食管胃弓上机械吻合治疗中下段食管癌的诊疗体会
2004年8月～2005年7月，我院为4例食管中、下段癌患者进行了食管、胃部分切除，食管胃弓上机械吻合术，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组4例，均为男性。年龄50～68岁，平均59岁；其中中下段癌2例。下段癌2例。均行食管及胃部分切除，食管胃弓上机械吻合术。最长病变达10.0cm，最短为5.0cm。
1.2 手术方法 取左后外侧开胸切口，沿第7肋上缘进胸，探查胸腔，见食管肿物可切除，打开膈肌，探查腹腔，无转移，游离胃体达幽门，游离食管达弓上，切除贲门、部分胃体及食管大部分，行食管胃弓上机械吻合术(吻合器为常州产，26号)，尽可能达胸顶、吻合口包埋，缝合膈肌重建食管裂孔，冲洗胸腔、止血、吸痰、鼓肺，放置下胸管引流。逐层缝合，手术结束。
2 结果
全组病例术后恢复顺利，无吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、脓胸、肺不张等并发症发生。由于采用了避免损伤肋间神经的关胸方法，患者术后疼痛轻，可早期离床活动，有效排痰，无需使用强效镇痛药物。随访至今均无不良反应。
3 讨论
食管癌的诊断通过对病史的了解，以及上消化道钡透、胃镜等检查均可获得明确诊断。
3.1 食管-胃吻合方法 食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，食管切除与重建术在食管外科疾病，尤其是食管恶性肿瘤的手术治疗占有重要地位。食管—胃吻合术有手工吻合及机械吻合两种，其中机械吻合术安全、可靠，技术操作简便，可以有效地预防食管胃吻合口瘘的发生，并可以提高手术疗效，缩短手术时间，优于手工吻合术，是近20年来食管外科领域内的重要进展之一，具有重要的临床实用价值，有替代手工吻合的倾向。食管中段癌或下段癌病例，其食管—胃机械吻合部位应该首选主动脉弓上或胸顶部吻合术，以增加食管无瘤切缘的长度和减少术后食管胃反流的机会。一般采用国产GF-Ⅰ型26号或28号吻合器，本组均采用国产26号吻合器。
3.2 并发症的预防
3.2.1 吻合口瘘 吻合口瘘是最严重的外科并发症之一，也是食管癌手术治疗成败的关键，与病人生命攸关。根据近年来的统计资料，食管癌切除术后，手工吻合胸内吻合瘘的发病率为3%～5%，机械吻合口瘘的发生率为0.7%～0.9%，本组无吻合口瘘的发生，主要是采用了机械吻合、残端包埋吻合时无张力及吻合口减张。术后72h内发生早期胸内消化道漏，其主要原因有吻合器型号选择与食管内径不一致，未装底座垫圈或装反、漏钉或食管胃对合未达到指定界线内(1～2mm)引起切割不全、钉合不全等失误。食管端荷包缝合不佳，如食管肌层过于肥厚仅做黏膜层荷包即可；游离胃体时，过分牵拉、挤捏胃壁或损伤胃网膜右动脉血管弓引起胃壁损伤、缺血、坏死穿孔；胃游离不充分，吻合口张力过大，吻合外撕裂及血运障碍；胃肠减压不畅，引起胸胃过度膨胀而致吻合处撕裂或胸腔引流不畅，导致肺未充分复张及胸腔积液，影响局部吻合口或闭合口愈合[1]。
3.2.2 吻合口狭窄 吻合口狭窄也是应该注意的，其主要原因是吻合器型号的选择及吻合时吻合的张力。本组现无吻合狭窄的发生，本组均选用26号吻合型，吻合时注意上提胃，使吻合时，吻合口无张力。
3.2.3 吻合口出血 吻合口出血也是应注意的，其原因是：(1)术者使用吻合器时对绿色安全窗调节不当，或仅以能松开安全开关阀为指征，很可能发生钛钉缝闭过紧压榨组织或过松致渗漏、出血；(2)吻合口胃壁大弯侧，未避开较大(>1mm内径)动脉供血管，而钛钉对该血管无嵌闭止血功能；(3)施术者击发扣压吻合器手柄时用力不当，钛钉回弯脚未紧扣到位形成“B”形，而成“Ⅱ”形或不能嵌闭1mm直径动脉；或动脉被缝钉穿破，部分血管出血；(4)较大血管从缝钉间之间隙区绕行经过，未在缝闭区中[2]。若发现出血可局部全层缝合几针即可。
