精神疾病流行病学(2)
随着发达国家老龄化的趋势，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)及其它老年痴呆患者的绝对人数有所增加，以构成许多发达国家主要的社会问题和保健内容。多数流行病学资料显示65岁以上人群中痴呆的患病率为4-6%，80岁以上人群中痴呆的患病率高达20%。美国Hendrie(1998)报告北美65岁及以上人群痴呆患病率为6-10%，其中AD占三分之二。因此，美国和英国已将AD列为老年疾病重点研究项目，使AD在老年医学和老年精神病学中的地位和重要性日益受到重视。
除此之外，对于神经症、尤其是其中比例较大的强迫性神经症、惊恐障碍、人格障碍、精神发育迟滞等非重性精神障碍亦有许多研究，但由于方法学的局限，一些流行病学资料缺乏可比性。
(二)国外精神疾病流行病学的发展趋势
当前，国际上对于精神疾病的诊断主要是“国际疾病分类(第10版)”(International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10)和美国精神病学会的诊断标准“精神障碍诊断与统计手册(第4版)”(Diagnostic and Statistical Manual, forth version, DSM-Ⅳ)。ICD-10是WHO推荐使用的国际性精神疾病的诊断标准和分类体系，专家们不遗余力试图其适用于各个国家、各种文化、各类人群。通过近十余年的辛勤努力，很多国家已采用了ICD-10进行临床诊断和流行病学研究。DSM-Ⅳ是美国的精神疾病诊断标准和分类体系，除美国、加拿大使用外，英国、澳大利亚等英语国家亦普遍采用，并取得了多方面的成果。随着国际精神疾病研究的发展，越来越多的精神病学家认识到国际通用的诊断和分类系统、标准化精神状况检查工具、以及统一的精神病学词汇的使用，对于促进国际间精神病学研究信息的交流和对精神疾病广泛而深入的研究有着至关重要的作用。因此，无论是WHO负责ICD-10的专家，还是美国DSM-Ⅳ的编制者，均致力于两种诊断和分类体系的趋同化，并设立了负责跨文化研究的专家组。此外，世界各国的精神病学家进行了许多ICD-10和DSM-Ⅳ之间效度和信度的比较研究，发现两大诊断和分类体系对于多数精神疾病有令人满意的一致性。这些成果为国际精神疾病流行病学研究奠定了方法学基础。目前，精神疾病的诊断和分类体系日趋成熟，但存在的问题是适用于社区人群研究的筛查工具不尽如人意，有待于研究发展可应用于流行病学研究的标准化筛查方法。近年来，WHO不断组织各国精神疾病的多中心协作研究，目的是既可以推广使用标准化的诊断和分类标准，又可以获得世界各国的精神疾病流行病学资料，同时探讨精神疾病的病因和危险因素，研究社会学、人口学、生态学、社会环境及社会心理因素等对精神疾病的影响，应用流行病学的方法学推动精神病学研究的深化。
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目前，世界各国精神疾病流行病学研究除大量描述性研究之外，还包括各种精神疾病病因的分析性研究、自然史研究、治疗和康复的干预性研究、以及精神疾病流行病学特殊方法的研究。社会学、心理学、遗传学、分子生物学、精神药理学等相关学科，以及最新统计学及电子计算机技术与精神疾病流行病学研究在越来越多的领域相结合，促进精神疾病的研究不断发展。
三、精神疾病流行病学在中国的发展
(一)中国精神疾病流行病学的发展现状
我国的社区精神卫生工作和精神疾病流行病学研究起步于1958年全国第一次精神病防治工作会议，70年代开始在城乡建立精神病三级防治网。1986年召开的第二次精神卫生工作会议，进一步促进了精神卫生和精神疾病流行病学研究在全国范围内的开展。虽然在50-70年代一些地区进行了精神疾病的大规模普查，但因存在筛查和诊断的方法学问题，所得结果缺乏可比性。
