PICC在极低出生体重儿中的临床应用
【摘要】 对极低出生体重儿经外周静脉置入中心导管(PICC)的置管方法、临床应用、护理要点等方面进行综述，认为PICC具有穿刺简便、成功率高、安全、由护士独立操作等优点，适用于极低出生体重儿的抢救、胃肠外营养疗法等。
【关键词】 极低出生体重儿；外周静脉；中心静脉导管
静脉输液是NICU治疗危重新生儿的重要手段，绝大多数新生儿是通过外周静脉输液，而极低出生体重儿出生体重低、胃肠营养功能差，需要长时间胃肠外营养。且极低出生体重儿病情危重，需要输入高渗透压液体、对血管刺激性大的药物等。极低出生体重儿血管条件差，传统的外周静脉穿刺难以保证长时间营养支持，而中心静脉穿刺又会带来血气胸、误伤动脉等的危险性和并发症[1]。采用经外周静脉插管的中心静脉导管-外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)可以为极低出生体重儿提供中～长期的静脉治疗通道[2]，减轻反复穿刺造成的痛苦，且危险性低。现将极低出生体重儿应用PICC综述如下。
1 PICC在极低出生体重儿的置管方法
1.1 经外周静脉置管法 由护理人员负责病例选择，术前准备，选择血管，主要选择肘部静脉穿刺，肘部静脉具有表浅、直观、易于穿刺、周围无重要血管或神经相邻、侧支循环良好、方便观察等特点[3]，其中贵要静脉因直、粗、静脉瓣较少，故为首选，且当手臂与躯干垂直时，为PICC最佳和最直接的穿刺途径，故为首选，其次选择正中静脉、头静脉[4]，且选择右侧为佳，因左臂置入PICC，有可能导致较多并发症[5]，如经过锁骨下易入颈内静脉等。操作时病儿取平卧位，穿刺侧手臂外展90°，选择好要穿刺的静脉后，测量导管插入的长度[6]，穿刺时严格无菌操作。戴口罩和无菌手套，常规碘酒、酒精消毒，铺孔巾，修剪导管所需长度，从选择的浅静脉进针[7]，静脉穿刺见回血后将导管自引套末端送入，退出穿刺针以无菌透明胶布固定外露导管[3]。最后进行X线检查，确定导管尖端位置是否在上腔静脉，完成PICC穿刺后记录。
1.2 经头皮静脉置入法 临床上发现部分病儿肘部静脉显露不明显，穿刺难度较大，而头皮静脉却清晰可见，采用头皮静脉穿刺置入PICC可以为肘部静脉无法进行穿刺时的第二选择，可选择颞静脉、耳后静脉。将病儿置于辐射床上，从穿刺点沿着静脉大致走向，测量插入的长度[8]，常规消毒，铺孔巾，静脉穿刺，成功后常规固定，拍X线检查，确定导管位置，进行记录。
2 PICC在极低出生体重儿的临床应用
2.1 良好的静脉通道，急救的重要途径 PICC解决了外周静脉置管固定困难、留置时间短的问题[9]。由于导管前端已达上腔静脉，由于管腔粗，可以快速输液，纠正酸中毒等，为病儿短时、快速补液开辟了一条方便、安全的通道[10]。同时又避免了因为输入高渗透压液体造成的局部组织坏死[11]，但是导管直径只有0.3～0.6mm，一般不能作输血及取血之用，以防感染及血栓形成[12]。不作推注之用，以免使导管壁破损、渗出[11]。
2.2 PICC用于肠外营养治疗 因为病情的需要，完全肠内营养不能满足极低出生体重儿的营养需要，为保证足够的营养，需要胃肠外营养支持，给予静脉营养。PICC取代以往周围静脉置管，不仅操作简单，且护理便利，为病儿减少许多痛苦，能使病儿安全地接受营养支持[13]，PICC导管能长时间地保留，能保证极低出生体重儿的肠外营养供应。
3 PICC置管的护理
3.1 置管部位的无菌操作和防感染措施
3.1.1 固定 术中除严格执行无菌技术操作原则外，做好穿刺部位皮肤清洁和保护同样重要。因为皮肤的污染是感染的主要因素，因此，覆盖穿刺处的敷料选择很重要[14]。使用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离，由于材质透明，便于观察导管及穿刺点的状况，又因固定可靠，可防止移行而达到防治感染的目的[5]。
