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血栓性疾病不能“三板斧”齐上
http://www.100md.com 2005年10月20日 《中国医药报》 2005.10.20
     血栓栓塞性疾病的治疗包括药物、手术和介入办法。需要内外科结合,预防与治疗结合。优化诊断治疗程序,争取让患者最大获益。不是我们有什么,能做什么,就给患者用什么,关键是对病人来说什么最有益,风险最小,价格最低。十八般武艺样样精通,但不能样样用——

    血栓栓塞性疾病的诊断主要基于∈贰⒉樘搴透ㄖ觳椤H缧牡缤肌⑿脑嗉?br>钙蛋白、脑CT检查、血管超声、血管造影等。危险因素评估也是治疗决策的依据,包括年龄、性别、家族遗传史、家族早发血管血栓性疾病史,血压、血脂、血糖及其控制情况,吸烟史等。血液流变学不能作为治疗决策或用药的依据,也不能判断治疗效果。其他如血凝分析也是这样。

    ■动脉粥样血栓形成的防治

    动脉粥样血栓病变形成于青少年,发病始于中老年,死残于事件,首犯是血栓。

    对已经发生血管事件患者,应终身服用小剂量阿司匹林,他汀类调脂药物可以稳定斑块和防止再发生血管事件,二级预防也应常规使用。
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    英国高血压协会(BHS)在1999和2004年,欧洲心脏病学会在2003年公布的指南中,都包含阿司匹林抗栓的内容,并且都建议所有高血压患者积极进行血脂干预。

    一级预防:如果患者年龄≥50岁,血压控制在150/90毫米汞柱以下,并且伴靶器官损害(如左室肥厚、肾脏损害或者蛋白尿)、糖尿病或者10年心血管疾病危险≥20%等几个因素之一,使用阿司匹林75毫克/日。

    二级预防(包括2型糖尿病患者):已存在心血管事件患者(如心肌梗死、心绞痛、缺血性脑血管病、外周血管病或者动脉粥样硬化血管病),除非存在禁忌,所有患者使用阿司匹林75毫克/日抗栓。

    糖尿病损害内皮细胞功能,诱发或者加重动脉粥样硬化;激活血小板;凝血物质的合成增加或者活性增强;纤溶活性下降和血液流变学异常。糖尿病动脉粥样硬化病变炎症活跃,斑块更容易破裂,导致血栓形成和血管事件。
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    美国糖尿病学会(ADA)推荐:所有患糖尿病和大血管疾病的成年人,使用阿司匹林治疗(75~325毫克/日);年龄≥40岁,患糖尿病,有一项或者多项其他心血管危险因素的患者,考虑开始使用阿司匹林一级预防(75~325毫克/日);年龄<21岁的患者不要使用阿司匹林;年龄30~40岁,有其他危险因素的患者,考虑使用阿司匹林治疗。

    ■静脉血栓栓塞的防治

    静脉系统的血栓形成应着重避免引起血流减慢的因素,如手术患者尽早离床活动,长时间飞行旅行注意定期活动下肢,大手术或严重创伤患者术后使用抗血栓药物等。差不多有70%~80%的深静脉血栓形成(DVT)不伴有下肢肿胀,下肢手术或创伤后腿部肿胀往往被认为是手术引起。内科患者应注意单侧下肢肿胀和不适,一旦发现应尽快到医院就诊,以免发生肺栓塞等严重后果。

    预防措施包括药物和器械两类。主要药物是低分子肝素、普通肝素和华法林。器械包括间歇充气压力泵(IPC)和梯度压力弹力袜(GCS),两者可联合应用,具体适应证和用法参见2004年美国胸科医师学会(ACCP)抗栓指南。
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    肺栓塞的血栓栓子主要来自下肢深静脉,少数来源于上肢静脉和右心房。肺栓塞发病率和死亡率都很高,死亡多发生在起病后1小时内,有时没有明显下肢肿胀症状和体征,发生突然。肺栓塞多出现在有长期卧床、长时间坐飞机、下肢创伤、手术病史的患者。有些患者有血栓形成的遗传学因素或因患恶性肿瘤自发血栓形成,找不到什么诱因。不明原因或者难以解释的呼吸困难是肺栓塞的主要临床表现,应尽快到医院就诊。

