子宫输卵管造影诊断女性不孕症病变准确性分析
摘要: 目的: 分析输卵管因素不孕剖腹手术前后诊断差异程度。方法: 对54例施行输卵管粘连分离术和/或造口术患者临床资料、术前进行的子宫输卵管碘油造影(HSG)诊断和手术所见差异进行比较。结果: 手术前后符合者26例(48.15%)，加重12例(22.23%)，减轻16(29.63%)。结论: HSG对输卵管宫腔情况诊断较可靠,但对盆腔粘连的评价可靠性较低，单独使用HSG进行评价有一定的局限性。
关键词： 输卵管因素不孕； 子宫输卵管造影； 开腹手术； 评价
An evaluation study of diagnosis for female sterility by hysterosalpingographyZHANG YingZi, YANG XiaoQin, XUE Peng, et al
(Family Planning Scientific Research Institute, Xinjiang Uighur Autonomous Region,
Urumqi 830011, China)Abstract:Obiective:To evaluate the hysterosalpingography on diagnosis of 54 female fallopian tubal sterility patients. Methods： Fiftyfour patients were studied to compare the fallopian tubal obstruction features of pelvic operation and hysterosalpingography with 40% iodinated oil. Results： Twentysix (48.15 %) cases showed same conclusion 12 (22.23%) cases more serious and other 16 (29.63%) milder were synchronous showed under the pelvic operations. Conclusion： The hysterosalpingography is important to the diagnosis of female sterility as it can provide valuable information for clinical diagnosis, and the valuation is also limited.
Key words： fallopian tubal sterility; hysterosalpoingography；pelvic operation； diagnosis
输卵管因素是女性不孕症的重要因素之一, 子宫输卵管造影术(Hystersalpingography，HSG)的应用已近百年，且具有操作简单、迅速、安全及兼有诊断与治疗的特点，仍然为诊断女性不孕症中一项常规手段。我所2001年8月～2003年10月, 经子宫输卵管造影证实输卵管远端阻塞或/和输卵管粘连的不孕症患者54例,临床保守治疗效果不佳, 而施行输卵管粘连分离术及造口术。通过对输卵管病变的部位及形态改变、粘连情况进行分析并施以输卵管粘连松解分离和/或造口术,使输卵管恢复正常解剖状态,有效防治术后粘连,效果满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组54例中,汉族44例(81.5%)，维吾尔族6例(11.1%)，回族和哈萨克族各2例(3.7%)；年龄20～37岁,平均29岁；原发不孕28例,继发不孕26例,20例有流、引产史,宫外孕术后2例,流、引产次数1～5次不等。诊断不孕时间:54例患者不孕时间1～12年,原发不孕4.5年，继发2.4年，平均3.45年。
1.2方法所有患者术前经过全面不孕症检查,排除导致不孕的其它因素,且全部于1年以内在本所做HSG检查，证实为输卵管梗阻或通而不畅、周围粘连。手术前行相关检查排除手术禁忌。造影者于月经干净5~7 d，碘过敏试验阴性，在X线监视下,先摄1张盆腔平片,然后缓慢注入40%碘化油10~20 ml,子宫输卵管显影后拍摄正位、左、右斜位片各1张，24 h后再摄1张片。推注造影剂时可适当加压，如果出现血管及淋巴逆流则立即停止操作。手术则于月经干净后3~7 d硬膜外麻醉下常规开腹,探查双侧输卵管的形态、质地,然后自伞端注入生理盐水以检查输卵管阻塞部位及粘连所致的形态改变。对于输卵管形态有明显改变者,将其迂曲、扭转部位的输卵管系膜剪开,分离其周围粘连组织,使其松解、伸直，恢复自然状态,伞端粘连梗阻严重者行输卵管造口术，术后输卵管长度尽量保证不少于8 cm，行美蓝通液试验(术前经阴道插管保留双腔管于子宫内,外接美蓝注射液)通畅者，用无创伤可吸收线间断修复输卵管系膜,常规关腹。输卵管松解术后防止发生新的粘连,保持输卵管通畅,术后定期行输卵管通液治疗，术后1个月内避孕。鼓励早下床活动,及时适当应用抗生素。
