顽痹从痰论治
关键词：痹证；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎；痛风；痰证；辨证论治
摘要：传统医学的顽痹包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等，具有缠绵难愈、历节肿痛、骨节蹉跌等特点，治疗上颇为棘手。顽痹之所以经久不愈、深入骨骱，多责之于“伏、顽之痰为患”。在“病痰饮者，当以温药和之”的治则指导下，于治疗风湿药中酌配剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂刺、竹沥等，可显著增强疗效，有效地抑阻病情发展，消除或缓解关节肿痛。
中图分类号：R255.6 文献标识码：A 文章编号：1000-2219(2000)03-0004-02
WANBI TREATED BY ELIMINATING PHLEGM
Wei Song
(General PLA Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510010,China)
Abstract：Wanbi in TCM includes rheumatoid arthritis,ankylosing spondylitis,gout etc.Its dominant clinical feature is multiple joints swelling,pain,deformity.It is difficult to treat.Author consider that the invisible stubborn phlegm play an important role in radical pathogenesis of Wanbi.If stubborn phlegm doesn't eliminate,Wanbi wouldn't been healed.Based on the principle of “Wenhua”,To treat the disease author use brassica alba,typhonium giganteum,bombyx mori,arisaema consanguineum,etc.This measure can markedly improve the curative effect and restrain the condition of Wanbi.
Key words：Wanbi;Rheumatoid arthritis;Ankylosing spondylitis;Gout;Phlegm;Treatmen
t according to differentiation
类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、痛风等属传统医学之痹证范围，因其具有反复发作、缠绵难愈、预后不佳等特点，有别于临床常见的痹证，故又有“顽痹”、“痹”、“历节风”、“痛风”等称谓。中医对痹证的认识主要基于《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”，后又发展有“痰瘀互结”、“毒邪侵淫”、“肝肾阴虚”等说。在临床分型上虽较为复杂，但大都以风、寒、湿、毒、虚、瘀、痰等型常见。笔者认为，顽痹之所以经久不愈、深入骨骱，与“伏、顽之痰为患”密切相关。
1 痹证“从痰论治”的文献根据
《黄帝内经》中，除有“痹论”、“周痹”两篇专论痹证的章节外，其余论及痹证散见42篇中计170余处，其中不乏对顽痹的描述。在对骨痹的论述中有“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁，命曰不足”(《素问.气穴论》)，注意到积寒留舍，聚于关节，至骨重难举，骨髓酸痛，类似今之RA特征。并在“周痹”中有痰沫致痛描述，曰“风寒湿客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”，初论痰沫可致痹痛。汉*张仲景《金匮要略》专设“中风历节篇”，开始对顽痹有了较为详尽的证候描述，其中提到“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”、“自汗出，历节痛”等，已与现代RA特征十分相近，并在治疗上提出逐寒祛湿之法，创“桂芍知母汤”、“乌头汤”等，临床沿用至今颇效。