后天性右髂总动脉下腔静脉瘘1例
【关键词】瘘·髂动脉·腔静脉，下
后天性髂总动脉下腔静脉瘘极为罕见，该病多是由于外伤或医源性损伤造成髂总动脉向下腔静脉穿破所致。由于分流量大，极易导致急性心功能衰竭，瘘口易形成附壁血栓，术中易脱落造成致命性肺栓塞。我科2003年11月27日收住院1例，治疗效果显著，报道如下。
1 临床资料
患者男，23岁。1年前在当地医院因腰椎间盘突出行髓核摘除术，术后出现心慌、气短，近3个月出现全身乏力，活动后明显气粗，胸闷，并出现过敏性紫癜，给予强心、利尿及激素治疗，不见好转，转入我科。
体格检查，P82次/min，Bp150/50mmHg，腹部无压痛及反跳痛，脐下方可触及血管震颤，并闻及响亮的连续血管杂音。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉办关闭不全，肺动脉高压。腹部多普勒超声：右髂总动脉下腔静脉瘘并附壁血栓(图1(略))。DSA：右髂总动脉下腔静脉瘘(图1)。术前诊断右髂总体动脉下腔静脉瘘并附壁血栓。
2 治疗
全麻，取中下腹正中切口，分层切开入腹，下腹部腹膜后扪及波动性肿块，震颤明显，将小肠推向上腹部，切 开后腹膜。波动性肿块位于右髂总动脉与下腔静脉分叉部，周围粘连较重，左、右髂总静脉及下腔静脉分叉部明显扩张，直径3~4cm。距腹主动脉分叉以上3cm游离腹主动脉及下腔静脉，置阻断带，距瘘口远端2cm阻断左、右髂总动、静脉。切开动静脉瘘，见瘘口约2cm×1cm，下腔静脉有03cm×04cm附壁血栓，静脉内膜发白、增厚(动脉化)，取出下腔静脉血栓。取1.5cm×07cm涤纶补片连续缝合修补右髂总动脉破孔，排除动脉内气体及血块，见无明显渗漏，用4cm×25cm涤纶补片将髂总动脉包绕，以防髂总动脉瘤形成及重新形成动静脉瘘。连续缝合下腔静脉破孔，排出气体，开放阻断带，修补满意无渗漏。左、右足背动脉波动良好，双下肢无肿胀，依次关闭切口。切口Ⅰ期愈合。术后停用强心药物。术后1、6、10月血管、心脏彩超复查，右髂总动脉及下腔静脉正常无附壁血栓，心功能正常。
3 讨论
后天性髂总动脉下腔静脉瘘应争取尽早手术，避免形成心脏永久性损害。
血管造影被认为是诊断动静脉瘘的金标准，但对于小血栓，由于造影剂的覆盖，很难被发现，血管彩超正好能弥补其不足。本例血管造影清楚地显示瘘口的部位及大小，但没有发现下腔静脉血栓，血管彩超能清楚的显示下腔静脉血栓的部位及大小，因此最好同时行血管造影及血管彩超。
若下腔表脉无血栓，可采用介入方法，用带膜的血管支架，阻断动静脉瘘[1~2]。下腔静脉有血栓，则禁忌行介入疗法，否则，形成致命性肺栓塞。为避免瘘口附壁血栓脱落，开腹后立即首先用阻断带阻断下腔静脉近心段，切开瘘口后取出血栓。由于形成动静脉瘘，下腔静脉扩张明显，瘘口切开后可直接缝合，不至于造成下腔静脉狭窄。髂总动脉若直接缝合，可造成动脉狭窄，本例采用血管补片，避免髂总动脉狭窄。术后抗凝治疗6个月。术后10个月随防，病人心功能正常，血管彩超未发现异常。
参 考 文 献
[1]Portela A,Bastos R,Passoa B,et al.Remission of heart failure through endoluminal repair of femoral arterioveneous fistula with the use of a covered stents[J].Arq Bras Cardiol,2001,76(3):242~244.
[2]Thalhamerr C,Kirchherr AS,Waigand JW,et al.Postcatheterization pseudoaneurysms and arterioveneous fistular repair with percutaneous implantation of endovascular[J].Riodiology,2000,214:127~131.
