乳腺癌根治术后综合治疗245例临床分析
摘要: 目的：探讨影响乳腺癌根治术后生存的相关因素。方法：回顾性分析245例乳腺癌根治术后病例，采用KaplanMiere绘制生存率曲线，用Logrank检验和COX多因素回归分析法进行治疗预后相关因素分析。结果：全部病人总的1、3、5年生存率分别为94.80%、80.60%和63.70%。肿瘤的术前临床分期、腋淋巴结转移大于4枚和术后放射治疗是影响生存率的预后相关因素。结论：早期诊断和治疗是提高乳乳腺癌患者生存率的关键。
关键词：乳腺癌； 生存率； 预后因素
Analysis of combined treatment results on 245 cases with breast cancer after radical surgery
GE Feng, Palida, Aheli, et al
(Second Department of Radiation Oncology, Xinjiang Tumour Hospital, Urumqi 830011, China)
Abstract： Objective: To analyze the associated factors of surviving in patients with breast cancer undergone radical incision. Methods: Two hundred and fortyfive cases with breast cancer were retrospectively joined this study. KaplanMeier survival curve and Cox regression model were applied to evaluate the overall survive rate and the prognostic factors, respectively. Results: (1)The overall 1, 3 and 5 year survive rate are 94.80%，80.60% and 63.70%, respectively. (2)Preoperative clinical stages, number of metastatic lymphonodes in axillary area and radiation treatment are the main surviverelated prognostic factors. Conclusions: Early diagnosis and treatment are the key points to enhance the survive rate.
Key words: breast cancer; survive rate; prognostic factors
乳腺癌是威胁妇女健康的主要和常见疾病之一。乳腺癌根治术在乳腺癌的综合治疗中占有重要的地位，乳腺癌根治术后病人的长期生存与多种因素有关。本文对我院1995年1月~1997年11月收治的245例乳腺癌治疗结果进行回顾性分析，旨在探讨各种相关因素对于治疗结果的影响。
1资料和方法
1.1研究对象245例均为乳腺癌根治术后病例，生存期从手术后第1天计算，随访到2000年11月，最长随访达71个月，中位随访41个月，失访19例按死亡计算，至随访截止仍存活统计学上按删失值计算。本组病例最大年龄85岁，最小年龄23岁，中位年龄47岁。按1997年国际抗癌联盟TNM分期标准分期：Ⅰ期137例，Ⅱ期74例，Ⅲ期23例，Ⅳ期11例。由于Ⅲ、Ⅳ期病例数较少，将其合计分析。浸润性非特殊类型癌213例(其中单纯癌155例)，浸润性特殊类型癌20例，其他类型癌12例。
1.2方法
1.2.1手术治疗本组病例经标准乳腺癌根治术治疗211例，乳腺癌改良根治术治疗34例。
1.2.2化学治疗多数病例术前、术中各行1次化疗，术后化疗1~12周期。多采用CMF方案或CAF方案进行化疗。
1.2.3放射治疗放射治疗采用60Co源照射，照射部位分为胸壁、内乳区、锁骨上下区和腋下区。照射部位的选择根据病期和术后腋淋巴结转移情况决定,分3组：放射治疗包括胸壁组68例，放射治疗未包括胸壁组79例以及未照射组98例。胸壁照射的适应证：病灶直径>5 cm(T3)，腋淋巴结转移≥4枚或腋淋巴结转移率≥30%。各部位照射剂量均≥50 Gy/5周。
1.3术后癌组织雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和cerbB2蛋白表达的测定采用SLAB免疫组化方法测定，由我院病理科医生对结果进行判断。
