物试验，是诊断结核菌感染的常用参考指标，是检测是否感染结核菌的一种传统方法。PPD试验是检测机体是否出现结核变态反应的方法，结核免疫与结核变态反应是相同病理反应过程的不同表现，结核菌侵入机体后，发生以细胞因子为介导、以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应。目前一般认为，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。它在受到结核菌的抗原刺激后可转化为致敏的淋巴细胞，当再次与结核杆菌相遇时，致敏的淋巴细胞可很快分裂、增殖，并释放出各种淋巴因子，如巨噬细胞趋化因子、集聚因子、移动抑制因子和激活因子等。这些因子可使巨噬细胞移向结核杆菌，并聚集于该处不再移动，这样就能把结核杆菌限制在局部不致扩散。同时还激活了巨噬细胞，使巨噬细胞体积增大，伪足形成活跃，溶酶体含量增加，细胞内pH下降等。这些改变有助于使吞入的细菌更易被水解、消化和杀灭。此外，激活后的T细胞还可释放其他淋巴因子，加强这一免疫反应，如结核杆菌的生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆菌的繁殖而获得免疫。细胞免疫是赋予宿主获得性抗结核免疫力的最主要的免疫反应，它对结核病发病和演变具有决定性意义。结核结节的形成就是上述各种反应的具体形态学表现。结核病发生的变态反应属于IV型(迟发性)变态反应。结核菌素试验就是这种反应的表现，结核病免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现，但两者关系如何及其对结核病的发生、发展有何影响等问题，长期来尚未解决。
本试验结果表明, 经过相同的抗结核治疗后，PPD试验阴性反应组病人疗程结束时痰菌转阴率为76.92%； PPD试验阳性反应组病人疗程结束时痰菌转阴率为94.79%，PPD试验强阳性反应组病人疗程结束时痰菌转阴率为100%。PPD试验阴性反应组病人平均痰菌转阴时间为12.46周，PPD试验阳性反应组病人平均痰菌转阴时间为5.0周，PPD试验强阳性反应组病人 平均痰菌转阴时间为3.0周。病人疗程结束时，PPD试验阴性反应组病人肺内病灶X线吸收占61.54%，PPD试验阳性反应组病人肺内病灶X线吸收占86.46%，PPD试验强阳性反应组病人肺内病灶X线吸收占100%。就是说在相同的治疗方案下，PPD试验结果呈强阳性病人的治疗疗效要好于PPD试验结果呈阳性病人的治疗疗效，PPD试验结果呈阳性病人的治疗疗效要好于PPD试验结果呈阴性病人的治疗疗效,各组之间有显著差异(P<0.05)。
本实验研究结果表明，PPD试验阳性的患者的治疗效果要好于PPD试验阴性的患者，说明可以通过PPD试验的结果来预测肺结核的治疗疗效。在临床上不考虑患者的自身免疫水平，机械的用一个或几个方案治疗所有病人是不科学的，对那些疗效不佳，痰菌持续阳性的患者习惯上采用延长疗程或更换大同小异的治疗方案，是形成耐药的原因，试验结果除了用于检查机体是否受过结核菌感染，同时显示了机体对结核所产生的免疫力，临床上对于PPD试验阴性的患者可以适当给予免疫调节剂治疗，可以弥补机体的免疫功能，对于进一步提高结核病的临床治愈率，减少耐药菌株的形成，降低结核疫情回升有巨大的社会效益和广阔的应用前景。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法[J].中华结核和呼吸杂志，1998,21:716.
[2]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2002,24:71.
山东省临沂市胸科医院，山东临沂276034, 百拇医药(卢永祥 王子瑞 周汉升)
关键词：PPD试验；肺结核；疗效；预测
Study of PPD Test in Prevision the Curative Effect of Pulmonary Tuberculosis
LU Yong-xiang, WANG Zi-rui,ZHOU Han-sheng
(Linyi Chest Hospital, Shandong Linyi 276034,China)
Abstract:Objective:To evaluate the value applied of PPD test in prevision the curative effect of PTB,to find out a prevision method for detecting the effect of PTB,and to guide treatment. Methods:All patients with PTB were received PPD test,according to the outcome of test,The cases were divided into negative reaction group,positive reaction group and strong positive reaction group.All patients were received antituberculotic treatment.The rate of sputum corersion,cavity closing up and focus absorption were observed. Results:According to the outcome of test,168 cases with new bacteriological positive PTB were divided into negative reaction group(group 1),positive reaction group (group 2)and strong positive reaction group(group 3).After antituberculotic treatment for 6 months.The rates of sputum coversion of group 1,group 2 and group 3 were 76.92% ,94.79% and 100% respectively.The mean sputum coversion time of group 1,group 2 and group 3 were 12.46 weeks 5.0 weeks and 3.0 weeks respectively and the rates of focus absorption of group 1 ,group 2 and group 3 were 61.54%. 86.46% and 100% respectively.It showed significant differences statistically in three groups(p<0.005).Conclusion:The curative effect in PPD strong-positive patients was better than PPD positive patients,and the curative effect in PPD positive patients was better than PPD negative patients.According to the outcome of PPD test,we can previct the curative effect of PTB.