山东大学齐鲁医院普外科(山东济南 250012)
(收稿日期 20050111), http://www.100md.com(吴小鹏 姜建军 孟志新 张 蕾 郭森)
后天性髂总动脉下腔静脉瘘极为罕见，该病多是由于外伤或医源性损伤造成髂总动脉向下腔静脉穿破所致。由于分流量大，极易导致急性心功能衰竭，瘘口易形成附壁血栓，术中易脱落造成致命性肺栓塞。我科2003年11月27日收住院1例，治疗效果显著，报道如下。
1 临床资料
患者男，23岁。1年前在当地医院因腰椎间盘突出行髓核摘除术，术后出现心慌、气短，近3个月出现全身乏力，活动后明显气粗，胸闷，并出现过敏性紫癜，给予强心、利尿及激素治疗，不见好转，转入我科。
体格检查，P82次/min，Bp150/50mmHg，腹部无压痛及反跳痛，脐下方可触及血管震颤，并闻及响亮的连续血管杂音。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉办关闭不全，肺动脉高压。腹部多普勒超声：右髂总动脉下腔静脉瘘并附壁血栓(图1(略))。DSA：右髂总动脉下腔静脉瘘(图1)。术前诊断右髂总体动脉下腔静脉瘘并附壁血栓。
2 治疗
全麻，取中下腹正中切口，分层切开入腹，下腹部腹膜后扪及波动性肿块，震颤明显，将小肠推向上腹部，切 开后腹膜。波动性肿块位于右髂总动脉与下腔静脉分叉部，周围粘连较重，左、右髂总静脉及下腔静脉分叉部明显扩张，直径3~4cm。距腹主动脉分叉以上3cm游离腹主动脉及下腔静脉，置阻断带，距瘘口远端2cm阻断左、右髂总动、静脉。切开动静脉瘘，见瘘口约2cm×1cm，下腔静脉有03cm×04cm附壁血栓，静脉内膜发白、增厚(动脉化)，取出下腔静脉血栓。取1.5cm×07cm涤纶补片连续缝合修补右髂总动脉破孔，排除动脉内气体及血块，见无明显渗漏，用4cm×25cm涤纶补片将髂总动脉包绕，以防髂总动脉瘤形成及重新形成动静脉瘘。连续缝合下腔静脉破孔，排出气体，开放阻断带，修补满意无渗漏。左、右足背动脉波动良好，双下肢无肿胀，依次关闭切口。切口Ⅰ期愈合。术后停用强心药物。术后1、6、10月血管、心脏彩超复查，右髂总动脉及下腔静脉正常无附壁血栓，心功能正常。
3 讨论
后天性髂总动脉下腔静脉瘘应争取尽早手术，避免形成心脏永久性损害。
血管造影被认为是诊断动静脉瘘的金标准，但对于小血栓，由于造影剂的覆盖，很难被发现，血管彩超正好能弥补其不足。本例血管造影清楚地显示瘘口的部位及大小，但没有发现下腔静脉血栓，血管彩超能清楚的显示下腔静脉血栓的部位及大小，因此最好同时行血管造影及血管彩超。
若下腔表脉无血栓，可采用介入方法，用带膜的血管支架，阻断动静脉瘘[1~2]。下腔静脉有血栓，则禁忌行介入疗法，否则，形成致命性肺栓塞。为避免瘘口附壁血栓脱落，开腹后立即首先用阻断带阻断下腔静脉近心段，切开瘘口后取出血栓。由于形成动静脉瘘，下腔静脉扩张明显，瘘口切开后可直接缝合，不至于造成下腔静脉狭窄。髂总动脉若直接缝合，可造成动脉狭窄，本例采用血管补片，避免髂总动脉狭窄。术后抗凝治疗6个月。术后10个月随防，病人心功能正常，血管彩超未发现异常。
参 考 文 献
[1]Portela A,Bastos R,Passoa B,et al.Remission of heart failure through endoluminal repair of femoral arterioveneous fistula with the use of a covered stents[J].Arq Bras Cardiol,2001,76(3):242~244.
[2]Thalhamerr C,Kirchherr AS,Waigand JW,et al.Postcatheterization pseudoaneurysms and arterioveneous fistular repair with percutaneous implantation of endovascular[J].Riodiology,2000,214:127~131.
山东大学齐鲁医院普外科(山东济南 250012)
(收稿日期 20050111), http://www.100md.com(吴小鹏 姜建军 孟志新 张 蕾 郭森)