创伤患者75例的麻醉体会
近年来随着城市人口流动的频繁和交通事故的逐年增加，严重创伤的患者也日益增多，现将我院去年收治75例创伤患者的麻醉资料进行如下回顾和总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院去年共收治75例创伤患者，男67例，女8例。患者入院时创伤分级(TS)评分均在13分以下。创伤类型，见表1。患者平均年龄33.9岁，最大72岁，最小17岁。具体分布，见表2。75例病例中，因伤情紧急，患者多无体重指标，并且饱食、酗酒患者占22例。进入手术室进行创伤后失血程度分期[1]，Ⅳ级7例，Ⅲ级14例。
1.2 麻醉方法 75例患者的麻醉中，全麻占69例，硬膜外麻醉占6例。患者入手术室后，迅速观察气道是否通畅、呼吸运动等，及时清理呼吸道、面罩吸氧，保证满意的通气。迅速开放两条静脉通路，一条深静脉通路(颈内静脉或锁骨下静脉)和一条外周静脉通路。诱导药物根据失血量进行选择，血压正常以咪达唑仑或依托咪酯、氯胺酮或异丙酚、芬太尼、维库溴铵，按饱胃患者进行快速诱导插管。生命体征稳定的患者可选择进行表面麻醉后插管。单纯下肢手术一般情况估计失血量<500ml采用硬膜外麻醉; 严重的复合伤、昏迷者直接给予维库溴胺和(或)咪达唑仑后快速插管。维库溴铵和芬太尼、异氟醚维持麻醉。术中监测血压、心电图、脉搏-血氧饱和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分压，严重患者并监测中心静脉压,调整输血输液的速度，维持血流动力学稳定。
表1 创伤分类表 (略)
表2 年龄分布表 (略)
1.3 结果 75例创伤患者经过抢救，只有1例胸腹联合伤合并骨盆骨折的严重创伤患者，因来院时失血过多继发DIC和多器官衰竭死亡外，余均治愈出院。病例中发生呕吐10例，其中误吸2例，经气管插管后生理盐水冲洗，术后对症治疗后治愈。
2 讨论
据统计，世界范围内创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因。创伤多集中在21～50岁的年龄段中，见表2，反映出目前创伤多集中于年轻人，伤前合并心脑血管疾病的概率也较小。但患者多处于饱胃和酗酒后，对年轻的创伤患者来说最重要的是失血性休克的液体治疗和防止肺误吸。
2.1 胃内容物反流误吸 在麻醉中较常出现，可导致肺误吸甚至死亡，但往往被麻醉师忽视。麻醉方式可采用局麻和神经阻滞，必要时选择全身麻醉。肺误吸多发生在全麻诱导，可选用表面麻醉下清醒插管或选用Sellick法[2](即待肌松作用开始后，由助手用拇指和食指向脊柱方向下压环状软骨。暂时压瘪食管上口以防胃内容物反流)快速诱导插管，可以避免发生误吸。喉罩的应用也可快速保持呼吸道通畅，并有效地防止肺误吸，紧急情况下可广泛使用。
2.2 液体治疗的关键是恢复循环血容量 充分的血管内扩容维持足够的器官灌注。输血输液是抗休克的主要措施，成人失血量在500ml以内不需输全血，仅输4倍出血量的晶体液就能纠正休克[3]，晶体液是血液和体液丢失后纠正水和电解质缺乏的基本治疗方法，也是治疗血管内低容量血症的首选，输入后可迅速补充功能性细胞外液缺乏，可维持有效血容量，改善微循环及防止DIC，抗休克治疗时主张早期、快速、足量输入，本组病例中最多输注晶体液10000ml；失血量在500～1000ml还需补充胶体液，对于严重的低容量血症尤其是微循环障碍和毛细血管通透性增加时，必须用胶体液以保证充分的组织灌注。胶体液其血管内消除半衰期约4h，其黏度与血浆近似，不引起血小板聚集，大剂量输入不影响凝血功能；失血量>1000ml则需输注全血，及时补充血容量和凝血因子，维持有效地循环和组织灌注。血液回收技术日益成熟，已广泛应用于临床，大大地节约了临床用血，并有效地预防了血液疾病的传播。急症患者由于病情危重，体液变化复杂，输液治疗应在严密监测下进行，包括CVP、BP、HR、尿量和凝血状况等，危重患者可借助SWAN-GANZ导管测定心排血量、PCWP及氧输送和氧耗。根据监测结果不断调节输液量、输液速度和输液种类，维持血流动力学的平稳。