3.1.2 换药 换药时严格执行无菌操作规程，更换透明贴膜时，用碘伏、酒精棉球清洁穿刺针眼处，并保持穿刺点完全干燥，常规置管后第1个24h更换敷料1次，以后每周更换1～2次[16]，如发现贴膜污染、潮湿、脱落而危及导管时，应及时更换，且更换贴膜时避免导管被拔出[15]。严密观察穿刺部位局部皮肤有无炎症反应，换药后注明换药时间。
3.1.3 测量臂围并记录 置管后应每日在肘上4横指处测量双侧臂围(易做比较，作出正确判断)，并做比较，如果双侧上臂围周径不等，且穿刺侧上臂围周径超过置管前数值或另一侧臂围，则提示有可能出现静脉炎、渗漏等并发症，随时观察穿刺点有无红、渗液和水肿，触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结等[15]。如果因导管型号和血管粗细不当、穿刺侧肢体活动过度等引起的机械性静脉炎，可抬高患肢，进行湿热敷。每日记录穿刺点周围皮肤情况、置入导管长度、外留导管长度及双侧臂围。
3.2 保持导管通畅 保持导管通畅，防止堵管。每日检查导管固定是否妥当，有无打折、移动、松脱。治疗时应了解药物的性质和浓度，随时保持静脉导管通畅[15]。及时冲管，关键的预防方法是至少每8h用生理盐水冲管1次。冲管时转动导管的外露部分，将沉积在导管下面的脂肪乳等冲走。不同药物之间用生理盐水冲管，以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物而堵塞导管[9]。
3.3 并发症的预防和护理
3.3.1 感染 中心静脉导管造成医源性感染的发生率是相当高的，病死率达3%[17]。因此穿刺部位需无感染灶，穿刺前消毒病儿整个手臂，在做中心静脉导管操作时、操作后、更换敷料时，均要严格无菌操作，才能有效地避免导管的感染[11]，严密观察置管周围皮肤有无红肿、渗液、触痛(触摸病儿时，病儿烦躁、哭闹)等。另外，换药时不要污染体外导管部分，输液环路每天更换，拔管时严密消毒穿刺针眼周围皮肤，针眼处止血后涂以油性抗生素软膏，并贴以敷料[9]，防止感染。如果发生感染，遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；并抽血做细菌培养。
3.3.2 堵管 管道堵塞是常见问题之一，注意输液时用输液泵维持输液，保证输液的连续性，一般液体速度>2ml/h可维持导管通畅，不同药物之间用生理盐水冲管，不可经导管采血化验等，以确保导管通畅。一旦导管堵塞，千万不能强行推动液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险[9]。堵管后可用稀释后的尿激酶或者肝素通管。
3.3.3 微血栓 经外周静脉穿刺置入PICC导管较长，又长期漂浮在血管中，会对正常血流产生一定影响，形成涡流而产生微血栓[11]，因此要防止导管留置后静脉栓塞的形成，在穿刺及送导管时，护士动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成[18]。每日可给予常规液体中加入少量肝素，肝素浓度为1u/ml，总量<40u/ml，以1ml/h的速度维持，能有效地防止血栓形成[9]。
4 小结
综上所述，PICC在极低出生体重儿中应用的优点显而易见，它的穿刺点在外周静脉，比较直观，其危险性小，创伤小，感染机会少，便于护理，且穿刺成功率高，它解决了外周静脉固定困难，留置时间短的问题[9]，并为危重病儿连续长期输入高渗透压液体开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，避免了因为输入高渗透压液体造成的局部组织坏死等并发症。因此，PICC是极低出生体重儿理想的血管通路。
【参考文献】
1 李克华.静脉留置导管在儿科监护室的应用.小儿科急救医学杂志，1996，3(11)：50.
