能量综合调节法在体外冲击波碎石术治疗尿路结石中的应用
摘要：目的： 探讨能量综合调节法在体外冲击波碎石术(ESWL)治疗尿路结石中的作用。方法： 585例泌尿系统结石患者分为2组：常规ESWL治疗组258例，碎石能量采用均匀递增的方法；能量综合调节ESWL治疗组327例，碎石能量采用分时段递增的方法。对2组总治愈率及并发症的发生率进行比较。结果：常规治疗组、综合治疗组肾结石总治愈率分别为89.94%、95.19%，输尿管结石总治愈率分别为82.42%、96.41%，并发症发生率分别为10.47%、3.98%，综合治疗组肾结石、输尿管结石治愈率明显高于常规治疗组，并发症发生率明显低于常规治病组( P均<0.05)。结论： 能量综合调节法应用于ESWL中治疗泌尿系统结石，较常规ESWL既提高了疗效，又可以最大限度地减少并发症的发生。
关键词： 能量； 体外冲击波碎石术； 治疗
The effect of synthetic technique of modulation used in ESWL for patients with lithangiuria
FENG Liancheng, SONG Guohong, GENG Jincheng, et al
(Department of Urology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: To observe the effect of synthetic technique of modulation used in extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for patients with lithangiuria. Methods: Five hundred and eightyfive patients with lithangiuria were divided into two groups. 258 cases had adopted the method that energy uniform increase by degrees ,while 327 cases had adopted the method that energy increase by time. Comparisons of the total rate of cure and complications between two groups were made. Results: The total rate of cure by kindneystone were 89.94% and 95.19%, the total rate of cure by uretero stone were 82.42% and 96.41%, the complications were 10.47% and 3.98% respectively. The cure rate and complication had been studied and been analyzed statistically. Conclusion: Comparing with conventional treatment synthetic technique modulation in ESWL has higher clinical efficaly with less complications
Key words: energy; extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL); treatment
我国20世纪80年代就开展了体外冲击波碎石术(ESWL)治疗尿路结石，相对于开放手术取石及腔镜碎石等技术治疗尿路结石，ESWL具有微创性、微痛性、有效性、安全性高等优点，目前已成为泌尿系结石治疗的常规或者首选方法。我院对2000年1月～2005年5月收治的585例泌尿系统结石患者分别采用常规ESWL和能量综合调节ESWL进行治疗，对2种方法治疗效果进行了比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组585例泌尿系统结石患者， 男性308例，女性277例，年龄21～78岁，平均45岁，30~55岁525例(89.74%)。肾结石197例，输尿管结石388例。肾结石最大4.2 cm×5 cm(鹿角状)，最小0.4 cm×0.5 cm；输尿管结石直径0.9 cm～1.6 cm。585例泌尿系统结石患者分为2组，2000年1月～2002年8月采用常规ESWL治疗258例患者作为常规治疗组，其中肾结石93例，输尿管结石165例；2002年9月～2005年5月采用能量综合调节ESWL治疗327例患者作为综合治疗组，其中肾结石104例，输尿管结石223例。585例均为阳性结石。2组年龄、性别等一般资料经检验差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法采用上海中联ZL502型液电式碎石机，X线检查定位，核定工作电压9～13 kV，震波次数2 000～2 500次。结石位于第5腰椎水平以上采用仰卧位，位于第5腰椎水平以下采用俯卧位。(1)能量综合调节ESWL：在选择好体位、局部固定及对准碎石与焦点的基础上，碎石能量分3个时段进行调节：第1时段碎石能量从9 kV开始，冲击10~20次后碎石能量增至10 kV，使患者有所适应，心理放松，平稳呼吸，同时调节冲击波至脉冲频率与呼吸频率基本一致。