同时，仲景也注意到胸中有留饮者，其人“短气而渴，四肢历节痛”，注意到痰饮与痹的关联。宋*陈言《叙痹论》首先明确提出“支饮作痹”，认为“凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，坐卧不宁，时时走易不定……，此乃是痰涎伏在心膈上下，变为此疾”，是“由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也”，申发因痰致痹之旨。此后，张从正、朱丹溪、虞抟、李木 延、陈士铎、张璐等医家都有关于因痰致痹的论述。朱丹溪《丹溪心法*痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也……，因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术。”提出通过燥湿化痰治疗顽痹，并认为“痛风”(历节风)的主要病机是湿痰浊血流注，突出了内因致痹的观点。李木 延《医学入门》强调“留饮四肢，气短脉沉，久则令人骨节蹉跌，宜导痰汤加减”，认为应及早祛湿化痰，预防病邪深入。陈士铎《辨证录》更强调治痹必治痰，提出以南星、苍术、半夏、威灵仙、白附子等治疗顽痹，对久治不愈之顽痹颇效。明*楼英《医学纲目》直接提出“风湿痰”、“骨痰”的概念，认为“其证遍体骨节痛疼，……举动艰难者，入骨痰也……。四肢痿痹，屈伸不便者，风湿痰也”。明清时期，因痰致痹已成一说。总之，自仲景起通过历代医家的经验总结，对痹证“从痰论治”逐渐有了较深入的认识。
2 痰致顽痹特点
“阴痰凝结”是顽痹缠绵难愈的重要因素之一。百病皆因痰作祟。痰饮即是病变过程中水液代谢失常的病理产物，同时也是致病因素。或体虚生湿，或外湿内侵，日久聚湿为痰，痰留百节，瘀阻经脉，复感外邪，痰、邪互结，变生顽痹。在痰致顽痹初期，往往表现为肢末关节疼痛、沉重、晨僵，或出现肢体微肿。如痰饮未能及时温化、散解，附注筋骨、关节，流注于膜原、经络，外邪(风、寒、湿、毒等)与痰互结，外搏肌筋，内侵骨髓，使人肢体麻木，不能屈伸，甚则令人“骨节蹉跌”，“如虎之噬，历节疼痛”。痰邪相搏，如从热化，可表现为骨节烦痛，关节红肿扪热，痛处拒按，舌红、苔黄、脉滑数之痰热之象；如从寒化，可表现为关节痛剧，遇冷加重，得热则舒，舌淡苔白，脉多涩迟。在临床以寒热错杂多见，表现关节肿胀如梭，屈伸不利，酸痛沉重，遇寒遇热皆感不适，可因天气变化加重或诱发，关节肿痛经久不消。
3 顽痹“从痰论治”要点
顽痹“痰结”一证因具外邪与体内伏、顽之痰互结，粘连固着之特点，单纯温经散寒除湿之剂则难以奏效，痰不除则痹不愈。张介宾的“痰因表者汗之，因里者下之，因湿者分利之”及仲景的“病痰饮者，当以温药和之”，均对本证治疗有指导意义，不论寒痰、热痰均以温化为要。
对于顽痰、伏痰，常用方剂如二陈汤等祛痰之力显弱，而剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等则验用颇效。在祛风散寒除湿之剂中加入涤痰药的同时，配以轻薄引经之桂枝、白芷、细辛等则疗效颇著。清*姚澜在《本草分经》中注重祛痰药的化痰除痹之功，认为“白芥子辛温之品，祛痰要药”，善“通行经络，发汗散寒……，痰在胁下及皮里膜外者，非此不行”；白附子“祛风痰痹湿”；僵蚕“祛风化痰散结行经”；皂角刺“通窍搜风，泄热涌痰”；竹沥“清痰降火，行经络四肢皮里膜外之痰”。认为诸多化痰之药有剔痰以除痹之功。另《本草纲目》、《本草害利》、《本草求真》、《药鉴》、《本草思辨录》等本草书中多推崇白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等为剔痰化饮要药。临床中发现，对于顽痹有痰湿痹阻之象者，组方中如配以剔痰通经之药，佐之桂枝、细辛、白芷、苍耳子、葛根、络石藤等，以达温化痰结、通经透痹之功，能较为有效地缓解关节疼痛、消除关节肿胀，达到抑阻病情进展的目的。枚举两则验案以佐证之。