2 沈建英，呼宾.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志，2001，36(10)：785-786.
3 陈丽萍，崔其亮.外周穿刺中心静脉导管用于早产儿的方法与条件.中华护理杂志，2002，37(10)：771.
4 陈妙华，曾文，周玉华.改良的PICC无针输液系统在颅脑外科的应用.实用护理杂志，2002，18(4)：47.
5 李风云.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展.护理学杂志，2004，19(19)：80.
6 周雪贞，李利华，冯小玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析.实用护理杂志，2004，20(4)：50-51.
7 朱军容，何冰.PICC在60例小儿白血病化疗中的应用.实用护理杂志，2001，17(12)：4.
8 楼小芳，朱海虹，马美芳.经头皮静脉置入中心静脉导管的临床应用.中国实用护理杂志，2004，20(5)：6.
9 楼小芳，马美芳.PICC在极低出生体重儿中的常用问题及护理.中华护理杂志，2004，39(2)：99.
10 张献珍，黄洁.PICC在大面积烧伤病人输液中的应用.护理学杂志，2002，17(2)：857.
11 骆小京，康继红.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU中的应用.中华护理杂志，1999，34(4)：232-233.
12 樊寻梅.实用儿科急诊医学.北京：北京出版社，1993，445.
13 盛玉荣.PICC在临床的应用与管理.现代护理，2001，7(12)：7.
14 谭海梅，伍美娟.肿病病人行PICC置管的临床观察与护理研究.实用护理杂志，1999，15(11)：38.
15 孟春英.外周中心静脉置管的护理25例.实用护理杂志，2003，19(2)：47.
16 梁海华，谢巧庆.外周中心静脉置管在小儿化疗中的应用 .护士进修杂志，2004，19(3)：247.
17 叶慧珍，纪玉枝，林丰，等.静脉插管的种类及护理.国外医学·护理学分册，1997，16(1)：27.
18 邓健，徐廷惠.PICC导管大肿瘤在剂量化疗中的应用及护理.护士进修杂志，2001，16(9)：673.
作者单位： 100730 北京，中国医学科学院北京协和医院儿科
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(李静 孙建伟 顾晓慧)
【关键词】 极低出生体重儿；外周静脉；中心静脉导管
静脉输液是NICU治疗危重新生儿的重要手段，绝大多数新生儿是通过外周静脉输液，而极低出生体重儿出生体重低、胃肠营养功能差，需要长时间胃肠外营养。且极低出生体重儿病情危重，需要输入高渗透压液体、对血管刺激性大的药物等。极低出生体重儿血管条件差，传统的外周静脉穿刺难以保证长时间营养支持，而中心静脉穿刺又会带来血气胸、误伤动脉等的危险性和并发症[1]。采用经外周静脉插管的中心静脉导管-外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)可以为极低出生体重儿提供中～长期的静脉治疗通道[2]，减轻反复穿刺造成的痛苦，且危险性低。现将极低出生体重儿应用PICC综述如下。
1 PICC在极低出生体重儿的置管方法
1.1 经外周静脉置管法 由护理人员负责病例选择，术前准备，选择血管，主要选择肘部静脉穿刺，肘部静脉具有表浅、直观、易于穿刺、周围无重要血管或神经相邻、侧支循环良好、方便观察等特点[3]，其中贵要静脉因直、粗、静脉瓣较少，故为首选，且当手臂与躯干垂直时，为PICC最佳和最直接的穿刺途径，故为首选，其次选择正中静脉、头静脉[4]，且选择右侧为佳，因左臂置入PICC，有可能导致较多并发症[5]，如经过锁骨下易入颈内静脉等。操作时病儿取平卧位，穿刺侧手臂外展90°，选择好要穿刺的静脉后，测量导管插入的长度[6]，穿刺时严格无菌操作。戴口罩和无菌手套，常规碘酒、酒精消毒，铺孔巾，修剪导管所需长度，从选择的浅静脉进针[7]，静脉穿刺见回血后将导管自引套末端送入，退出穿刺针以无菌透明胶布固定外露导管[3]。最后进行X线检查，确定导管尖端位置是否在上腔静脉，完成PICC穿刺后记录。