2结果
2.1HSG与手术结果比较
2.1.1术前诊断输卵管通畅情况54例患者经HSG检查后31例双侧输卵管病变程度相似，即15对输卵管远端阻塞，16对输卵管通畅但周围粘连；23例患者两侧输卵管病变程度不同，46条输卵管中7条通畅,12条远端阻塞，2条为手术残端，25条存在周围粘连。
2.1.2手术探查结果31例患者双侧输卵管病变类似，其中20对输卵管双侧梗阻，9对周围粘连,2对双侧通畅；23例患者两侧输卵管病变程度不同，46条输卵管中，21条为远端阻塞,17条周围粘连，8条为通畅且大体正常。术中探查4例既往有结核病史者，虽然结核部位不同，术中均见明显盆腔粘连。3例患者术前造影提示均有不同程度粘连，甚至1例还在外院行了双侧输卵管介入治疗，但术中显示双侧输卵管均正常，1例为卵巢囊肿。54例中26例输卵管通畅情况及盆腔粘连的情况术中证实结果一致(48.15%)。HSG未提示粘连或程度较轻,而术中见粘连较重12例(22.23%)；HSG提示粘连而手术未见粘连3例，程度减轻16例(29.63%)。
2.2术前行HSG和介入情况5例患者术前行HSG检查同时也进行X线介入治疗，术中见1条输卵管峡部断裂，3例造影提示间质部梗阻的患者手术前行宫腔镜下插管排除了输卵管开口附近的病变。病例术中发现多数两侧输卵管均有不同程度的粘连、变形和炎症反应,两侧病变不同者差异不明显。病变程度与年龄、民族和继发不孕时间关系不大，与原发不孕时间成正相关。
3讨论
慢性附件炎、输卵管炎引起输卵管阻塞导致女性不孕症,占不孕症的30%～40%[1]。 子宫输卵管造影可判断输卵管病变部位及病因，适当加大注射压力(24~37 kPa)可分离轻度管腔粘连,起到一定的治疗作用[2]。目前,剖腹手术治疗仍是输卵管阻塞的首选治疗方法,尤其是远端阻塞。本组所有受术者给予输卵管粘连松解术或/和输卵管造口术,造口后输卵管长度≥8 cm,目前已有部分患者妊娠。本组HSG与盆腔手术总符合率为48.15%,与Cumming等[3]和Hutchine等[4]报道HSG与输卵管腹腔镜检总符合率为71.70%(76/106)的结果有差异。考虑与病例选择有关，本组患者相对病变程度较重，手术前患者接受了保守治疗，不能排除造影与手术期间病情发生变化；3例子宫输卵管造影诊断输卵管阻塞伴盆腔粘连,而经手术证实为正常，考虑可能与体位、肠蠕动的个体差异、盆腔包块或膀胱压迫等有一定关系。术中发现腹膜增厚及盆腔脏器表面粟粒样结节,经病检证实结核4例。孙金英等[5]报道有结核病史者,输卵管中受损占47.75%。因此应重视对结核接触史及感染史的了解。本组资料中有流产史后继发不孕占76.93%,表明盆腹腔感染及亚临床感染和病变是引起输卵管性不孕的重要原因。盆腔感染与不良孕产史及宫腔操作有密切关系，而与次数无正相关关系，往往一次流产就可引起导致不孕症的严重感染，由此可见大力宣传计划生育工作的重要性。总之，作为输卵管因素不孕的诊断及手术复孕的术前评价指标中,HSG对管腔情况,尤其是梗阻部位的诊断可靠性较高,但对盆腔粘连,特别是输卵管管腔通畅而周围粘连影响输卵管功能的判断无法估计或估计不足。因此有条件者,应结合临床或宫腔镜、腹腔镜多种检查方式,在输卵管因素不孕的诊断中可有较好的互补性，可提高诊断准确性，最大限度地减少患者的痛苦。若能制订盆腔粘连量化的分级标准,将粘连程度进行分类,对术前手术方案的制定和术后复孕的预计更有指导性。
参考文献:
[1]Lang EK, Friberg J, Johnson N, et al. Selective osteal salping in the diagnosis and treatment of fallopian tube obstruction[J]. Am Roeargend, 1990,154(40)：735736.
[2]上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学[M]. 上海：科学技术出版社,1978.12451248.
[3]Cumming DC.Combine laparoscopy and histeroscopy in the investigation of the ovulatory infertile female[J]. Fertil Steril，1980，33：475480.
[4]Hutchings CG. Laparoscopy and hysterosalpingography in the assessment of tubel patency[J]. Obstet Gyhecol, 1977，49：325331.