3.2.4 膈疝 膈疝的发生率为0.28%～0.84%，但实际可能高于此数字。有下列情况者提示早期膈疝的存在：(1)消化道不完全梗阻症状，排便存在，但排气明显减少；(2)胸腔引流液持续不减；(3)胸闷、心悸等呼吸功能不全的表现，以上症状可以单独或合并出现。对于可疑病例，通过胸部CT或消化道造影剂透视可确诊。本组病例无膈疝的发生，术中应注意：(1)膈胃孔重建时，位置不宜过于靠外，以避开应力最高点。缝合膈胃孔时，胃壁要充分展开，尽量使胃网膜右动脉朝向脊柱，针距以通不过小指尖为宜。胃壁进针不宜过浅和潜行过短，以增加其抗张力。(2)胃结肠韧带游离要充分，以防胃上提时横结肠也上移近膈胃孔处，在腹内压增高情况下有可能疝入胸腔。(3)手术结束时，肺膨胀要充分，以防止肺下叶膨胀不全导致膈肌两侧压力阶差增大。(4)复苏过程要平稳，尤其要避免出现烦躁和剧烈呃逆[3]。
3.2.5 反流性食管炎 随着术后并发症的减少，反流性食管炎的发生越来越受到重视。正常胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，其中起主要作用的是食管下端括约肌的功能。本组均切除了贲门及部分近端胃体，破坏了此结构，为预防反流性食管炎的发生，所以均采用了主动脉弓上吻合，效果满意。有文献报道，食管胃吻合位置越高，反流性食管炎严重程度越低[4]，支持我们的做法。此方法既减轻了反流性食管炎的发生，也预防肿瘤的复发。
总之，食管中、下段癌行食管胃弓上机械吻合术将成为以后食管手术的方向，既可以预防肿瘤的复发又可以减少反流性食管炎的发生，只要避免了吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血及术后膈疝等并发症的发生，此手术将逐渐被推广。
【参考文献】
1 马金山，努尔兰，李先锋，等.食管癌贲门机械吻合术后消化道瘘的治疗.中华胸心血管外科杂志，2004，21(1)：45.
2 程邦昌，毛志福，王士生，等.食管胃器械吻合后吻合口出血的原因及防治.中华胸心血管外科杂志，2005，21(3)：183.
3 王玉玖，张庆广，陈茂华，等.食管癌贲门癌术后膈疝的早期诊治.中华胸心血管外科杂志，2003，19(5)：307.
4 王金栋，刘俊峰，王其彰，等.胃食管吻合术后胃食管反流的研究.中华胸心血管外科杂志，2005，21(3)：160-162.
作者单位： 325000 浙江温州，温州市第三人民医院普外科
(编辑：丁剑辉), http://www.100md.com(吕振才 张统水 姚绪庚)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组4例，均为男性。年龄50～68岁，平均59岁；其中中下段癌2例。下段癌2例。均行食管及胃部分切除，食管胃弓上机械吻合术。最长病变达10.0cm，最短为5.0cm。
1.2 手术方法 取左后外侧开胸切口，沿第7肋上缘进胸，探查胸腔，见食管肿物可切除，打开膈肌，探查腹腔，无转移，游离胃体达幽门，游离食管达弓上，切除贲门、部分胃体及食管大部分，行食管胃弓上机械吻合术(吻合器为常州产，26号)，尽可能达胸顶、吻合口包埋，缝合膈肌重建食管裂孔，冲洗胸腔、止血、吸痰、鼓肺，放置下胸管引流。逐层缝合，手术结束。
2 结果
全组病例术后恢复顺利，无吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、脓胸、肺不张等并发症发生。由于采用了避免损伤肋间神经的关胸方法，患者术后疼痛轻，可早期离床活动，有效排痰，无需使用强效镇痛药物。随访至今均无不良反应。
3 讨论
食管癌的诊断通过对病史的了解，以及上消化道钡透、胃镜等检查均可获得明确诊断。
3.1 食管-胃吻合方法 食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，食管切除与重建术在食管外科疾病，尤其是食管恶性肿瘤的手术治疗占有重要地位。食管—胃吻合术有手工吻合及机械吻合两种，其中机械吻合术安全、可靠，技术操作简便，可以有效地预防食管胃吻合口瘘的发生，并可以提高手术疗效，缩短手术时间，优于手工吻合术，是近20年来食管外科领域内的重要进展之一，具有重要的临床实用价值，有替代手工吻合的倾向。食管中段癌或下段癌病例，其食管—胃机械吻合部位应该首选主动脉弓上或胸顶部吻合术，以增加食管无瘤切缘的长度和减少术后食管胃反流的机会。一般采用国产GF-Ⅰ型26号或28号吻合器，本组均采用国产26号吻合器。
3.2 并发症的预防