2.3 注意手术麻醉中失血 输血输液的同时麻醉医生还必须考虑手术麻醉中失血可能仍在继续，失血量仍在增加，以及麻醉药可增加血管内容量，而且手术暴露导致组织液丢失可达4～8ml/(kg·h)等，因此对失血量的估计不能单以血压为准，必须结合伤情和伤员临床表现。对于低血容量患者的传统做法是尽可能早地补充液体扩容，但Bickell[4]等学者认为机体对低血容量的正常生理反应是血管收缩，仅补充液体而不同时控制出血，将逆转这一保护性反应导致更多的失血。容量稳定后，液体治疗应着重恢复血液携氧功能，如输入红细胞。液体治疗还需保证正常的凝血状态，凝血功能监测，包括凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原定量和纤维蛋白降解产物(FDP)，术中防止凝血障碍和DIC，治疗主要是输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或者冷沉淀。血容量严重不足的患者，进行大量输血后常出现严重高钾血症[4]，因此复杂和大量输血过程中应监测血气和血生化以尽早发现血电解质紊乱及时纠正。
颅脑损伤在创伤中尤其可导致严重后果，降低头部损伤死亡率可采取过度通气、利尿等方法以维持颅内压在正常范围内。诱导时，氯胺酮不能使用在颅内压可能增高的情况下[5]，使用异丙酚时仍有争议，在有颅脑外伤时对原有循环功能不稳定的创伤性休克患者而言，异丙酚降低脑氧耗和循环抑制功能应予以综合考虑，异丙酚麻醉诱导虽抑制患者的循环系统但考虑到其更强的降低氧耗作用[6]，仍不失为重型创伤患者全麻时的较好诱导用药之一。
2.4 术中并发症 严重创伤患者术中可出现多种危及生命的并发症：DIC、低温、输血反应、肺误吸、急性肾衰等。麻醉医生必须留心可能出现的各种问题，已充分补充血容量而持续低血压者，应警惕是否存在内出血、血气胸、心包填塞、酸中毒、脂肪栓塞和低体温等[7]。多数患者在送达手术室已存在低温，同时麻醉又可进一步损害患者体温调节机制，并且与体表暴露、休克或输入大量冷溶液有关。低温得不到纠正，可导致心律失常、心肌收缩乏力、凝血功能异常、患者可因寒战而增加氧耗。因此低温对于创伤患者是不可避免的，而且也是最容易忽视的。避免低温发生可采用维持手术室温度>22℃、吸入气体加温、输入液体加温至37℃以及在手术床上放置加温毯等，即可有效地避免低温的发生。
随着社会的发展，严重创伤患者日益增多且病情紧急危重，麻醉医师不了解患者的既往病史、体重、受伤情况等。这是对麻醉医师是一个极大的挑战和考验。通过有效的治疗方法可大大提高创伤患者的转归，尽可能减少死亡率，同时对麻醉医师也是一个极大的安慰。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003,1331-1332.
2 曾邦雄.急症麻醉学.北京：人民卫生出版社，2001，7-8.
3 盛卓人.实用临床麻醉学，第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996，404-406.
4 Bickell WH,Wall MJ Jr,Pepe PE,et al.Immediate versus delayed fluid resucitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries.N Engl J Med,1994,331(17):1105-1109.
5 Jameson LC,Popic PM,Harms BA.Hyperkalcmic death during use of a high-capacity fluid warmer for massive transfusion.Anesthesiology,1990,73(5):1050-1052.
6 顾海慧，包晓航，王景阳.创伤麻醉.麻醉与监护论坛,2003,10：198-200.
7 陈武荣，庄心良，王红薇，等.不同全麻诱导药对重型创伤患者脑氧代谢的影响.中华麻醉学杂志，2004，24：233-234.