[5]孙金英,苏托娅, 高艾清. 111例结核病史对输卵管的影响[J]. 内蒙古医学杂志，1998，(2)：5458.
(新疆维吾尔自治区计划生育科研所, 新疆乌鲁木齐830011), 百拇医药(张英姿 杨晓青 薛鹏 吴敏)
关键词： 输卵管因素不孕； 子宫输卵管造影； 开腹手术； 评价
An evaluation study of diagnosis for female sterility by hysterosalpingographyZHANG YingZi, YANG XiaoQin, XUE Peng, et al
(Family Planning Scientific Research Institute, Xinjiang Uighur Autonomous Region,
Urumqi 830011, China)Abstract:Obiective:To evaluate the hysterosalpingography on diagnosis of 54 female fallopian tubal sterility patients. Methods： Fiftyfour patients were studied to compare the fallopian tubal obstruction features of pelvic operation and hysterosalpingography with 40% iodinated oil. Results： Twentysix (48.15 %) cases showed same conclusion 12 (22.23%) cases more serious and other 16 (29.63%) milder were synchronous showed under the pelvic operations. Conclusion： The hysterosalpingography is important to the diagnosis of female sterility as it can provide valuable information for clinical diagnosis, and the valuation is also limited.
Key words： fallopian tubal sterility; hysterosalpoingography；pelvic operation； diagnosis
输卵管因素是女性不孕症的重要因素之一, 子宫输卵管造影术(Hystersalpingography，HSG)的应用已近百年，且具有操作简单、迅速、安全及兼有诊断与治疗的特点，仍然为诊断女性不孕症中一项常规手段。我所2001年8月～2003年10月, 经子宫输卵管造影证实输卵管远端阻塞或/和输卵管粘连的不孕症患者54例,临床保守治疗效果不佳, 而施行输卵管粘连分离术及造口术。通过对输卵管病变的部位及形态改变、粘连情况进行分析并施以输卵管粘连松解分离和/或造口术,使输卵管恢复正常解剖状态,有效防治术后粘连,效果满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组54例中,汉族44例(81.5%)，维吾尔族6例(11.1%)，回族和哈萨克族各2例(3.7%)；年龄20～37岁,平均29岁；原发不孕28例,继发不孕26例,20例有流、引产史,宫外孕术后2例,流、引产次数1～5次不等。诊断不孕时间:54例患者不孕时间1～12年,原发不孕4.5年，继发2.4年，平均3.45年。
1.2方法所有患者术前经过全面不孕症检查,排除导致不孕的其它因素,且全部于1年以内在本所做HSG检查，证实为输卵管梗阻或通而不畅、周围粘连。手术前行相关检查排除手术禁忌。造影者于月经干净5~7 d，碘过敏试验阴性，在X线监视下,先摄1张盆腔平片,然后缓慢注入40%碘化油10~20 ml,子宫输卵管显影后拍摄正位、左、右斜位片各1张，24 h后再摄1张片。推注造影剂时可适当加压，如果出现血管及淋巴逆流则立即停止操作。手术则于月经干净后3~7 d硬膜外麻醉下常规开腹,探查双侧输卵管的形态、质地,然后自伞端注入生理盐水以检查输卵管阻塞部位及粘连所致的形态改变。对于输卵管形态有明显改变者,将其迂曲、扭转部位的输卵管系膜剪开,分离其周围粘连组织,使其松解、伸直，恢复自然状态,伞端粘连梗阻严重者行输卵管造口术，术后输卵管长度尽量保证不少于8 cm，行美蓝通液试验(术前经阴道插管保留双腔管于子宫内,外接美蓝注射液)通畅者，用无创伤可吸收线间断修复输卵管系膜,常规关腹。输卵管松解术后防止发生新的粘连,保持输卵管通畅,术后定期行输卵管通液治疗，术后1个月内避孕。鼓励早下床活动,及时适当应用抗生素。
2结果