例1.张某，女，51岁，1998年6月26日诊。患者四肢关节反复肿痛20余年，确诊“RA”。经多方求治，病情未得到有效控制。每因天气变化和劳累而加重。初诊时，由家属背入诊室。形体瘦弱，精神萎靡。诉遍体关节疼痛难忍。查体：双手指间关节除拇指和小指第2指间关节外均不同程度肿痛，双手不能握拳，双腕、踝、膝关节红肿，不能下蹲，浮髌试验(+)，双手不能上举，不能做梳头、刷牙等动作。检查：ASO(-)，ESR 60mm/h，CRP 13mg/L，RF(+)。X线摄片示：双手多个指间关节间隙消失、关节融合，双腕关节、双踝关节间隙狭窄，骨质疏松。全身乏力，纳差，腹胀，大便时干时溏。舌淡，苔黄腻，脉滑。证属痰热郁阻经脉。治以祛风除湿，清化痰结。生石膏60g，知母、鸡血藤、夜交藤各15g，制南星、川牛膝、白附子、白僵蚕、丹皮、丝瓜络、木瓜各12g，白芥子、桂枝各9g，丹参30g。服药3W，关节疼痛减轻，双腕、踝、膝关节红肿基本消退，其余各关节肿胀亦有不同程度减轻。舌淡，苔薄白，脉沉弦。原方减石膏为20g，去知母、木瓜，加皂角刺、续断各12g，补骨脂15g。继服6W，全身关节肿痛基本消失，复查ASO(-)，ESR 15mm/h，CRP 7mg/L，RF(+)。X线摄片：示骨质疏松情况改善，双腕关节、双踝关节间隙增宽，未发现进一步骨质损害。
例2.李某，男，21岁，1998年11月21日诊。患者诉双手指间关节肿痛、晨僵3月余，加重伴双踝、膝关节肿痛2W。于当地医院诊断为“RA”，经中西医结合治疗，疗效不显。诊时由家属扶入诊室。查体：双手中指、无名指指间关节和双腕、踝关节肿胀，压痛(+)，皮色如常，双膝关节疼痛，腕、膝、踝关节屈曲受限，不能下蹲。二便正常，舌淡，苔厚腻，脉滑。实验室检查：ASO(-)，ESR 112mm/h，CRP 9mg/L，RF(+)。证属阴痰凝结，脉络痹阻。治以祛风除湿，温痰散结。制川乌、制草乌、白附子、皂角刺、桂枝、姜黄、白芷各12g，制南星、白僵蚕、茯苓各15g，夜交藤、鸡血藤各30g，白芥子9g，细辛3g。服药2W，诸关节疼痛、肿胀减轻。原方去细辛、白芷、草乌。继服6W，全身关节肿痛完全消失，舌淡，苔薄白，脉沉弦，复查ASO(-)，ESR 11mm/h，CRP 3mg/L，RF(-)。随访1年未复发。
安徽中医学院学报 2000年第3期第19卷, 百拇医药(韦嵩)
摘要：传统医学的顽痹包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等，具有缠绵难愈、历节肿痛、骨节蹉跌等特点，治疗上颇为棘手。顽痹之所以经久不愈、深入骨骱，多责之于“伏、顽之痰为患”。在“病痰饮者，当以温药和之”的治则指导下，于治疗风湿药中酌配剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂刺、竹沥等，可显著增强疗效，有效地抑阻病情发展，消除或缓解关节肿痛。
中图分类号：R255.6 文献标识码：A 文章编号：1000-2219(2000)03-0004-02
WANBI TREATED BY ELIMINATING PHLEGM
Wei Song
(General PLA Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510010,China)
Abstract：Wanbi in TCM includes rheumatoid arthritis,ankylosing spondylitis,gout etc.Its dominant clinical feature is multiple joints swelling,pain,deformity.It is difficult to treat.Author consider that the invisible stubborn phlegm play an important role in radical pathogenesis of Wanbi.If stubborn phlegm doesn't eliminate,Wanbi wouldn't been healed.Based on the principle of “Wenhua”,To treat the disease author use brassica alba,typhonium giganteum,bombyx mori,arisaema consanguineum,etc.This measure can markedly improve the curative effect and restrain the condition of Wanbi.