作者单位： 100016 北京，清华大学第一附属医院麻醉科
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(何军)
1 临床资料
1.1 一般资料 我院去年共收治75例创伤患者，男67例，女8例。患者入院时创伤分级(TS)评分均在13分以下。创伤类型，见表1。患者平均年龄33.9岁，最大72岁，最小17岁。具体分布，见表2。75例病例中，因伤情紧急，患者多无体重指标，并且饱食、酗酒患者占22例。进入手术室进行创伤后失血程度分期[1]，Ⅳ级7例，Ⅲ级14例。
1.2 麻醉方法 75例患者的麻醉中，全麻占69例，硬膜外麻醉占6例。患者入手术室后，迅速观察气道是否通畅、呼吸运动等，及时清理呼吸道、面罩吸氧，保证满意的通气。迅速开放两条静脉通路，一条深静脉通路(颈内静脉或锁骨下静脉)和一条外周静脉通路。诱导药物根据失血量进行选择，血压正常以咪达唑仑或依托咪酯、氯胺酮或异丙酚、芬太尼、维库溴铵，按饱胃患者进行快速诱导插管。生命体征稳定的患者可选择进行表面麻醉后插管。单纯下肢手术一般情况估计失血量<500ml采用硬膜外麻醉; 严重的复合伤、昏迷者直接给予维库溴胺和(或)咪达唑仑后快速插管。维库溴铵和芬太尼、异氟醚维持麻醉。术中监测血压、心电图、脉搏-血氧饱和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分压，严重患者并监测中心静脉压,调整输血输液的速度，维持血流动力学稳定。
表1 创伤分类表 (略)
表2 年龄分布表 (略)
1.3 结果 75例创伤患者经过抢救，只有1例胸腹联合伤合并骨盆骨折的严重创伤患者，因来院时失血过多继发DIC和多器官衰竭死亡外，余均治愈出院。病例中发生呕吐10例，其中误吸2例，经气管插管后生理盐水冲洗，术后对症治疗后治愈。
2 讨论
据统计，世界范围内创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因。创伤多集中在21～50岁的年龄段中，见表2，反映出目前创伤多集中于年轻人，伤前合并心脑血管疾病的概率也较小。但患者多处于饱胃和酗酒后，对年轻的创伤患者来说最重要的是失血性休克的液体治疗和防止肺误吸。
2.1 胃内容物反流误吸 在麻醉中较常出现，可导致肺误吸甚至死亡，但往往被麻醉师忽视。麻醉方式可采用局麻和神经阻滞，必要时选择全身麻醉。肺误吸多发生在全麻诱导，可选用表面麻醉下清醒插管或选用Sellick法[2](即待肌松作用开始后，由助手用拇指和食指向脊柱方向下压环状软骨。暂时压瘪食管上口以防胃内容物反流)快速诱导插管，可以避免发生误吸。喉罩的应用也可快速保持呼吸道通畅，并有效地防止肺误吸，紧急情况下可广泛使用。
2.2 液体治疗的关键是恢复循环血容量 充分的血管内扩容维持足够的器官灌注。输血输液是抗休克的主要措施，成人失血量在500ml以内不需输全血，仅输4倍出血量的晶体液就能纠正休克[3]，晶体液是血液和体液丢失后纠正水和电解质缺乏的基本治疗方法，也是治疗血管内低容量血症的首选，输入后可迅速补充功能性细胞外液缺乏，可维持有效血容量，改善微循环及防止DIC，抗休克治疗时主张早期、快速、足量输入，本组病例中最多输注晶体液10000ml；失血量在500～1000ml还需补充胶体液，对于严重的低容量血症尤其是微循环障碍和毛细血管通透性增加时，必须用胶体液以保证充分的组织灌注。胶体液其血管内消除半衰期约4h，其黏度与血浆近似，不引起血小板聚集，大剂量输入不影响凝血功能；失血量>1000ml则需输注全血，及时补充血容量和凝血因子，维持有效地循环和组织灌注。血液回收技术日益成熟，已广泛应用于临床，大大地节约了临床用血，并有效地预防了血液疾病的传播。急症患者由于病情危重，体液变化复杂，输液治疗应在严密监测下进行，包括CVP、BP、HR、尿量和凝血状况等，危重患者可借助SWAN-GANZ导管测定心排血量、PCWP及氧输送和氧耗。根据监测结果不断调节输液量、输液速度和输液种类，维持血流动力学的平稳。