1.4统计学处理应用SPSS 10.0统计软件包进行分析，用Kaplanmiere绘制生存率曲线，用Logrank检验生存率差异，COX多因素回归分析法进行治疗预后相关因素分析。
2结果
2.1患者术后总生存率本组病例术后1、3、5生存率分别为94.80%、80.60%和 63.70%。
2.2单因素和COX多因素回归分析结果分析结果显示手术时肿瘤的分期、腋淋巴结转移数大于4枚及术后放疗情况对术后生存有显著影响，Ⅰ、Ⅱ期病例的生存情况明显好于Ⅲ期以上病例，Ⅲ、Ⅳ期病例生存率低(图1)。腋淋巴结转移数≤4枚者术后生存率高于>4枚者(图2)，术后放疗包括胸壁照射组病例的长期生存率明显低于术后放疗未包括胸壁照射组病人(图3)；而病人年龄>45岁、有外院手术史、手术类型、化疗达4周期和ER、PR单项阳性或EP、PR双阳性或双阴性及cerbB2蛋白表达情况对生存率无明显影响(表1)。
表1COX多因素回归分析结果变量[略]
3讨论
乳腺癌是威胁女性的常见恶性肿瘤之一，其发病率有不断上升的趋势。各期乳腺癌治疗后5年生存率为70%～80%[1～3]。本组病例5年生存率为63.70%，与多数文献报道相近或略低，原因可能与部分失访病例按死亡计算有关。乳腺癌的预后受多种因素的影响，现将有关因素讨论如下。
3.1病期与预后的关系在乳腺癌治疗预后的多因素研究中，多数文献报道病期均为独立预后因素[4,5]。术前乳腺原发肿瘤的大小及腋淋巴结的转移数目是肿瘤的局部复发和远处转移以及长期生存率的重要预后指标。刘珊珊等[6]报道一组类似病例的综合治疗结果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期10年生存率分别为84.5%、43.4%、8.7%、0，可见病期对于生存率的影响十分显著。本组病例中，Ⅰ、Ⅱ期病例的生存情况明显好于Ⅲ期以上病例，提示乳腺癌的早期发现、诊断和治疗对于提高乳腺癌的治愈率具有十分重要的意义。同时本组病例Ⅲ、Ⅳ期晚期病例的生存率较低，可能与本组晚期病例数较少或与经济等因素有关，今后需有更大样本数的晚期病例进行治疗后随访观察。
3.2放射治疗和化学治疗在乳腺癌综合治疗中的作用多数研究表明，术后放射治疗能够降低局部复发率，提高无瘤生存率，但在能否提高长期生存率方面仍有争论。Rutqvist等[7]综合多项研究的4万多乳腺癌治疗病例进行分析，其结论支持上述观点，同时认为对于淋巴结转移是主要危险因素的病人，术后在结合全身治疗的情况下，放射治疗可以降低局部复发率，提高生存率。本组结果显示，乳腺癌根治术后的放射治疗是影响乳腺癌术后病人长期生存的重要因素之一。单因素和多因素分析结果表明，术后放疗包括胸壁照射组病人的5年生存率明显低于术后放疗未包括胸壁照射组病人，可能与本组病例接受胸壁照射的适应证为局部病期较晚有关。化学治疗在乳腺癌综合治疗中占有重要的地位，多数研究表明，化学治疗可提高乳腺癌的长期生存率，特别是联合放射治疗和内分泌治疗是晚期乳腺癌病人的重要治疗手段。然而本组化学治疗对于预后无明显影响，考虑本研究为回顾性总结分析，因此尚不能否定化学治疗在乳腺癌治疗中的作用，并有待进一步研究。
3.3ER、PR和 cerbB2蛋白与预后的关系雌激素和孕激素受体的测定是乳腺癌内分泌治疗的重要依据。ER、PR和cerbB2蛋白在乳腺癌组织中的表达与肿瘤的生物学行为密切相关，ER、PR的表达往往提示内分泌治疗有效，与转移和预后呈负相关[8]。cerbB2蛋白在乳腺癌组织中的表达，往往提示肿瘤预后较差，与病期呈正相关[9]。本组病例单因素和多因素分析结果显示，ER、PR和cerbB2蛋白表达对生存率无明显影响，可能与病人在接受治疗中未能接受推荐的内分泌治疗等因素有关。因此，激素受体阳性表达因正规内分泌治疗的治疗增益未能充分体现，值得进一步观察和研究。总之，乳腺癌的治疗结果受到多种因素的影响，肿瘤分期即乳腺肿瘤原发灶的大小和淋巴结的转移情况是影响乳腺癌治疗的主要预后因素。因此，早期发现和治疗乳腺癌仍是提高乳腺癌治愈和生存率的最佳办法。
参考文献：
[1]D′Ercole C, Vendettuoli D, Fornari S, et al. Correlation between surgical intervention, adjuvant therapy, and longterm survival in patients operated on for breast neoplasia [J]. Tumori,2003,89(4 Suppl):194196.
