创伤和战伤
【概论】
(一)病理生理 ①创伤性炎症：无论创伤轻重，伤后数小时局部即起炎症反应；创伤的炎症起源于组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏；临床上表现为局部的肿胀、疼痛等。创伤性炎症对组织修复能起有利作用，但较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体又有不利影响。②神经内分泌系统的反应：创伤刺激、失血、失液、精神紧张等，可引起神经～内分泌方面的变化，特别是交感神经～肾上腺髓质、下丘脑～垂体～肾上腺皮质以及肾素～醛固酮的变化，密切关系到器官的功能和代谢变化。③重要器官的功能变化：创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。④代谢变化：创伤后身体的体液，体内能源、蛋白质，血清钾、钙等都会起相应变化。⑤免疫功能变化：创伤可引起中性粒细胞和单核～巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。
(二)检查诊断方法 确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。为此应详细了解创伤史和有关既往史，比较全面的体格检查和必要的辅助检查。
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1.病史询问 ①致伤原因、作用部位、人体姿势等受伤时情况，如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。②伤后出现的症状及演变过程，作出正确诊断，如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。③经过何种处理及处理时间，如伤后使用止血带，应计算使用时间。④既往健康状况，注意与诊治损伤相关的病史。如糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症伤口愈合的影响。
2.体格检查 ①观察全身情况：BP、P、R、T、意识状态、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。②详细检查局部，根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。③对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。
3.辅助检查 选择必需项目，减轻病员痛苦，避免时间、人力和物资浪费。勿失最佳抢救时机。①化验血常规、红细胞比容、尿常规、血生化等。②穿刺和导管检查胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验、中心静脉压测定等。③影像学检查X线、CT、超声、选择性动脉造影等。④其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用各种电子监测重要脏器的功能，及时进行血气分析等。
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4.检查注意事项 ①危重情况，立即抢救。②检查步骤简捷，动作谨慎轻巧。③重视症状明显的部位，同时仔细查找隐蔽的损伤。④接受多个病人时，不可忽视沉默的伤员。⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。
(三)急救及治疗原则
1.急救 首要的是抢救生命。在处理复杂伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。必须优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。创伤急救应从现场开始，“院前急救”和急诊室或急诊车手术抢救，能挽救不少危重伤者的生命，抢救危重患者的基本措施可概括为“ABC”的支持：即alrway(气道)、breath(呼吸)、circulation(循环)的支持，具体措施列于下表。
“ABC”支持表
[table\42_1.htm]初步处理
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急诊室处理
“A”气道
头部侧向，抬起下颌，口咽吸引， 用口咽通气管
经口/鼻气管插管、气管切开或环甲膜切开
“B”呼吸
口对口呼吸，呼 吸面罩及手法给氧，制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因 /肾上腺素注射
气管插管接呼吸机支持呼吸。输液、输血、强心剂注射心电监测下电除颤 、开胸心脏按压及药物除颤
“C”循环
急救注意事项：①积极抢救，镇定有序；②不可忽视沉默的伤员；③防止抢救中的再损伤；④防止医源性损害(肺水肿，溶血反应)。
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2.一般处理 ①体位和局部制动：创伤后伤员的体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿。局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。②预防和治疗感染：凡有开放性损伤，均必须重视感染的防治。胸腔内、腹腔内组织器官受损的闭合性创伤，也须防治感染。伤口的清洁、清创和闭合伤的手术必须及早施行。沾染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物，并用破伤风抗毒血清。③维持体液平衡和营养代谢：伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充。较重伤员应注意调整酸碱失衡和电解质紊乱；较重的创伤可使机体能量大量消耗，不能进食和消化食物，需选用要素饮食或静脉高营养。④镇痛镇静和心理治疗：选用药物镇痛镇静，要防止影响伤情判断和用药的副作用。适当进行心理治疗，可使伤员配合治疗，利于康复。
3.闭合伤的处理 ①软组织挫伤：早期局部冷敷，减少组织内出血；中后期温敷和理疗。②骨折和脱位：先行复位，继用各种方法固定。③胸腔和腹腔内脏器伤：大多需行紧急手术处理，以免因出血、消化液漏出等原因造成严重不良后果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。④头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗，以防颅内压增高。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高症脱水无效时，则需手术处理。
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4.开放伤处理 ①清洁伤口：通常是指“无菌手术”的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。对沾染程度轻的意外创伤的伤口，经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。②污染伤口：指沾有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4～6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间内仍可按沾染伤口处理。污染伤口经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合。争取达到一期愈合。③感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。④异物存留：伤后异物原则上取出，感染病灶内的异物尤应及早取出。某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。伤口愈合后的异物，如一定要取出，术前须确定部位，选择适当的手术途径，并应用抗生素和破伤风抗毒血清。
5.功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施。因为治疗既要达到组织修复，又要恢复生理功能。机体各方面结构功能密切相关。结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。, 百拇医药