1.2 经头皮静脉置入法 临床上发现部分病儿肘部静脉显露不明显，穿刺难度较大，而头皮静脉却清晰可见，采用头皮静脉穿刺置入PICC可以为肘部静脉无法进行穿刺时的第二选择，可选择颞静脉、耳后静脉。将病儿置于辐射床上，从穿刺点沿着静脉大致走向，测量插入的长度[8]，常规消毒，铺孔巾，静脉穿刺，成功后常规固定，拍X线检查，确定导管位置，进行记录。
2 PICC在极低出生体重儿的临床应用
2.1 良好的静脉通道，急救的重要途径 PICC解决了外周静脉置管固定困难、留置时间短的问题[9]。由于导管前端已达上腔静脉，由于管腔粗，可以快速输液，纠正酸中毒等，为病儿短时、快速补液开辟了一条方便、安全的通道[10]。同时又避免了因为输入高渗透压液体造成的局部组织坏死[11]，但是导管直径只有0.3～0.6mm，一般不能作输血及取血之用，以防感染及血栓形成[12]。不作推注之用，以免使导管壁破损、渗出[11]。
2.2 PICC用于肠外营养治疗 因为病情的需要，完全肠内营养不能满足极低出生体重儿的营养需要，为保证足够的营养，需要胃肠外营养支持，给予静脉营养。PICC取代以往周围静脉置管，不仅操作简单，且护理便利，为病儿减少许多痛苦，能使病儿安全地接受营养支持[13]，PICC导管能长时间地保留，能保证极低出生体重儿的肠外营养供应。
3 PICC置管的护理
3.1 置管部位的无菌操作和防感染措施
3.1.1 固定 术中除严格执行无菌技术操作原则外，做好穿刺部位皮肤清洁和保护同样重要。因为皮肤的污染是感染的主要因素，因此，覆盖穿刺处的敷料选择很重要[14]。使用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离，由于材质透明，便于观察导管及穿刺点的状况，又因固定可靠，可防止移行而达到防治感染的目的[5]。
3.1.2 换药 换药时严格执行无菌操作规程，更换透明贴膜时，用碘伏、酒精棉球清洁穿刺针眼处，并保持穿刺点完全干燥，常规置管后第1个24h更换敷料1次，以后每周更换1～2次[16]，如发现贴膜污染、潮湿、脱落而危及导管时，应及时更换，且更换贴膜时避免导管被拔出[15]。严密观察穿刺部位局部皮肤有无炎症反应，换药后注明换药时间。
3.1.3 测量臂围并记录 置管后应每日在肘上4横指处测量双侧臂围(易做比较，作出正确判断)，并做比较，如果双侧上臂围周径不等，且穿刺侧上臂围周径超过置管前数值或另一侧臂围，则提示有可能出现静脉炎、渗漏等并发症，随时观察穿刺点有无红、渗液和水肿，触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结等[15]。如果因导管型号和血管粗细不当、穿刺侧肢体活动过度等引起的机械性静脉炎，可抬高患肢，进行湿热敷。每日记录穿刺点周围皮肤情况、置入导管长度、外留导管长度及双侧臂围。
3.2 保持导管通畅 保持导管通畅，防止堵管。每日检查导管固定是否妥当，有无打折、移动、松脱。治疗时应了解药物的性质和浓度，随时保持静脉导管通畅[15]。及时冲管，关键的预防方法是至少每8h用生理盐水冲管1次。冲管时转动导管的外露部分，将沉积在导管下面的脂肪乳等冲走。不同药物之间用生理盐水冲管，以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物而堵塞导管[9]。
3.3 并发症的预防和护理
3.3.1 感染 中心静脉导管造成医源性感染的发生率是相当高的，病死率达3%[17]。因此穿刺部位需无感染灶，穿刺前消毒病儿整个手臂，在做中心静脉导管操作时、操作后、更换敷料时，均要严格无菌操作，才能有效地避免导管的感染[11]，严密观察置管周围皮肤有无红肿、渗液、触痛(触摸病儿时，病儿烦躁、哭闹)等。另外，换药时不要污染体外导管部分，输液环路每天更换，拔管时严密消毒穿刺针眼周围皮肤，针眼处止血后涂以油性抗生素软膏，并贴以敷料[9]，防止感染。如果发生感染，遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；并抽血做细菌培养。