Key words:PPD test；Pulmonary tuberculosis；Curative effect；Prevision
PPD即结核菌纯蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of Tuberculin),是结核菌肉汤培养物经加热灭菌后的浓缩滤液的沉淀物,1934年由美国人F.Seibert制成,现广泛应用于结核病的诊断,结核病的流行病学调查,结核病的监测以及作为结核抗原应用于ELISA实验。放射免疫,免疫电泳等实验室免疫检查，PPD试验是检测是否感染结核菌的一种传统方法。活动性肺结核患者PPD皮试结果可表现为阴性反应、阳性反应和强阳性反应，PPD试验是检测机体是否出现结核变态反应的方法，结核免疫与结核变态反应是相同病理反应过程的不同表现，二者之间存在明显的正相关性。以往的文献报道及教科书多是说明PPD试验在结核病诊断过程中的意义，目前尚未发现利用 PPD反应强度来预测肺结核治疗疗效的相关成果。PPD试验是检测机体是否出现结核变态反应的方法，结核免疫与结核变态反应是相同病理反应过程的不同表现，结核菌侵入机体后，发生以细胞为介导、以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应。细胞免疫是赋予宿主获得性抗结核免疫力的最主要的免疫反应，它对结核病发病和演变具有决定性意义。本研究主要是观察肺结核患者不同PPD反应强度与肺结核患者疗效转归的关系，评价PPD试验反应强度与肺结核疗效的关系，为预测肺结核的疗效提供一种预测方法。
1 资料
1.1 一般资料：本研究参入病例共168例，为我院2003年1月至2004年6月期间在我院住院或门诊确诊的痰菌阳性肺结核患者，其中，男125例，女43例，年龄14～91岁，平均42.52岁。
1.2 临床资料：168例肺结核患者按照1998年中国结核病分类办法分类，Ⅱ型肺结核45例，Ⅲ型肺结核123例。
1.3 病人入选标准：按照人民卫生出版社本科第六版教材有关肺结核诊断依据及1998年中华医学会结核病分会制定的《中国结核病分类法》的诊断标准及分型条件，符合下列条件：①咳嗽、咯痰、午后低热、夜间盗汗等症状持续2周以上，抗感染治疗效果不佳；X线检查发现肺内有密度不均匀增高、边缘不清阴影，呈结节状、条索状，可有空洞影。②痰内找到结核分枝杆菌者。③未经过抗结核治疗的。
1.4 病例排除标准：①合并糖尿病者；②合并肿瘤者；③长期应用糖皮质激素者；④其他影响机体免疫的情况；⑤其他原因中断治疗的。
2 方法
2.1 所有患者均接受PPD注射
2.1.1 PPD的接种方法：皮内注射法(Mantoux皮内法)，具体方法如下：用1ml容量的注射器，4～5号针头。将PPD 0.1ml缓缓注入前臂掌侧前1/3的中央皮肤内，局部皮肤出现7～8mm 的圆形桔皮样皮丘。
2.1.2 PPD试验的查验方法
2.1.2.1 查验时间：注射后72h为观察反应时间。
2.1.2.2 查验步骤：以硬结大小作为判断反应的标准。在光线良好处，找到注射部位轻抚其边缘，做好纵横径标记，用透明刻度尺测量，记录硬结平均直径[平均直径=(横径+纵径)÷2]。反应大小以mm记。
2.1.3 PPD皮试反应分类(暨分组)：阴性反应：无反应或硬结平均直径<5mm；阳性反应：硬结平均直径5～15mm；强阳性反应：硬结平均直径>15mm或有坏死、水泡、及淋巴管炎。主要分组情况如下：Ⅰ组：阴性反应组，共26例；Ⅱ组：阳性反应组，共96例；Ⅲ组：强阳性反应组，共46例。
2.2 治疗方法：入选的病人均接受2HRS(E)Z/4HR方案治疗[异烟肼(H),链霉素(S),利福平(R),吡嗪酰胺(Z),乙胺丁醇(E)]。其中异烟肼每日0.3g顿服，利福平每日0.45g晨起空腹顿服，吡嗪酰胺0.75g早晚各一次， 乙胺丁醇0.75g顿服，链霉素0.75g肌肉注射，每日一次。药品由乐山三九长征药业股份有限公司提供，实施全程督导化疗。
2.3 疗效判断
2.3.1 每周查痰1次，每次涂片3张，3张片全部为阴性时为转阴，记录痰菌转阴的时间(未转阴的病例转阴时间记为26周)。
2.3.2 疗程结束时拍X光胸片1次，以评估肺内病灶的吸收情况。
3 结果
3.1 各组肺结核病人疗程结束时的痰菌转阴率及平均痰菌转阴时间：见表1。
表1 肺结核病人疗程结束时的痰菌转阴率及平均痰菌转阴时间 略
3.2 各组肺结核病人疗程结束时肺内病灶X线吸收程度：见表2。
表2 肺结核病人疗程结束时肺内病灶X线吸收程度 略