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随着改革开放和科技的对外交流，我国的精神病学家将国际精神疾病流行病学研究的先进调查方法介绍到国内。1982年在卫生部领导下，组织了全国第一次精神疾病流行病学12个地区的协作调查。 调查参照ICD和DSM两大诊断和分类标准，制订了统一的抽样方法、调查程序，以及效度和信度均达到要求的精神疾病筛查工具、标准化的检查方法和诊断标准；现场调查实施阶段，对调查人员进行了统一培训；样本抽取采用了整群、分层、随机三阶段的多级抽样方法。通过较大规模的现况调查，获得了各类精神疾病的时点患病率为10.54‰，终生患病率为12.69‰；其中精神分裂症时点患病率为4.75‰，终生患病率为5.69‰，城市时点患病率为6.06‰，明显高于农村3.42‰；情感性精神障碍的时点患病率为0.37‰，终生患病率为0.76‰。此外，调查还发现了一些相关因素，如精神分裂症的患病率与经济水平呈负相关等。本次调查提供了我国精神疾病的一些基础资料，也在全国范围内提供了精神疾病流行病学调查的方法学，从而极大地提高了我国精神疾病流行病学研究的水平。
1993年在上述12个地区中的7个地区，使用同样的调查方法和程序进行了第二次大样本的现况调查，结果显示7个地区1993年各类精神障碍(不包括神经症)的时点患病率为11.18‰，终生患病率13.47‰，在各种重性精神病的患病率中仍以精神分裂症最高，时点患病率为5.31‰，终生患病率为6.55‰；其次是精神发育迟滞，患病率为2.70‰；情感性精神障碍的时点患病率为0.52‰，终生患病率为0.83‰；而酒依赖的患病率上升幅度最大，患病率为0.68‰。此外，阿尔茨海默病的患病率为0.36‰。我国这两次大样本的精神疾病流行病学调查结果显示，7个地区1993年各类精神障碍(除神经症)的终生患病率与1982年终生患病率经标准化后比较差异无显著性；而其中精神分裂症的患病率城市高于农村，经济水平最低的人群患病率最高。结果提示，精神分裂症是我国防治与科研的重点疾病，精神发育迟滞在目前我国城乡患病率居第二位，亦为防治与康复的重点疾病，而酒依赖、情感性精神障碍、阿尔茨海默病均需加强防治与研究。值得注意的是，两次调查资料中一些精神疾病的患病率明显低于西方国家，如情感性精神障碍、人格障碍等，这引起了国内外学者的普遍关注，其原因可能与这些精神疾病的认识程度和诊断分类标准、以及文化差异有关。
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此外，我国还开展了一些精神疾病的描述性和分析性流行病学研究。如台湾林宗义1953年和1973年进行的大规模的人群精神疾病流行病学调查资料表明精神疾病的患病率与社会经济和教育程度呈负相关关系(1)。1988年全国8省市0-14岁儿童智力低下流行病学调查结果显示患病率为1.20‰，城市为0.70‰，农村为1.41‰，男童患病率为1.24‰，女童患病率为1.16‰，且患病率随年龄增长而增加。同时，还应用病例对照研究方法研究儿童多动症和儿童行为问题的各种危险因素。我国近10年来引进国外的检查方法调查了老年期痴呆的患病率、发病率，并对阿尔茨海默病的危险因素进行了病例对照研究。研究结果表明，一级亲属痴呆家族史和严重精神疾病家族史是该痴呆的主要危险因素，为遗传学说寻找到证据。此外，实验性流行病学研究成功的实例是食盐加碘对预防地方性甲状腺肿流行区精神发育迟滞的干预性研究，调查表明，在缺碘地区普遍和长年服用碘盐能使地方性克订病所致的儿童精神发育迟滞明显减少。总之，我国的精神疾病流行病学研究随着相关学科的进步而快速发展。
(二)中国精神疾病流行病学面临的挑战