3.3.2 堵管 管道堵塞是常见问题之一，注意输液时用输液泵维持输液，保证输液的连续性，一般液体速度>2ml/h可维持导管通畅，不同药物之间用生理盐水冲管，不可经导管采血化验等，以确保导管通畅。一旦导管堵塞，千万不能强行推动液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险[9]。堵管后可用稀释后的尿激酶或者肝素通管。
3.3.3 微血栓 经外周静脉穿刺置入PICC导管较长，又长期漂浮在血管中，会对正常血流产生一定影响，形成涡流而产生微血栓[11]，因此要防止导管留置后静脉栓塞的形成，在穿刺及送导管时，护士动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成[18]。每日可给予常规液体中加入少量肝素，肝素浓度为1u/ml，总量<40u/ml，以1ml/h的速度维持，能有效地防止血栓形成[9]。
4 小结
综上所述，PICC在极低出生体重儿中应用的优点显而易见，它的穿刺点在外周静脉，比较直观，其危险性小，创伤小，感染机会少，便于护理，且穿刺成功率高，它解决了外周静脉固定困难，留置时间短的问题[9]，并为危重病儿连续长期输入高渗透压液体开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，避免了因为输入高渗透压液体造成的局部组织坏死等并发症。因此，PICC是极低出生体重儿理想的血管通路。
【参考文献】
1 李克华.静脉留置导管在儿科监护室的应用.小儿科急救医学杂志，1996，3(11)：50.
2 沈建英，呼宾.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志，2001，36(10)：785-786.
3 陈丽萍，崔其亮.外周穿刺中心静脉导管用于早产儿的方法与条件.中华护理杂志，2002，37(10)：771.
4 陈妙华，曾文，周玉华.改良的PICC无针输液系统在颅脑外科的应用.实用护理杂志，2002，18(4)：47.
5 李风云.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展.护理学杂志，2004，19(19)：80.
6 周雪贞，李利华，冯小玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析.实用护理杂志，2004，20(4)：50-51.
7 朱军容，何冰.PICC在60例小儿白血病化疗中的应用.实用护理杂志，2001，17(12)：4.
8 楼小芳，朱海虹，马美芳.经头皮静脉置入中心静脉导管的临床应用.中国实用护理杂志，2004，20(5)：6.
9 楼小芳，马美芳.PICC在极低出生体重儿中的常用问题及护理.中华护理杂志，2004，39(2)：99.
10 张献珍，黄洁.PICC在大面积烧伤病人输液中的应用.护理学杂志，2002，17(2)：857.
11 骆小京，康继红.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU中的应用.中华护理杂志，1999，34(4)：232-233.
12 樊寻梅.实用儿科急诊医学.北京：北京出版社，1993，445.
13 盛玉荣.PICC在临床的应用与管理.现代护理，2001，7(12)：7.
14 谭海梅，伍美娟.肿病病人行PICC置管的临床观察与护理研究.实用护理杂志，1999，15(11)：38.
15 孟春英.外周中心静脉置管的护理25例.实用护理杂志，2003，19(2)：47.
16 梁海华，谢巧庆.外周中心静脉置管在小儿化疗中的应用 .护士进修杂志，2004，19(3)：247.
17 叶慧珍，纪玉枝，林丰，等.静脉插管的种类及护理.国外医学·护理学分册，1997，16(1)：27.
18 邓健，徐廷惠.PICC导管大肿瘤在剂量化疗中的应用及护理.护士进修杂志，2001，16(9)：673.
作者单位： 100730 北京，中国医学科学院北京协和医院儿科
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(李静 孙建伟 顾晓慧)