护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。

    1 护理病历中存在的问题

    1.1 病历书写中的语言不规范

    病历书写中的语言包括文字、句子、概念、标点符号等。文字应清晰辨认，句子应简洁意明，表达事实状态准确，语言上符合逻辑，标点符号应用准确，禁忌全篇均为“·”[1]。现实护理病历中语言有许多不规范，主要表现为：字迹潦草，有的难于辨认，句子逻辑差、概念不十分准确者大有存在，标点符号严重不符合要求，多数以“·”的形式出现，都会使人们从各自的角度去理解而产生异议，成为医疗护理纠纷的隐患 ......