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中国的精神疾病流行病学与国际上该学科的进展面临同样的挑战，即将精神病学与流行病学有机地结合在一起。对于精神疾病的研究要从患者个体的诊治，扩大到对精神障碍及与精神健康有关的状态在人群中发生、发展的原因和分布规律的研究，探讨精神疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律，就必须对群体特性进行研究，这必然需要引入现代流行病学和卫生统计学的方法学，采用正规的设计、测量和评价方法进行研究。但是，将经典的流行病学方法应用到精神疾病的研究，常由于精神疾病病因的多重性、症状的不确定性、诊断的多轴性和治疗的复杂性而受到限制。流行病学研究要求调查资料有代表性、随机性和可比性，而在精神病患者中有时由于研究对象不合作而难以实现这些原则。此外，许多精神疾病的分类和诊断方法都是在西方文化背景下发展而来的，将其引入我国无疑会发生文化差异的冲突，亦存在不同种族生物学的影响。为保证研究结论的真实性和可靠性，需要应用流行病学的理论和方法使国际精神疾病研究的方法学中国化，以利于我国精神疾病的临床和社区研究。因此，我国精神疾病流行病学要为之奋斗的目标是与国际先进的研究方法接轨，提高学科的整体水平。
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四、精神疾病流行病学的展望
WHO提出2000年人人享有健康，这包括躯体和心理两方面的健康。社会经济和科学技术的发展，以及生活水平的提高使人类对身体健康和生活质量提出了更高的要求。为此，世界各国的医学专家、科研人员和政府机构对精神疾病的防治予以了高度重视，投入了越来越多的力量来加强精神疾病的病因和发病机理的研究，提高防治和康复的水平。根据世界精神病学协会主席Sartorius 1997年在北京世界精神病学协会地区会议上的报告，发展中国家精神卫生工作的优先领域是促进精神健康，预防和治疗精神及神经障碍，精神疾病和精神残疾的康复，促进心理社会发育。这一发展趋势明确表明了精神疾病的研究对象必然要从临床的个体扩大到社区的群体，通过流行病学研究方法探讨病因和发病规律，从而制定预防、控制和消灭疾病及健康促进的对策和措施，并通过科学的方法学评价其效果。医学和相关的自然科学，以及社会科学相结合是当代精神疾病流行病学发展的必然趋势。
精神病学专家普遍认为，20世纪末对社会经济发展影响最大、给个人健康和家庭生活危害最深的精神障碍是痴呆、精神分裂症和抑郁症。对于这三种重要的精神疾病，需要在精神医学和基础医学的基础上，将经典的流行病学观察法中描述性和分析性研究方法，以及实验法和理论及方法学研究，应用到对疾病的发生和发展的规律、病因和危险因素、以及治疗和预防的各个领域的研究中，加强国际信息的交流和研究的协作，推动精神卫生事业的水平不断提高，发展社会精神病学的理论和实践。, 百拇医药
除此之外，对于神经症、尤其是其中比例较大的强迫性神经症、惊恐障碍、人格障碍、精神发育迟滞等非重性精神障碍亦有许多研究，但由于方法学的局限，一些流行病学资料缺乏可比性。
(二)国外精神疾病流行病学的发展趋势
当前，国际上对于精神疾病的诊断主要是“国际疾病分类(第10版)”(International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10)和美国精神病学会的诊断标准“精神障碍诊断与统计手册(第4版)”(Diagnostic and Statistical Manual, forth version, DSM-Ⅳ)。ICD-10是WHO推荐使用的国际性精神疾病的诊断标准和分类体系，专家们不遗余力试图其适用于各个国家、各种文化、各类人群。通过近十余年的辛勤努力，很多国家已采用了ICD-10进行临床诊断和流行病学研究。DSM-Ⅳ是美国的精神疾病诊断标准和分类体系，除美国、加拿大使用外，英国、澳大利亚等英语国家亦普遍采用，并取得了多方面的成果。随着国际精神疾病研究的发展，越来越多的精神病学家认识到国际通用的诊断和分类系统、标准化精神状况检查工具、以及统一的精神病学词汇的使用，对于促进国际间精神病学研究信息的交流和对精神疾病广泛而深入的研究有着至关重要的作用。因此，无论是WHO负责ICD-10的专家，还是美国DSM-Ⅳ的编制者，均致力于两种诊断和分类体系的趋同化，并设立了负责跨文化研究的专家组。此外，世界各国的精神病学家进行了许多ICD-10和DSM-Ⅳ之间效度和信度的比较研究，发现两大诊断和分类体系对于多数精神疾病有令人满意的一致性。