第2时段：冲击波次数每增加200次左右碎石能量升高0.4 kV，增加至12 kV，总次数为1 000次左右。第3时段：冲击波次数每增加300次碎石能量升高0.3kV。治疗肾结石时，最高碎石能量至12.5 kV水平后维持，输尿管结石可最高升至13 kV水平后维持，总次数控制在2 000～2 500次以内。如上述治疗过程中患者出现疼痛或患者体弱无法耐受进一步的较高能量治疗时，则维持该能量水平，如患者疼痛或不适出现在碎石能量11 kV左右时，则增加冲击波次数500次，总次数控制在3 000次以内；出现在11.5～12 kV时，则增加冲击波次数200次，总次数控制在2 700次以内。(2)常规ESWL：在选择好体位、局部固定及对准碎石与焦点的基础上，碎石能量从9 kV起步，冲击波次数每增加100次能量升高0.2 kV至13 kV，必要时冲击波次数再增加200次。需2次以上碎石冶疗者：肾结石间隔14 d，输尿管结石间隔7 d。本组碎石治疗次数最多为5次，平均2～3次。术后进行抗炎、排石常规治疗,6例肾结石≥2.5 cm×2 cm患者术前输尿管内置DJ管。16例进行逆行造影。
1.3疗效判定标准临床治愈：经过1次或2次以上碎石治疗后，临床症状及体征消失，影像学连续检查3个月结石消失；无效：术后尿中未见碎石排出，影像学连续检查3个月结石形态无变化。
1.4统计学处理2组疗效比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.12组疗效比较常规治疗组与综合治疗组治疗肾结石总治愈率分别为89.94%、95.19%，2组相比差异有统计学意义(χ2=5.90， P<0.05)；常规治疗组与综合治疗组治疗输尿管结石总治愈率分别为82.42%和96.41%,2组相比差异有统计学意义(χ2=19.7，P<0.05)(表1)。
表12组疗效比较(略)
综合治疗组并发症发生率明显低于常规治疗组(χ2=9.53，P<0.05)。2组并发症经过抗炎、对症处理后均消失。2组均未出现术后发热、肾周血肿、肾萎缩、严重的尿路感染、明显心律失常、高血压、血便等不良反应。
3讨论
体外碎石治疗泌尿系统结石的疗效与碎石能量、定位的准确性及结石的部位、大小、性质、数目和病人的年龄、体型等因素有关，其中定位的准确性是前提条件，而碎石能量及碎石时所采用的能量分配则起着决定作用。能量综合调节法的能量采用分时段逐步递增，不是均匀递增，而是根据碎石机的具体情况，在最大安全能量及总的冲击波次数范围内，尽可能增加有效碎石能量(11～12.5 kV)所占比例，有效碎石能量可随碎石机不同而略有差异。而常规法的能量均匀递增，则易造成在低能量区时间相对较长，起不到碎石效果，从而使有效碎石能量时间相对较短，效果不佳。Mobley等[1]报道肾结石治愈率87.9%，输尿管结石治愈率89.5%。本文结果表明能量综合调节ESWL治疗肾及输尿管结石的治愈率分别为95.19%、96.41%，与林延双等[2]报道的肾结石治愈率98.13%，输尿管结石治愈率97.99%接近。
为保证和提高ESWL治疗效果，能量综合调节治疗法在注重调节能量的同时，要求：(1)动态定位：在碎石过程中要随时观察，不断地调整结石与焦点的位置关系，保证其准确性;(2)冲击波脉冲频率与呼吸频率保持一致可提高碎石的准确率，特别是肾及输尿管上段结石；(3)病史过长、怀疑有输尿管狭窄或有结石嵌顿或合并其他严重疾患的病人，则应放弃ESWL治疗，改用其他治疗方式。
人和动物实验已表明冲击波确能造成肾、输尿管等组织损伤及其他不良反应[3]，即使采用小剂量冲击波，肾小管细胞及其周围组织的改变依然存在，其严重程度与冲击波次数和能量呈正比[4]。因此在碎石治疗中，既要重视疗效,同时也要防止并发症的发生和加重。黄家珍[5]报道6 681例尿路结石患者ESWL后953例(14.26%)出现各种并发症。本组并发症以石街、肾绞痛和严重血尿为主，综合治疗组并发症发生率明显低于常规治疗组。重复治疗的间隔时间长短对减轻或预防并发症的发生有着重要的作用。Soichiro等[6]研究发现ESWL后肾小球及肾小管出现短暂损伤，至少需7 d才能恢复。能量综合调节治疗对于2次以上治疗的间隔时间也有严格的要求,治疗输尿管结石间隔时间不少于7 d，肾结石不少于14 d,这样有利于肾、输尿管组织的修复及愈合。能量综合调节ESWL既能保证较高的碎石效果，同时也能最大限度地减少并发症的发生，提高手术安全性，是一种治疗泌尿系统结石安全、有效的方法。
参考文献：
[1] Mobley TB, Myers DA, Grine WB， et al. Low energy lithotripsy with the lithostar: treatment results with 19,962 renal and ureteral calculi[J]. J Urol,1993,149(6):14191424.
[2] 林延双，敦海鸽，唐炤章,等.ESWL型碎石机治疗上尿路结石5000例临床疗效研究[J].解放军医学杂志，1999，24(2)：4648.
[3] 陈承志，周志耀.ESWL的不良反应及其防范措施[J].临床泌尿外科杂志，1999，14(6)：268270.
[4]Walter B. Histomorphologic and ultrastructural findings of shock wave induced lesions in the isolated perfused kidney of the pig[J]. Endocrinol,1994,8:257260.