2.1HSG与手术结果比较
2.1.1术前诊断输卵管通畅情况54例患者经HSG检查后31例双侧输卵管病变程度相似，即15对输卵管远端阻塞，16对输卵管通畅但周围粘连；23例患者两侧输卵管病变程度不同，46条输卵管中7条通畅,12条远端阻塞，2条为手术残端，25条存在周围粘连。
2.1.2手术探查结果31例患者双侧输卵管病变类似，其中20对输卵管双侧梗阻，9对周围粘连,2对双侧通畅；23例患者两侧输卵管病变程度不同，46条输卵管中，21条为远端阻塞,17条周围粘连，8条为通畅且大体正常。术中探查4例既往有结核病史者，虽然结核部位不同，术中均见明显盆腔粘连。3例患者术前造影提示均有不同程度粘连，甚至1例还在外院行了双侧输卵管介入治疗，但术中显示双侧输卵管均正常，1例为卵巢囊肿。54例中26例输卵管通畅情况及盆腔粘连的情况术中证实结果一致(48.15%)。HSG未提示粘连或程度较轻,而术中见粘连较重12例(22.23%)；HSG提示粘连而手术未见粘连3例，程度减轻16例(29.63%)。
2.2术前行HSG和介入情况5例患者术前行HSG检查同时也进行X线介入治疗，术中见1条输卵管峡部断裂，3例造影提示间质部梗阻的患者手术前行宫腔镜下插管排除了输卵管开口附近的病变。病例术中发现多数两侧输卵管均有不同程度的粘连、变形和炎症反应,两侧病变不同者差异不明显。病变程度与年龄、民族和继发不孕时间关系不大，与原发不孕时间成正相关。
3讨论
慢性附件炎、输卵管炎引起输卵管阻塞导致女性不孕症,占不孕症的30%～40%[1]。 子宫输卵管造影可判断输卵管病变部位及病因，适当加大注射压力(24~37 kPa)可分离轻度管腔粘连,起到一定的治疗作用[2]。目前,剖腹手术治疗仍是输卵管阻塞的首选治疗方法,尤其是远端阻塞。本组所有受术者给予输卵管粘连松解术或/和输卵管造口术,造口后输卵管长度≥8 cm,目前已有部分患者妊娠。本组HSG与盆腔手术总符合率为48.15%,与Cumming等[3]和Hutchine等[4]报道HSG与输卵管腹腔镜检总符合率为71.70%(76/106)的结果有差异。考虑与病例选择有关，本组患者相对病变程度较重，手术前患者接受了保守治疗，不能排除造影与手术期间病情发生变化；3例子宫输卵管造影诊断输卵管阻塞伴盆腔粘连,而经手术证实为正常，考虑可能与体位、肠蠕动的个体差异、盆腔包块或膀胱压迫等有一定关系。术中发现腹膜增厚及盆腔脏器表面粟粒样结节,经病检证实结核4例。孙金英等[5]报道有结核病史者,输卵管中受损占47.75%。因此应重视对结核接触史及感染史的了解。本组资料中有流产史后继发不孕占76.93%,表明盆腹腔感染及亚临床感染和病变是引起输卵管性不孕的重要原因。盆腔感染与不良孕产史及宫腔操作有密切关系，而与次数无正相关关系，往往一次流产就可引起导致不孕症的严重感染，由此可见大力宣传计划生育工作的重要性。总之，作为输卵管因素不孕的诊断及手术复孕的术前评价指标中,HSG对管腔情况,尤其是梗阻部位的诊断可靠性较高,但对盆腔粘连,特别是输卵管管腔通畅而周围粘连影响输卵管功能的判断无法估计或估计不足。因此有条件者,应结合临床或宫腔镜、腹腔镜多种检查方式,在输卵管因素不孕的诊断中可有较好的互补性，可提高诊断准确性，最大限度地减少患者的痛苦。若能制订盆腔粘连量化的分级标准,将粘连程度进行分类,对术前手术方案的制定和术后复孕的预计更有指导性。
参考文献:
[1]Lang EK, Friberg J, Johnson N, et al. Selective osteal salping in the diagnosis and treatment of fallopian tube obstruction[J]. Am Roeargend, 1990,154(40)：735736.
[2]上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学[M]. 上海：科学技术出版社,1978.12451248.
[3]Cumming DC.Combine laparoscopy and histeroscopy in the investigation of the ovulatory infertile female[J]. Fertil Steril，1980，33：475480.
[4]Hutchings CG. Laparoscopy and hysterosalpingography in the assessment of tubel patency[J]. Obstet Gyhecol, 1977，49：325331.
[5]孙金英,苏托娅, 高艾清. 111例结核病史对输卵管的影响[J]. 内蒙古医学杂志，1998，(2)：5458.
(新疆维吾尔自治区计划生育科研所, 新疆乌鲁木齐830011), 百拇医药(张英姿 杨晓青 薛鹏 吴敏)