这些成果为国际精神疾病流行病学研究奠定了方法学基础。目前，精神疾病的诊断和分类体系日趋成熟，但存在的问题是适用于社区人群研究的筛查工具不尽如人意，有待于研究发展可应用于流行病学研究的标准化筛查方法。近年来，WHO不断组织各国精神疾病的多中心协作研究，目的是既可以推广使用标准化的诊断和分类标准，又可以获得世界各国的精神疾病流行病学资料，同时探讨精神疾病的病因和危险因素，研究社会学、人口学、生态学、社会环境及社会心理因素等对精神疾病的影响，应用流行病学的方法学推动精神病学研究的深化。
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目前，世界各国精神疾病流行病学研究除大量描述性研究之外，还包括各种精神疾病病因的分析性研究、自然史研究、治疗和康复的干预性研究、以及精神疾病流行病学特殊方法的研究。社会学、心理学、遗传学、分子生物学、精神药理学等相关学科，以及最新统计学及电子计算机技术与精神疾病流行病学研究在越来越多的领域相结合，促进精神疾病的研究不断发展。
三、精神疾病流行病学在中国的发展
(一)中国精神疾病流行病学的发展现状
我国的社区精神卫生工作和精神疾病流行病学研究起步于1958年全国第一次精神病防治工作会议，70年代开始在城乡建立精神病三级防治网。1986年召开的第二次精神卫生工作会议，进一步促进了精神卫生和精神疾病流行病学研究在全国范围内的开展。虽然在50-70年代一些地区进行了精神疾病的大规模普查，但因存在筛查和诊断的方法学问题，所得结果缺乏可比性。
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随着改革开放和科技的对外交流，我国的精神病学家将国际精神疾病流行病学研究的先进调查方法介绍到国内。1982年在卫生部领导下，组织了全国第一次精神疾病流行病学12个地区的协作调查。 调查参照ICD和DSM两大诊断和分类标准，制订了统一的抽样方法、调查程序，以及效度和信度均达到要求的精神疾病筛查工具、标准化的检查方法和诊断标准；现场调查实施阶段，对调查人员进行了统一培训；样本抽取采用了整群、分层、随机三阶段的多级抽样方法。通过较大规模的现况调查，获得了各类精神疾病的时点患病率为10.54‰，终生患病率为12.69‰；其中精神分裂症时点患病率为4.75‰，终生患病率为5.69‰，城市时点患病率为6.06‰，明显高于农村3.42‰；情感性精神障碍的时点患病率为0.37‰，终生患病率为0.76‰。此外，调查还发现了一些相关因素，如精神分裂症的患病率与经济水平呈负相关等。本次调查提供了我国精神疾病的一些基础资料，也在全国范围内提供了精神疾病流行病学调查的方法学，从而极大地提高了我国精神疾病流行病学研究的水平。
1993年在上述12个地区中的7个地区，使用同样的调查方法和程序进行了第二次大样本的现况调查，结果显示7个地区1993年各类精神障碍(不包括神经症)的时点患病率为11.18‰，终生患病率13.47‰，在各种重性精神病的患病率中仍以精神分裂症最高，时点患病率为5.31‰，终生患病率为6.55‰；其次是精神发育迟滞，患病率为2.70‰；情感性精神障碍的时点患病率为0.52‰，终生患病率为0.83‰；而酒依赖的患病率上升幅度最大，患病率为0.68‰。此外，阿尔茨海默病的患病率为0.36‰。我国这两次大样本的精神疾病流行病学调查结果显示，7个地区1993年各类精神障碍(除神经症)的终生患病率与1982年终生患病率经标准化后比较差异无显著性；而其中精神分裂症的患病率城市高于农村，经济水平最低的人群患病率最高。结果提示，精神分裂症是我国防治与科研的重点疾病，精神发育迟滞在目前我国城乡患病率居第二位，亦为防治与康复的重点疾病，而酒依赖、情感性精神障碍、阿尔茨海默病均需加强防治与研究。值得注意的是，两次调查资料中一些精神疾病的患病率明显低于西方国家，如情感性精神障碍、人格障碍等，这引起了国内外学者的普遍关注，其原因可能与这些精神疾病的认识程度和诊断分类标准、以及文化差异有关。