[2]王淑莲,李晔雄,余子豪，等.早期乳腺癌患者根治术后的放射治疗[J].中华肿瘤杂志,2002,24(1):6870.
[3]孙晗, 吕明. 358例乳腺癌综合治疗的临床分析[J].宁夏医学院学报,1999,21(6):402405.
[4]Mersin H, Yildirim E, Bulut H, et al. The prognostic significance of total lymph node number in patients with axillary lymph nodenegative breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 2003, 29(2):132138.
[5]Kryj M. Influence of prognostic factors on the risk of recurrence in breast cancer patients after radical treatment[J]. Wiad Lek, 2002, 55(78):382393.
[6]刘珊珊,王喜春,黄颖,等. 558例乳腺癌临床疗效分析[J].实用肿瘤学杂志, 1997,11(2):126127.
[7]Rutqvist LE, Rose C, CavallinStahl E. A systematic overview of radiation therapy effects in breast cancer[J]. Acta Oncol, 2003,42(56):532545.
[8]信涛,赵玉兰,冯占军,等. 1336例乳腺癌组织中ER、PR的表达及临床意义[J].实用肿瘤学杂志,2001,15(2):100102.
[9]高锐,杨德君,任宪卫,等. 乳腺癌雌孕激素受体和cerbB2癌基因表达的临床意义[J].中国实验诊断学,2004,8(6):617618.
(新疆医科大学附属肿瘤医院放疗二科，新疆乌鲁木齐830011), 百拇医药(葛峰 帕丽达·阿皮孜 阿合力·那斯如拉 张瑾熔 巴尔夏古丽·扎彼胡拉 王义海)
关键词：乳腺癌； 生存率； 预后因素
Analysis of combined treatment results on 245 cases with breast cancer after radical surgery
GE Feng, Palida, Aheli, et al
(Second Department of Radiation Oncology, Xinjiang Tumour Hospital, Urumqi 830011, China)
Abstract： Objective: To analyze the associated factors of surviving in patients with breast cancer undergone radical incision. Methods: Two hundred and fortyfive cases with breast cancer were retrospectively joined this study. KaplanMeier survival curve and Cox regression model were applied to evaluate the overall survive rate and the prognostic factors, respectively. Results: (1)The overall 1, 3 and 5 year survive rate are 94.80%，80.60% and 63.70%, respectively. (2)Preoperative clinical stages, number of metastatic lymphonodes in axillary area and radiation treatment are the main surviverelated prognostic factors. Conclusions: Early diagnosis and treatment are the key points to enhance the survive rate.