[5]黄家珍.ESWL治疗尿路结石中的并发症与防治[J].临沂医学专科学校学报，2002，24(3)：195196.
[6]Soichiro H, Kanefusa K, Munehisa T, et al. Increased levels of calbindinD in serum and urine from patients treated by extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Urol,1993,149:14141418.
(新疆医科大学第五附属医院泌尿外科, 新疆乌鲁木齐830011), 百拇医药(冯连成 宋国宏 耿进成 王征 管宇)
关键词： 能量； 体外冲击波碎石术； 治疗
The effect of synthetic technique of modulation used in ESWL for patients with lithangiuria
FENG Liancheng, SONG Guohong, GENG Jincheng, et al
(Department of Urology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: To observe the effect of synthetic technique of modulation used in extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for patients with lithangiuria. Methods: Five hundred and eightyfive patients with lithangiuria were divided into two groups. 258 cases had adopted the method that energy uniform increase by degrees ,while 327 cases had adopted the method that energy increase by time. Comparisons of the total rate of cure and complications between two groups were made. Results: The total rate of cure by kindneystone were 89.94% and 95.19%, the total rate of cure by uretero stone were 82.42% and 96.41%, the complications were 10.47% and 3.98% respectively. The cure rate and complication had been studied and been analyzed statistically. Conclusion: Comparing with conventional treatment synthetic technique modulation in ESWL has higher clinical efficaly with less complications
Key words: energy; extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL); treatment
我国20世纪80年代就开展了体外冲击波碎石术(ESWL)治疗尿路结石，相对于开放手术取石及腔镜碎石等技术治疗尿路结石，ESWL具有微创性、微痛性、有效性、安全性高等优点，目前已成为泌尿系结石治疗的常规或者首选方法。我院对2000年1月～2005年5月收治的585例泌尿系统结石患者分别采用常规ESWL和能量综合调节ESWL进行治疗，对2种方法治疗效果进行了比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组585例泌尿系统结石患者， 男性308例，女性277例，年龄21～78岁，平均45岁，30~55岁525例(89.74%)。肾结石197例，输尿管结石388例。肾结石最大4.2 cm×5 cm(鹿角状)，最小0.4 cm×0.5 cm；输尿管结石直径0.9 cm～1.6 cm。585例泌尿系统结石患者分为2组，2000年1月～2002年8月采用常规ESWL治疗258例患者作为常规治疗组，其中肾结石93例，输尿管结石165例；2002年9月～2005年5月采用能量综合调节ESWL治疗327例患者作为综合治疗组，其中肾结石104例，输尿管结石223例。585例均为阳性结石。2组年龄、性别等一般资料经检验差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法采用上海中联ZL502型液电式碎石机，X线检查定位，核定工作电压9～13 kV，震波次数2 000～2 500次。结石位于第5腰椎水平以上采用仰卧位，位于第5腰椎水平以下采用俯卧位。(1)能量综合调节ESWL：在选择好体位、局部固定及对准碎石与焦点的基础上，碎石能量分3个时段进行调节：第1时段碎石能量从9 kV开始，冲击10~20次后碎石能量增至10 kV，使患者有所适应，心理放松，平稳呼吸，同时调节冲击波至脉冲频率与呼吸频率基本一致。第2时段：冲击波次数每增加200次左右碎石能量升高0.4 kV，增加至12 kV，总次数为1 000次左右。第3时段：冲击波次数每增加300次碎石能量升高0.3kV。治疗肾结石时，最高碎石能量至12.5 kV水平后维持，输尿管结石可最高升至13 kV水平后维持，总次数控制在2 000～2 500次以内。如上述治疗过程中患者出现疼痛或患者体弱无法耐受进一步的较高能量治疗时，则维持该能量水平，如患者疼痛或不适出现在碎石能量11 kV左右时，则增加冲击波次数500次，总次数控制在3 000次以内；出现在11.5～12 kV时，则增加冲击波次数200次，总次数控制在2 700次以内。(2)常规ESWL：在选择好体位、局部固定及对准碎石与焦点的基础上，碎石能量从9 kV起步，冲击波次数每增加100次能量升高0.2 kV至13 kV，必要时冲击波次数再增加200次。需2次以上碎石冶疗者：肾结石间隔14 d，输尿管结石间隔7 d。本组碎石治疗次数最多为5次，平均2～3次。术后进行抗炎、排石常规治疗,6例肾结石≥2.5 cm×2 cm患者术前输尿管内置DJ管。16例进行逆行造影。