Key words：Wanbi;Rheumatoid arthritis;Ankylosing spondylitis;Gout;Phlegm;Treatmen
t according to differentiation
类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、痛风等属传统医学之痹证范围，因其具有反复发作、缠绵难愈、预后不佳等特点，有别于临床常见的痹证，故又有“顽痹”、“痹”、“历节风”、“痛风”等称谓。中医对痹证的认识主要基于《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”，后又发展有“痰瘀互结”、“毒邪侵淫”、“肝肾阴虚”等说。在临床分型上虽较为复杂，但大都以风、寒、湿、毒、虚、瘀、痰等型常见。笔者认为，顽痹之所以经久不愈、深入骨骱，与“伏、顽之痰为患”密切相关。
1 痹证“从痰论治”的文献根据
《黄帝内经》中，除有“痹论”、“周痹”两篇专论痹证的章节外，其余论及痹证散见42篇中计170余处，其中不乏对顽痹的描述。在对骨痹的论述中有“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁，命曰不足”(《素问.气穴论》)，注意到积寒留舍，聚于关节，至骨重难举，骨髓酸痛，类似今之RA特征。并在“周痹”中有痰沫致痛描述，曰“风寒湿客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”，初论痰沫可致痹痛。汉*张仲景《金匮要略》专设“中风历节篇”，开始对顽痹有了较为详尽的证候描述，其中提到“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”、“自汗出，历节痛”等，已与现代RA特征十分相近，并在治疗上提出逐寒祛湿之法，创“桂芍知母汤”、“乌头汤”等，临床沿用至今颇效。同时，仲景也注意到胸中有留饮者，其人“短气而渴，四肢历节痛”，注意到痰饮与痹的关联。宋*陈言《叙痹论》首先明确提出“支饮作痹”，认为“凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，坐卧不宁，时时走易不定……，此乃是痰涎伏在心膈上下，变为此疾”，是“由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也”，申发因痰致痹之旨。此后，张从正、朱丹溪、虞抟、李木 延、陈士铎、张璐等医家都有关于因痰致痹的论述。朱丹溪《丹溪心法*痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也……，因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术。”提出通过燥湿化痰治疗顽痹，并认为“痛风”(历节风)的主要病机是湿痰浊血流注，突出了内因致痹的观点。李木 延《医学入门》强调“留饮四肢，气短脉沉，久则令人骨节蹉跌，宜导痰汤加减”，认为应及早祛湿化痰，预防病邪深入。陈士铎《辨证录》更强调治痹必治痰，提出以南星、苍术、半夏、威灵仙、白附子等治疗顽痹，对久治不愈之顽痹颇效。明*楼英《医学纲目》直接提出“风湿痰”、“骨痰”的概念，认为“其证遍体骨节痛疼，……举动艰难者，入骨痰也……。四肢痿痹，屈伸不便者，风湿痰也”。明清时期，因痰致痹已成一说。总之，自仲景起通过历代医家的经验总结，对痹证“从痰论治”逐渐有了较深入的认识。
2 痰致顽痹特点
“阴痰凝结”是顽痹缠绵难愈的重要因素之一。百病皆因痰作祟。痰饮即是病变过程中水液代谢失常的病理产物，同时也是致病因素。或体虚生湿，或外湿内侵，日久聚湿为痰，痰留百节，瘀阻经脉，复感外邪，痰、邪互结，变生顽痹。在痰致顽痹初期，往往表现为肢末关节疼痛、沉重、晨僵，或出现肢体微肿。如痰饮未能及时温化、散解，附注筋骨、关节，流注于膜原、经络，外邪(风、寒、湿、毒等)与痰互结，外搏肌筋，内侵骨髓，使人肢体麻木，不能屈伸，甚则令人“骨节蹉跌”，“如虎之噬，历节疼痛”。痰邪相搏，如从热化，可表现为骨节烦痛，关节红肿扪热，痛处拒按，舌红、苔黄、脉滑数之痰热之象；如从寒化，可表现为关节痛剧，遇冷加重，得热则舒，舌淡苔白，脉多涩迟。在临床以寒热错杂多见，表现关节肿胀如梭，屈伸不利，酸痛沉重，遇寒遇热皆感不适，可因天气变化加重或诱发，关节肿痛经久不消。