Key words: breast cancer; survive rate; prognostic factors
乳腺癌是威胁妇女健康的主要和常见疾病之一。乳腺癌根治术在乳腺癌的综合治疗中占有重要的地位，乳腺癌根治术后病人的长期生存与多种因素有关。本文对我院1995年1月~1997年11月收治的245例乳腺癌治疗结果进行回顾性分析，旨在探讨各种相关因素对于治疗结果的影响。
1资料和方法
1.1研究对象245例均为乳腺癌根治术后病例，生存期从手术后第1天计算，随访到2000年11月，最长随访达71个月，中位随访41个月，失访19例按死亡计算，至随访截止仍存活统计学上按删失值计算。本组病例最大年龄85岁，最小年龄23岁，中位年龄47岁。按1997年国际抗癌联盟TNM分期标准分期：Ⅰ期137例，Ⅱ期74例，Ⅲ期23例，Ⅳ期11例。由于Ⅲ、Ⅳ期病例数较少，将其合计分析。浸润性非特殊类型癌213例(其中单纯癌155例)，浸润性特殊类型癌20例，其他类型癌12例。
1.2方法
1.2.1手术治疗本组病例经标准乳腺癌根治术治疗211例，乳腺癌改良根治术治疗34例。
1.2.2化学治疗多数病例术前、术中各行1次化疗，术后化疗1~12周期。多采用CMF方案或CAF方案进行化疗。
1.2.3放射治疗放射治疗采用60Co源照射，照射部位分为胸壁、内乳区、锁骨上下区和腋下区。照射部位的选择根据病期和术后腋淋巴结转移情况决定,分3组：放射治疗包括胸壁组68例，放射治疗未包括胸壁组79例以及未照射组98例。胸壁照射的适应证：病灶直径>5 cm(T3)，腋淋巴结转移≥4枚或腋淋巴结转移率≥30%。各部位照射剂量均≥50 Gy/5周。
1.3术后癌组织雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和cerbB2蛋白表达的测定采用SLAB免疫组化方法测定，由我院病理科医生对结果进行判断。
1.4统计学处理应用SPSS 10.0统计软件包进行分析，用Kaplanmiere绘制生存率曲线，用Logrank检验生存率差异，COX多因素回归分析法进行治疗预后相关因素分析。
2结果
2.1患者术后总生存率本组病例术后1、3、5生存率分别为94.80%、80.60%和 63.70%。
2.2单因素和COX多因素回归分析结果分析结果显示手术时肿瘤的分期、腋淋巴结转移数大于4枚及术后放疗情况对术后生存有显著影响，Ⅰ、Ⅱ期病例的生存情况明显好于Ⅲ期以上病例，Ⅲ、Ⅳ期病例生存率低(图1)。腋淋巴结转移数≤4枚者术后生存率高于>4枚者(图2)，术后放疗包括胸壁照射组病例的长期生存率明显低于术后放疗未包括胸壁照射组病人(图3)；而病人年龄>45岁、有外院手术史、手术类型、化疗达4周期和ER、PR单项阳性或EP、PR双阳性或双阴性及cerbB2蛋白表达情况对生存率无明显影响(表1)。
表1COX多因素回归分析结果变量[略]
3讨论
乳腺癌是威胁女性的常见恶性肿瘤之一，其发病率有不断上升的趋势。各期乳腺癌治疗后5年生存率为70%～80%[1～3]。本组病例5年生存率为63.70%，与多数文献报道相近或略低，原因可能与部分失访病例按死亡计算有关。乳腺癌的预后受多种因素的影响，现将有关因素讨论如下。
3.1病期与预后的关系在乳腺癌治疗预后的多因素研究中，多数文献报道病期均为独立预后因素[4,5]。术前乳腺原发肿瘤的大小及腋淋巴结的转移数目是肿瘤的局部复发和远处转移以及长期生存率的重要预后指标。刘珊珊等[6]报道一组类似病例的综合治疗结果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期10年生存率分别为84.5%、43.4%、8.7%、0，可见病期对于生存率的影响十分显著。本组病例中，Ⅰ、Ⅱ期病例的生存情况明显好于Ⅲ期以上病例，提示乳腺癌的早期发现、诊断和治疗对于提高乳腺癌的治愈率具有十分重要的意义。同时本组病例Ⅲ、Ⅳ期晚期病例的生存率较低，可能与本组晚期病例数较少或与经济等因素有关，今后需有更大样本数的晚期病例进行治疗后随访观察。