1.3疗效判定标准临床治愈：经过1次或2次以上碎石治疗后，临床症状及体征消失，影像学连续检查3个月结石消失；无效：术后尿中未见碎石排出，影像学连续检查3个月结石形态无变化。
1.4统计学处理2组疗效比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.12组疗效比较常规治疗组与综合治疗组治疗肾结石总治愈率分别为89.94%、95.19%，2组相比差异有统计学意义(χ2=5.90， P<0.05)；常规治疗组与综合治疗组治疗输尿管结石总治愈率分别为82.42%和96.41%,2组相比差异有统计学意义(χ2=19.7，P<0.05)(表1)。
表12组疗效比较(略)
综合治疗组并发症发生率明显低于常规治疗组(χ2=9.53，P<0.05)。2组并发症经过抗炎、对症处理后均消失。2组均未出现术后发热、肾周血肿、肾萎缩、严重的尿路感染、明显心律失常、高血压、血便等不良反应。
3讨论
体外碎石治疗泌尿系统结石的疗效与碎石能量、定位的准确性及结石的部位、大小、性质、数目和病人的年龄、体型等因素有关，其中定位的准确性是前提条件，而碎石能量及碎石时所采用的能量分配则起着决定作用。能量综合调节法的能量采用分时段逐步递增，不是均匀递增，而是根据碎石机的具体情况，在最大安全能量及总的冲击波次数范围内，尽可能增加有效碎石能量(11～12.5 kV)所占比例，有效碎石能量可随碎石机不同而略有差异。而常规法的能量均匀递增，则易造成在低能量区时间相对较长，起不到碎石效果，从而使有效碎石能量时间相对较短，效果不佳。Mobley等[1]报道肾结石治愈率87.9%，输尿管结石治愈率89.5%。本文结果表明能量综合调节ESWL治疗肾及输尿管结石的治愈率分别为95.19%、96.41%，与林延双等[2]报道的肾结石治愈率98.13%，输尿管结石治愈率97.99%接近。
为保证和提高ESWL治疗效果，能量综合调节治疗法在注重调节能量的同时，要求：(1)动态定位：在碎石过程中要随时观察，不断地调整结石与焦点的位置关系，保证其准确性;(2)冲击波脉冲频率与呼吸频率保持一致可提高碎石的准确率，特别是肾及输尿管上段结石；(3)病史过长、怀疑有输尿管狭窄或有结石嵌顿或合并其他严重疾患的病人，则应放弃ESWL治疗，改用其他治疗方式。
人和动物实验已表明冲击波确能造成肾、输尿管等组织损伤及其他不良反应[3]，即使采用小剂量冲击波，肾小管细胞及其周围组织的改变依然存在，其严重程度与冲击波次数和能量呈正比[4]。因此在碎石治疗中，既要重视疗效,同时也要防止并发症的发生和加重。黄家珍[5]报道6 681例尿路结石患者ESWL后953例(14.26%)出现各种并发症。本组并发症以石街、肾绞痛和严重血尿为主，综合治疗组并发症发生率明显低于常规治疗组。重复治疗的间隔时间长短对减轻或预防并发症的发生有着重要的作用。Soichiro等[6]研究发现ESWL后肾小球及肾小管出现短暂损伤，至少需7 d才能恢复。能量综合调节治疗对于2次以上治疗的间隔时间也有严格的要求,治疗输尿管结石间隔时间不少于7 d，肾结石不少于14 d,这样有利于肾、输尿管组织的修复及愈合。能量综合调节ESWL既能保证较高的碎石效果，同时也能最大限度地减少并发症的发生，提高手术安全性，是一种治疗泌尿系统结石安全、有效的方法。
参考文献：
[1] Mobley TB, Myers DA, Grine WB， et al. Low energy lithotripsy with the lithostar: treatment results with 19,962 renal and ureteral calculi[J]. J Urol,1993,149(6):14191424.
[2] 林延双，敦海鸽，唐炤章,等.ESWL型碎石机治疗上尿路结石5000例临床疗效研究[J].解放军医学杂志，1999，24(2)：4648.
[3] 陈承志，周志耀.ESWL的不良反应及其防范措施[J].临床泌尿外科杂志，1999，14(6)：268270.
[4]Walter B. Histomorphologic and ultrastructural findings of shock wave induced lesions in the isolated perfused kidney of the pig[J]. Endocrinol,1994,8:257260.
[5]黄家珍.ESWL治疗尿路结石中的并发症与防治[J].临沂医学专科学校学报，2002，24(3)：195196.
[6]Soichiro H, Kanefusa K, Munehisa T, et al. Increased levels of calbindinD in serum and urine from patients treated by extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Urol,1993,149:14141418.
(新疆医科大学第五附属医院泌尿外科, 新疆乌鲁木齐830011), 百拇医药(冯连成 宋国宏 耿进成 王征 管宇)