    肺栓塞的溶栓治疗仅限于有血液动力学不稳定的患者,多数抗凝治疗即可。深静脉血栓形成的治疗主要采取抗凝措施,低分子肝素和华法林同时开始应用,国际标准化比值达到(INR)2.0~3.0之间连续两天停用低分子肝素,继续使用华法林。

    溶栓治疗应仅限于那些巨大的髂股DVT,有继发于静脉闭塞肢体坏疽风险的患者。腔静脉滤器适用于下肢静脉近端血栓,抗凝治疗禁忌或有并发症、经充分抗凝反复发作肺栓塞、行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。手术和介入治疗仅限于可能发生静脉性坏疽,为了挽救肢体的情况。
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    除积极治疗外,患者出院后必须定期随访,在监测血液的情况下服用一段时间的华法林,以防血栓栓塞的复发。二级预防的时间应根据患者的病情的危险程度分层,如果VTE的发生具有明确诱因,如外伤和手术后发生的DVT,华法林抗凝4周~6周就可以了。如果存在其他危险因素,如严重疾病未愈、仍在卧床、患糖尿病等,需要抗凝6个月。反复发生VTE、患易栓症或者不明原因的VTE、恶性肿瘤伴VTE应该长期或者终身抗凝。

    ■动脉栓塞的一级和二级预防

    动脉栓塞的血栓栓子主要来自左心房,也有来自左心室的。持续房颤患者每年发生脑栓塞的可能性为5%,脑栓塞导致的脑卒中比脑血栓形成导致的脑卒中具有更高的致死率和致残率。华法林降低脑卒中的风险68%,降低死亡23%,阿司匹林也有效,但效果明显不及华法林,两者安全性无明显差别。二级预防只有华法林有效。我们的研究显示,口服华法林维持国际标准化比值对中国人同样安全和有效,专职的血栓病医生和血栓防治门诊,是保证口服华法林抗凝效果和安全性最重要的措施。
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    溶解血栓都是静脉用药,迄今为止还没有国际上公认的口服“化栓”药物(溶栓药物)。华法林和肝素两类药物都没有直接的溶解作用,但机体自身具有很强的溶解和清除自身血栓的能力。越是新鲜或者新形成的血栓越容易脱落造成栓塞,抑制新的血栓形成可有效防止深静脉血栓形成及减少房颤患者发生肺栓塞或脑栓塞的可能性。

    ■纤维蛋白原与血栓

    近来越来越多的患者关心纤维蛋白原升高。纤维蛋白原相对于血栓,相当于面与面包。据流行病学调查,纤维蛋白原确实是血栓栓塞相关疾病的危险因素。遗憾的是到现在为止,除了静脉应用的溶栓药物和蛇毒类药物有降低纤维蛋白原的作用外,还没有一种口服药物能够切实有效地降低纤维蛋白原,临床也没有证明短期降低纤维蛋白原的药物对患者的预后有多大的影响。另外,纤维蛋白原还是一种与炎症和应激有关的蛋白,风湿热等也可以使其升高,某些恶性肿瘤可以导致纤维蛋白原血症,是恶性肿瘤的信号。

    到底怎样处理高纤维蛋白原血症呢?应用抗血栓药物如阿司匹林就可以了,低分子肝素只能短期用于高危患者。另外,贝特类调脂药也有助于纤维蛋白原的下降。

    ■结语

    一个典型例子是:DVT的治疗不但溶栓,还手术取栓,同时放滤网,最重要的环节术后抗凝反而忽视了,造成患者二进宫、三进宫,接着再重复上面的过程,这是非常不正规、不循证的医疗行为。要重视患者全身情况和内外科的配合,不能血管开通了,人也死了。需要外科治疗者,也不可非要内科保守,下肢动脉栓塞取栓是很好的办法。

    文/北京大学人民医院心内科许俊堂 胡大一, http://www.100md.com