3.2放射治疗和化学治疗在乳腺癌综合治疗中的作用多数研究表明，术后放射治疗能够降低局部复发率，提高无瘤生存率，但在能否提高长期生存率方面仍有争论。Rutqvist等[7]综合多项研究的4万多乳腺癌治疗病例进行分析，其结论支持上述观点，同时认为对于淋巴结转移是主要危险因素的病人，术后在结合全身治疗的情况下，放射治疗可以降低局部复发率，提高生存率。本组结果显示，乳腺癌根治术后的放射治疗是影响乳腺癌术后病人长期生存的重要因素之一。单因素和多因素分析结果表明，术后放疗包括胸壁照射组病人的5年生存率明显低于术后放疗未包括胸壁照射组病人，可能与本组病例接受胸壁照射的适应证为局部病期较晚有关。化学治疗在乳腺癌综合治疗中占有重要的地位，多数研究表明，化学治疗可提高乳腺癌的长期生存率，特别是联合放射治疗和内分泌治疗是晚期乳腺癌病人的重要治疗手段。然而本组化学治疗对于预后无明显影响，考虑本研究为回顾性总结分析，因此尚不能否定化学治疗在乳腺癌治疗中的作用，并有待进一步研究。
3.3ER、PR和 cerbB2蛋白与预后的关系雌激素和孕激素受体的测定是乳腺癌内分泌治疗的重要依据。ER、PR和cerbB2蛋白在乳腺癌组织中的表达与肿瘤的生物学行为密切相关，ER、PR的表达往往提示内分泌治疗有效，与转移和预后呈负相关[8]。cerbB2蛋白在乳腺癌组织中的表达，往往提示肿瘤预后较差，与病期呈正相关[9]。本组病例单因素和多因素分析结果显示，ER、PR和cerbB2蛋白表达对生存率无明显影响，可能与病人在接受治疗中未能接受推荐的内分泌治疗等因素有关。因此，激素受体阳性表达因正规内分泌治疗的治疗增益未能充分体现，值得进一步观察和研究。总之，乳腺癌的治疗结果受到多种因素的影响，肿瘤分期即乳腺肿瘤原发灶的大小和淋巴结的转移情况是影响乳腺癌治疗的主要预后因素。因此，早期发现和治疗乳腺癌仍是提高乳腺癌治愈和生存率的最佳办法。
参考文献：
[1]D′Ercole C, Vendettuoli D, Fornari S, et al. Correlation between surgical intervention, adjuvant therapy, and longterm survival in patients operated on for breast neoplasia [J]. Tumori,2003,89(4 Suppl):194196.
[2]王淑莲,李晔雄,余子豪，等.早期乳腺癌患者根治术后的放射治疗[J].中华肿瘤杂志,2002,24(1):6870.
[3]孙晗, 吕明. 358例乳腺癌综合治疗的临床分析[J].宁夏医学院学报,1999,21(6):402405.
[4]Mersin H, Yildirim E, Bulut H, et al. The prognostic significance of total lymph node number in patients with axillary lymph nodenegative breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 2003, 29(2):132138.
[5]Kryj M. Influence of prognostic factors on the risk of recurrence in breast cancer patients after radical treatment[J]. Wiad Lek, 2002, 55(78):382393.
[6]刘珊珊,王喜春,黄颖,等. 558例乳腺癌临床疗效分析[J].实用肿瘤学杂志, 1997,11(2):126127.
[7]Rutqvist LE, Rose C, CavallinStahl E. A systematic overview of radiation therapy effects in breast cancer[J]. Acta Oncol, 2003,42(56):532545.
[8]信涛,赵玉兰,冯占军,等. 1336例乳腺癌组织中ER、PR的表达及临床意义[J].实用肿瘤学杂志,2001,15(2):100102.
[9]高锐,杨德君,任宪卫,等. 乳腺癌雌孕激素受体和cerbB2癌基因表达的临床意义[J].中国实验诊断学,2004,8(6):617618.
(新疆医科大学附属肿瘤医院放疗二科，新疆乌鲁木齐830011), 百拇医药(葛峰 帕丽达·阿皮孜 阿合力·那斯如拉 张瑾熔 巴尔夏古丽·扎彼胡拉 王义海)