3.2.1 吻合口瘘 吻合口瘘是最严重的外科并发症之一，也是食管癌手术治疗成败的关键，与病人生命攸关。根据近年来的统计资料，食管癌切除术后，手工吻合胸内吻合瘘的发病率为3%～5%，机械吻合口瘘的发生率为0.7%～0.9%，本组无吻合口瘘的发生，主要是采用了机械吻合、残端包埋吻合时无张力及吻合口减张。术后72h内发生早期胸内消化道漏，其主要原因有吻合器型号选择与食管内径不一致，未装底座垫圈或装反、漏钉或食管胃对合未达到指定界线内(1～2mm)引起切割不全、钉合不全等失误。食管端荷包缝合不佳，如食管肌层过于肥厚仅做黏膜层荷包即可；游离胃体时，过分牵拉、挤捏胃壁或损伤胃网膜右动脉血管弓引起胃壁损伤、缺血、坏死穿孔；胃游离不充分，吻合口张力过大，吻合外撕裂及血运障碍；胃肠减压不畅，引起胸胃过度膨胀而致吻合处撕裂或胸腔引流不畅，导致肺未充分复张及胸腔积液，影响局部吻合口或闭合口愈合[1]。
3.2.2 吻合口狭窄 吻合口狭窄也是应该注意的，其主要原因是吻合器型号的选择及吻合时吻合的张力。本组现无吻合狭窄的发生，本组均选用26号吻合型，吻合时注意上提胃，使吻合时，吻合口无张力。
3.2.3 吻合口出血 吻合口出血也是应注意的，其原因是：(1)术者使用吻合器时对绿色安全窗调节不当，或仅以能松开安全开关阀为指征，很可能发生钛钉缝闭过紧压榨组织或过松致渗漏、出血；(2)吻合口胃壁大弯侧，未避开较大(>1mm内径)动脉供血管，而钛钉对该血管无嵌闭止血功能；(3)施术者击发扣压吻合器手柄时用力不当，钛钉回弯脚未紧扣到位形成“B”形，而成“Ⅱ”形或不能嵌闭1mm直径动脉；或动脉被缝钉穿破，部分血管出血；(4)较大血管从缝钉间之间隙区绕行经过，未在缝闭区中[2]。若发现出血可局部全层缝合几针即可。
3.2.4 膈疝 膈疝的发生率为0.28%～0.84%，但实际可能高于此数字。有下列情况者提示早期膈疝的存在：(1)消化道不完全梗阻症状，排便存在，但排气明显减少；(2)胸腔引流液持续不减；(3)胸闷、心悸等呼吸功能不全的表现，以上症状可以单独或合并出现。对于可疑病例，通过胸部CT或消化道造影剂透视可确诊。本组病例无膈疝的发生，术中应注意：(1)膈胃孔重建时，位置不宜过于靠外，以避开应力最高点。缝合膈胃孔时，胃壁要充分展开，尽量使胃网膜右动脉朝向脊柱，针距以通不过小指尖为宜。胃壁进针不宜过浅和潜行过短，以增加其抗张力。(2)胃结肠韧带游离要充分，以防胃上提时横结肠也上移近膈胃孔处，在腹内压增高情况下有可能疝入胸腔。(3)手术结束时，肺膨胀要充分，以防止肺下叶膨胀不全导致膈肌两侧压力阶差增大。(4)复苏过程要平稳，尤其要避免出现烦躁和剧烈呃逆[3]。
3.2.5 反流性食管炎 随着术后并发症的减少，反流性食管炎的发生越来越受到重视。正常胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，其中起主要作用的是食管下端括约肌的功能。本组均切除了贲门及部分近端胃体，破坏了此结构，为预防反流性食管炎的发生，所以均采用了主动脉弓上吻合，效果满意。有文献报道，食管胃吻合位置越高，反流性食管炎严重程度越低[4]，支持我们的做法。此方法既减轻了反流性食管炎的发生，也预防肿瘤的复发。
总之，食管中、下段癌行食管胃弓上机械吻合术将成为以后食管手术的方向，既可以预防肿瘤的复发又可以减少反流性食管炎的发生，只要避免了吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血及术后膈疝等并发症的发生，此手术将逐渐被推广。
【参考文献】
1 马金山，努尔兰，李先锋，等.食管癌贲门机械吻合术后消化道瘘的治疗.中华胸心血管外科杂志，2004，21(1)：45.
2 程邦昌，毛志福，王士生，等.食管胃器械吻合后吻合口出血的原因及防治.中华胸心血管外科杂志，2005，21(3)：183.
3 王玉玖，张庆广，陈茂华，等.食管癌贲门癌术后膈疝的早期诊治.中华胸心血管外科杂志，2003，19(5)：307.
4 王金栋，刘俊峰，王其彰，等.胃食管吻合术后胃食管反流的研究.中华胸心血管外科杂志，2005，21(3)：160-162.
作者单位： 325000 浙江温州，温州市第三人民医院普外科
(编辑：丁剑辉), http://www.100md.com(吕振才 张统水 姚绪庚)