(一)病理生理 ①创伤性炎症：无论创伤轻重，伤后数小时局部即起炎症反应；创伤的炎症起源于组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏；临床上表现为局部的肿胀、疼痛等。创伤性炎症对组织修复能起有利作用，但较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体又有不利影响。②神经内分泌系统的反应：创伤刺激、失血、失液、精神紧张等，可引起神经～内分泌方面的变化，特别是交感神经～肾上腺髓质、下丘脑～垂体～肾上腺皮质以及肾素～醛固酮的变化，密切关系到器官的功能和代谢变化。③重要器官的功能变化：创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。④代谢变化：创伤后身体的体液，体内能源、蛋白质，血清钾、钙等都会起相应变化。⑤免疫功能变化：创伤可引起中性粒细胞和单核～巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。
(二)检查诊断方法 确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。为此应详细了解创伤史和有关既往史，比较全面的体格检查和必要的辅助检查。
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1.病史询问 ①致伤原因、作用部位、人体姿势等受伤时情况，如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。②伤后出现的症状及演变过程，作出正确诊断，如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。③经过何种处理及处理时间，如伤后使用止血带，应计算使用时间。④既往健康状况，注意与诊治损伤相关的病史。如糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症伤口愈合的影响。
2.体格检查 ①观察全身情况：BP、P、R、T、意识状态、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。②详细检查局部，根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。③对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。
3.辅助检查 选择必需项目，减轻病员痛苦，避免时间、人力和物资浪费。勿失最佳抢救时机。①化验血常规、红细胞比容、尿常规、血生化等。②穿刺和导管检查胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验、中心静脉压测定等。③影像学检查X线、CT、超声、选择性动脉造影等。④其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用各种电子监测重要脏器的功能，及时进行血气分析等。
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4.检查注意事项 ①危重情况，立即抢救。②检查步骤简捷，动作谨慎轻巧。③重视症状明显的部位，同时仔细查找隐蔽的损伤。④接受多个病人时，不可忽视沉默的伤员。⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。
(三)急救及治疗原则
1.急救 首要的是抢救生命。在处理复杂伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。必须优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。创伤急救应从现场开始，“院前急救”和急诊室或急诊车手术抢救，能挽救不少危重伤者的生命，抢救危重患者的基本措施可概括为“ABC”的支持：即alrway(气道)、breath(呼吸)、circulation(循环)的支持，具体措施列于下表。
“ABC”支持表
[table\42_1.htm]初步处理
, 百拇医药
急诊室处理
“A”气道
头部侧向，抬起下颌，口咽吸引， 用口咽通气管
经口/鼻气管插管、气管切开或环甲膜切开
“B”呼吸
口对口呼吸，呼 吸面罩及手法给氧，制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因 /肾上腺素注射
气管插管接呼吸机支持呼吸。输液、输血、强心剂注射心电监测下电除颤 、开胸心脏按压及药物除颤
“C”循环
急救注意事项：①积极抢救，镇定有序；②不可忽视沉默的伤员；③防止抢救中的再损伤；④防止医源性损害(肺水肿，溶血反应)。
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2.一般处理 ①体位和局部制动：创伤后伤员的体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿。局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。②预防和治疗感染：凡有开放性损伤，均必须重视感染的防治。胸腔内、腹腔内组织器官受损的闭合性创伤，也须防治感染。伤口的清洁、清创和闭合伤的手术必须及早施行。沾染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物，并用破伤风抗毒血清。③维持体液平衡和营养代谢：伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充。较重伤员应注意调整酸碱失衡和电解质紊乱；较重的创伤可使机体能量大量消耗，不能进食和消化食物，需选用要素饮食或静脉高营养。④镇痛镇静和心理治疗：选用药物镇痛镇静，要防止影响伤情判断和用药的副作用。适当进行心理治疗，可使伤员配合治疗，利于康复。
3.闭合伤的处理 ①软组织挫伤：早期局部冷敷，减少组织内出血；中后期温敷和理疗。②骨折和脱位：先行复位，继用各种方法固定。③胸腔和腹腔内脏器伤：大多需行紧急手术处理，以免因出血、消化液漏出等原因造成严重不良后果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。④头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗，以防颅内压增高。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高症脱水无效时，则需手术处理。
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4.开放伤处理 ①清洁伤口：通常是指“无菌手术”的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。对沾染程度轻的意外创伤的伤口，经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。②污染伤口：指沾有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4～6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间内仍可按沾染伤口处理。污染伤口经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合。争取达到一期愈合。③感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。④异物存留：伤后异物原则上取出，感染病灶内的异物尤应及早取出。某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。伤口愈合后的异物，如一定要取出，术前须确定部位，选择适当的手术途径，并应用抗生素和破伤风抗毒血清。
5.功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施。因为治疗既要达到组织修复，又要恢复生理功能。机体各方面结构功能密切相关。结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。, 百拇医药