3 顽痹“从痰论治”要点
顽痹“痰结”一证因具外邪与体内伏、顽之痰互结，粘连固着之特点，单纯温经散寒除湿之剂则难以奏效，痰不除则痹不愈。张介宾的“痰因表者汗之，因里者下之，因湿者分利之”及仲景的“病痰饮者，当以温药和之”，均对本证治疗有指导意义，不论寒痰、热痰均以温化为要。
对于顽痰、伏痰，常用方剂如二陈汤等祛痰之力显弱，而剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等则验用颇效。在祛风散寒除湿之剂中加入涤痰药的同时，配以轻薄引经之桂枝、白芷、细辛等则疗效颇著。清*姚澜在《本草分经》中注重祛痰药的化痰除痹之功，认为“白芥子辛温之品，祛痰要药”，善“通行经络，发汗散寒……，痰在胁下及皮里膜外者，非此不行”；白附子“祛风痰痹湿”；僵蚕“祛风化痰散结行经”；皂角刺“通窍搜风，泄热涌痰”；竹沥“清痰降火，行经络四肢皮里膜外之痰”。认为诸多化痰之药有剔痰以除痹之功。另《本草纲目》、《本草害利》、《本草求真》、《药鉴》、《本草思辨录》等本草书中多推崇白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等为剔痰化饮要药。临床中发现，对于顽痹有痰湿痹阻之象者，组方中如配以剔痰通经之药，佐之桂枝、细辛、白芷、苍耳子、葛根、络石藤等，以达温化痰结、通经透痹之功，能较为有效地缓解关节疼痛、消除关节肿胀，达到抑阻病情进展的目的。枚举两则验案以佐证之。
例1.张某，女，51岁，1998年6月26日诊。患者四肢关节反复肿痛20余年，确诊“RA”。经多方求治，病情未得到有效控制。每因天气变化和劳累而加重。初诊时，由家属背入诊室。形体瘦弱，精神萎靡。诉遍体关节疼痛难忍。查体：双手指间关节除拇指和小指第2指间关节外均不同程度肿痛，双手不能握拳，双腕、踝、膝关节红肿，不能下蹲，浮髌试验(+)，双手不能上举，不能做梳头、刷牙等动作。检查：ASO(-)，ESR 60mm/h，CRP 13mg/L，RF(+)。X线摄片示：双手多个指间关节间隙消失、关节融合，双腕关节、双踝关节间隙狭窄，骨质疏松。全身乏力，纳差，腹胀，大便时干时溏。舌淡，苔黄腻，脉滑。证属痰热郁阻经脉。治以祛风除湿，清化痰结。生石膏60g，知母、鸡血藤、夜交藤各15g，制南星、川牛膝、白附子、白僵蚕、丹皮、丝瓜络、木瓜各12g，白芥子、桂枝各9g，丹参30g。服药3W，关节疼痛减轻，双腕、踝、膝关节红肿基本消退，其余各关节肿胀亦有不同程度减轻。舌淡，苔薄白，脉沉弦。原方减石膏为20g，去知母、木瓜，加皂角刺、续断各12g，补骨脂15g。继服6W，全身关节肿痛基本消失，复查ASO(-)，ESR 15mm/h，CRP 7mg/L，RF(+)。X线摄片：示骨质疏松情况改善，双腕关节、双踝关节间隙增宽，未发现进一步骨质损害。
例2.李某，男，21岁，1998年11月21日诊。患者诉双手指间关节肿痛、晨僵3月余，加重伴双踝、膝关节肿痛2W。于当地医院诊断为“RA”，经中西医结合治疗，疗效不显。诊时由家属扶入诊室。查体：双手中指、无名指指间关节和双腕、踝关节肿胀，压痛(+)，皮色如常，双膝关节疼痛，腕、膝、踝关节屈曲受限，不能下蹲。二便正常，舌淡，苔厚腻，脉滑。实验室检查：ASO(-)，ESR 112mm/h，CRP 9mg/L，RF(+)。证属阴痰凝结，脉络痹阻。治以祛风除湿，温痰散结。制川乌、制草乌、白附子、皂角刺、桂枝、姜黄、白芷各12g，制南星、白僵蚕、茯苓各15g，夜交藤、鸡血藤各30g，白芥子9g，细辛3g。服药2W，诸关节疼痛、肿胀减轻。原方去细辛、白芷、草乌。继服6W，全身关节肿痛完全消失，舌淡，苔薄白，脉沉弦，复查ASO(-)，ESR 11mm/h，CRP 3mg/L，RF(-)。随访1年未复发。
安徽中医学院学报 2000年第3期第19卷, 百拇医药(韦嵩)