2.3 注意手术麻醉中失血 输血输液的同时麻醉医生还必须考虑手术麻醉中失血可能仍在继续，失血量仍在增加，以及麻醉药可增加血管内容量，而且手术暴露导致组织液丢失可达4～8ml/(kg·h)等，因此对失血量的估计不能单以血压为准，必须结合伤情和伤员临床表现。对于低血容量患者的传统做法是尽可能早地补充液体扩容，但Bickell[4]等学者认为机体对低血容量的正常生理反应是血管收缩，仅补充液体而不同时控制出血，将逆转这一保护性反应导致更多的失血。容量稳定后，液体治疗应着重恢复血液携氧功能，如输入红细胞。液体治疗还需保证正常的凝血状态，凝血功能监测，包括凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原定量和纤维蛋白降解产物(FDP)，术中防止凝血障碍和DIC，治疗主要是输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或者冷沉淀。血容量严重不足的患者，进行大量输血后常出现严重高钾血症[4]，因此复杂和大量输血过程中应监测血气和血生化以尽早发现血电解质紊乱及时纠正。
颅脑损伤在创伤中尤其可导致严重后果，降低头部损伤死亡率可采取过度通气、利尿等方法以维持颅内压在正常范围内。诱导时，氯胺酮不能使用在颅内压可能增高的情况下[5]，使用异丙酚时仍有争议，在有颅脑外伤时对原有循环功能不稳定的创伤性休克患者而言，异丙酚降低脑氧耗和循环抑制功能应予以综合考虑，异丙酚麻醉诱导虽抑制患者的循环系统但考虑到其更强的降低氧耗作用[6]，仍不失为重型创伤患者全麻时的较好诱导用药之一。
2.4 术中并发症 严重创伤患者术中可出现多种危及生命的并发症：DIC、低温、输血反应、肺误吸、急性肾衰等。麻醉医生必须留心可能出现的各种问题，已充分补充血容量而持续低血压者，应警惕是否存在内出血、血气胸、心包填塞、酸中毒、脂肪栓塞和低体温等[7]。多数患者在送达手术室已存在低温，同时麻醉又可进一步损害患者体温调节机制，并且与体表暴露、休克或输入大量冷溶液有关。低温得不到纠正，可导致心律失常、心肌收缩乏力、凝血功能异常、患者可因寒战而增加氧耗。因此低温对于创伤患者是不可避免的，而且也是最容易忽视的。避免低温发生可采用维持手术室温度>22℃、吸入气体加温、输入液体加温至37℃以及在手术床上放置加温毯等，即可有效地避免低温的发生。
随着社会的发展，严重创伤患者日益增多且病情紧急危重，麻醉医师不了解患者的既往病史、体重、受伤情况等。这是对麻醉医师是一个极大的挑战和考验。通过有效的治疗方法可大大提高创伤患者的转归，尽可能减少死亡率，同时对麻醉医师也是一个极大的安慰。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003,1331-1332.
2 曾邦雄.急症麻醉学.北京：人民卫生出版社，2001，7-8.
3 盛卓人.实用临床麻醉学，第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996，404-406.
4 Bickell WH,Wall MJ Jr,Pepe PE,et al.Immediate versus delayed fluid resucitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries.N Engl J Med,1994,331(17):1105-1109.
5 Jameson LC,Popic PM,Harms BA.Hyperkalcmic death during use of a high-capacity fluid warmer for massive transfusion.Anesthesiology,1990,73(5):1050-1052.
6 顾海慧，包晓航，王景阳.创伤麻醉.麻醉与监护论坛,2003,10：198-200.
7 陈武荣，庄心良，王红薇，等.不同全麻诱导药对重型创伤患者脑氧代谢的影响.中华麻醉学杂志，2004，24：233-234.
作者单位： 100016 北京，清华大学第一附属医院麻醉科
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(何军)