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第44章 神经外科手术麻醉
第1节 麻醉处理
一、神经系统生理和病理生理复习
(一) 脑血流和脑代谢
脑的功能和代谢依赖于脑血液持续灌注。为维持脑功能和脑代谢正常，脑血流量(CBF)必须保持相对恒定。①CBF具有自动调节功能,即平均动脉压(MAP)波动在50~150 mmHg范围时，CBF即可始终保持恒定。超越上述范围，CBF呈线性增高或减少,都将导致脑功能障碍。②脑灌注压(CPP)是MAP与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，后者变化在50~150 mmHg 范围时,CBF可保持相对恒定。③脑血管阻力(CVR)正常为1. 3~1.6 mmHg/(100 g·min)。当CBF和颅内压(ICP)不变时,CVR与MAP成正比。高血压病人的CVR较正常人高88%；脑动脉硬化时,CVR逐步增高，如果血管口径和灌注压不变,CBF与血液粘滞性成反比,由此构成高凝血状态，出现弥漫性脑供血不足症状。④ICP与CBF成反比。在一定范围内ICP的波动能引起CPP升高,但可无CBF改变, 这一项自动调节过程称"库欣反射(Cushing reflex)。ICP渐进性增高时CBF减少,主要取决于MAP与ICP的关系,而不是ICP本身。ICP升高后,CBF随CPP下降而减少,当CPP低于60 mmHg时,脑血流自动调节将出现障碍。⑤脑血流(CBF)化学调节系指内、外环境中氧、二氧化碳、血液和脑脊液酸碱度以及血液和脑脊液离子等各种化学因素对脑血管的影响。⑥脑实质毛细血管由中枢肾上腺素能和胆碱能神经支配,具有血管运动功能, 还影响毛细血管通透性作用。脑代谢包括糖代谢和能量代谢(氨基酸和蛋白质、脑内核酸(RNA)和脂类等代谢。(详参阅第二篇第3章)。
(二)麻醉药与脑血流和脑代谢
1. 吸入麻醉药 多数吸入麻醉药降低碳水化合物代谢, 使ATP和ADP能量储存及磷酸肌酸增加；呈浓度相关性脑血流量(CBF)增加和降低脑氧消耗(CMRO2),CBF/CMRO2的变化与吸入浓度大致呈直线相关。氟烷对脑血管的扩张效应最强, 恩氟烷次之, 氧化亚氮、七氟烷和异氟烷的作用最弱。70%氧化亚氮使CMRO2降低2%~23%,对CBF无或仅有轻微作用，见表44-1，详见本章"麻醉药物选择"。
2. 静脉麻醉药 见表44-1，详见本章"麻醉药物选择"
第1节 麻醉处理
一、神经系统生理和病理生理复习
(一) 脑血流和脑代谢
脑的功能和代谢依赖于脑血液持续灌注。为维持脑功能和脑代谢正常，脑血流量(CBF)必须保持相对恒定。①CBF具有自动调节功能,即平均动脉压(MAP)波动在50~150 mmHg范围时，CBF即可始终保持恒定。超越上述范围，CBF呈线性增高或减少,都将导致脑功能障碍。②脑灌注压(CPP)是MAP与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，后者变化在50~150 mmHg 范围时,CBF可保持相对恒定。③脑血管阻力(CVR)正常为1. 3~1.6 mmHg/(100 g·min)。当CBF和颅内压(ICP)不变时,CVR与MAP成正比。高血压病人的CVR较正常人高88%；脑动脉硬化时,CVR逐步增高，如果血管口径和灌注压不变,CBF与血液粘滞性成反比,由此构成高凝血状态，出现弥漫性脑供血不足症状。④ICP与CBF成反比。在一定范围内ICP的波动能引起CPP升高,但可无CBF改变, 这一项自动调节过程称"库欣反射(Cushing reflex)。ICP渐进性增高时CBF减少,主要取决于MAP与ICP的关系,而不是ICP本身。ICP升高后,CBF随CPP下降而减少,当CPP低于60 mmHg时,脑血流自动调节将出现障碍。⑤脑血流(CBF)化学调节系指内、外环境中氧、二氧化碳、血液和脑脊液酸碱度以及血液和脑脊液离子等各种化学因素对脑血管的影响。⑥脑实质毛细血管由中枢肾上腺素能和胆碱能神经支配,具有血管运动功能, 还影响毛细血管通透性作用。脑代谢包括糖代谢和能量代谢(氨基酸和蛋白质、脑内核酸(RNA)和脂类等代谢。(详参阅第二篇第3章)。
(二)麻醉药与脑血流和脑代谢
1. 吸入麻醉药 多数吸入麻醉药降低碳水化合物代谢, 使ATP和ADP能量储存及磷酸肌酸增加；呈浓度相关性脑血流量(CBF)增加和降低脑氧消耗(CMRO2),CBF/CMRO2的变化与吸入浓度大致呈直线相关。氟烷对脑血管的扩张效应最强, 恩氟烷次之, 氧化亚氮、七氟烷和异氟烷的作用最弱。70%氧化亚氮使CMRO2降低2%~23%,对CBF无或仅有轻微作用，见表44-1，详见本章"麻醉药物选择"。
2. 静脉麻醉药 见表44-1，详见本章"麻醉药物选择"