通过上述结果可看出：168例痰菌阳性初治的结核病患者，根据PPD试验的结果分为阴性组(Ⅰ组)，阳性组(Ⅱ组)，强阳性组(Ⅲ组)。经过6个月抗结核治疗后，Ⅰ组病人疗程结束时痰菌转阴率为76.92%，Ⅱ组病人 转阴率为94.79%，Ⅲ组病人疗程结束时痰菌转阴率为100%。Ⅰ、Ⅱ组比较X2=1.0911，P<0.01；Ⅱ、Ⅲ组比较X2=0.5451，P<0.01。Ⅰ组平均痰菌转阴时间为12.46周，Ⅱ组平均痰菌转阴时间为5.0周，Ⅲ组平均痰菌转阴时间为3.0周，Ⅰ、Ⅱ组比较t=6.1924, P<0.05, Ⅱ、Ⅲ组比较t=5.2312, P<0.05。病人疗程结束时，Ⅰ组肺内病灶X线吸收占61.54%，Ⅱ组肺内病灶X线吸收占86.46%，Ⅲ组肺内病灶X线吸收占100%，Ⅰ、Ⅱ组比较X2=5.4373，0.01
4 讨论
结核菌素纯蛋白衍化物试验，是诊断结核菌感染的常用参考指标，是检测是否感染结核菌的一种传统方法。PPD试验是检测机体是否出现结核变态反应的方法，结核免疫与结核变态反应是相同病理反应过程的不同表现，结核菌侵入机体后，发生以细胞因子为介导、以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应。目前一般认为，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。它在受到结核菌的抗原刺激后可转化为致敏的淋巴细胞，当再次与结核杆菌相遇时，致敏的淋巴细胞可很快分裂、增殖，并释放出各种淋巴因子，如巨噬细胞趋化因子、集聚因子、移动抑制因子和激活因子等。这些因子可使巨噬细胞移向结核杆菌，并聚集于该处不再移动，这样就能把结核杆菌限制在局部不致扩散。同时还激活了巨噬细胞，使巨噬细胞体积增大，伪足形成活跃，溶酶体含量增加，细胞内pH下降等。这些改变有助于使吞入的细菌更易被水解、消化和杀灭。此外，激活后的T细胞还可释放其他淋巴因子，加强这一免疫反应，如结核杆菌的生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆菌的繁殖而获得免疫。细胞免疫是赋予宿主获得性抗结核免疫力的最主要的免疫反应，它对结核病发病和演变具有决定性意义。结核结节的形成就是上述各种反应的具体形态学表现。结核病发生的变态反应属于IV型(迟发性)变态反应。结核菌素试验就是这种反应的表现，结核病免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现，但两者关系如何及其对结核病的发生、发展有何影响等问题，长期来尚未解决。
本试验结果表明, 经过相同的抗结核治疗后，PPD试验阴性反应组病人疗程结束时痰菌转阴率为76.92%； PPD试验阳性反应组病人疗程结束时痰菌转阴率为94.79%，PPD试验强阳性反应组病人疗程结束时痰菌转阴率为100%。PPD试验阴性反应组病人平均痰菌转阴时间为12.46周，PPD试验阳性反应组病人平均痰菌转阴时间为5.0周，PPD试验强阳性反应组病人 平均痰菌转阴时间为3.0周。病人疗程结束时，PPD试验阴性反应组病人肺内病灶X线吸收占61.54%，PPD试验阳性反应组病人肺内病灶X线吸收占86.46%，PPD试验强阳性反应组病人肺内病灶X线吸收占100%。就是说在相同的治疗方案下，PPD试验结果呈强阳性病人的治疗疗效要好于PPD试验结果呈阳性病人的治疗疗效，PPD试验结果呈阳性病人的治疗疗效要好于PPD试验结果呈阴性病人的治疗疗效,各组之间有显著差异(P<0.05)。
本实验研究结果表明，PPD试验阳性的患者的治疗效果要好于PPD试验阴性的患者，说明可以通过PPD试验的结果来预测肺结核的治疗疗效。在临床上不考虑患者的自身免疫水平，机械的用一个或几个方案治疗所有病人是不科学的，对那些疗效不佳，痰菌持续阳性的患者习惯上采用延长疗程或更换大同小异的治疗方案，是形成耐药的原因，试验结果除了用于检查机体是否受过结核菌感染，同时显示了机体对结核所产生的免疫力，临床上对于PPD试验阴性的患者可以适当给予免疫调节剂治疗，可以弥补机体的免疫功能，对于进一步提高结核病的临床治愈率，减少耐药菌株的形成，降低结核疫情回升有巨大的社会效益和广阔的应用前景。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法[J].中华结核和呼吸杂志，1998,21:716.
[2]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2002,24:71.
山东省临沂市胸科医院，山东临沂276034, 百拇医药(卢永祥 王子瑞 周汉升)