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此外，我国还开展了一些精神疾病的描述性和分析性流行病学研究。如台湾林宗义1953年和1973年进行的大规模的人群精神疾病流行病学调查资料表明精神疾病的患病率与社会经济和教育程度呈负相关关系(1)。1988年全国8省市0-14岁儿童智力低下流行病学调查结果显示患病率为1.20‰，城市为0.70‰，农村为1.41‰，男童患病率为1.24‰，女童患病率为1.16‰，且患病率随年龄增长而增加。同时，还应用病例对照研究方法研究儿童多动症和儿童行为问题的各种危险因素。我国近10年来引进国外的检查方法调查了老年期痴呆的患病率、发病率，并对阿尔茨海默病的危险因素进行了病例对照研究。研究结果表明，一级亲属痴呆家族史和严重精神疾病家族史是该痴呆的主要危险因素，为遗传学说寻找到证据。此外，实验性流行病学研究成功的实例是食盐加碘对预防地方性甲状腺肿流行区精神发育迟滞的干预性研究，调查表明，在缺碘地区普遍和长年服用碘盐能使地方性克订病所致的儿童精神发育迟滞明显减少。总之，我国的精神疾病流行病学研究随着相关学科的进步而快速发展。
(二)中国精神疾病流行病学面临的挑战
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中国的精神疾病流行病学与国际上该学科的进展面临同样的挑战，即将精神病学与流行病学有机地结合在一起。对于精神疾病的研究要从患者个体的诊治，扩大到对精神障碍及与精神健康有关的状态在人群中发生、发展的原因和分布规律的研究，探讨精神疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律，就必须对群体特性进行研究，这必然需要引入现代流行病学和卫生统计学的方法学，采用正规的设计、测量和评价方法进行研究。但是，将经典的流行病学方法应用到精神疾病的研究，常由于精神疾病病因的多重性、症状的不确定性、诊断的多轴性和治疗的复杂性而受到限制。流行病学研究要求调查资料有代表性、随机性和可比性，而在精神病患者中有时由于研究对象不合作而难以实现这些原则。此外，许多精神疾病的分类和诊断方法都是在西方文化背景下发展而来的，将其引入我国无疑会发生文化差异的冲突，亦存在不同种族生物学的影响。为保证研究结论的真实性和可靠性，需要应用流行病学的理论和方法使国际精神疾病研究的方法学中国化，以利于我国精神疾病的临床和社区研究。因此，我国精神疾病流行病学要为之奋斗的目标是与国际先进的研究方法接轨，提高学科的整体水平。
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四、精神疾病流行病学的展望
WHO提出2000年人人享有健康，这包括躯体和心理两方面的健康。社会经济和科学技术的发展，以及生活水平的提高使人类对身体健康和生活质量提出了更高的要求。为此，世界各国的医学专家、科研人员和政府机构对精神疾病的防治予以了高度重视，投入了越来越多的力量来加强精神疾病的病因和发病机理的研究，提高防治和康复的水平。根据世界精神病学协会主席Sartorius 1997年在北京世界精神病学协会地区会议上的报告，发展中国家精神卫生工作的优先领域是促进精神健康，预防和治疗精神及神经障碍，精神疾病和精神残疾的康复，促进心理社会发育。这一发展趋势明确表明了精神疾病的研究对象必然要从临床的个体扩大到社区的群体，通过流行病学研究方法探讨病因和发病规律，从而制定预防、控制和消灭疾病及健康促进的对策和措施，并通过科学的方法学评价其效果。医学和相关的自然科学，以及社会科学相结合是当代精神疾病流行病学发展的必然趋势。
精神病学专家普遍认为，20世纪末对社会经济发展影响最大、给个人健康和家庭生活危害最深的精神障碍是痴呆、精神分裂症和抑郁症。对于这三种重要的精神疾病，需要在精神医学和基础医学的基础上，将经典的流行病学观察法中描述性和分析性研究方法，以及实验法和理论及方法学研究，应用到对疾病的发生和发展的规律、病因和危险因素、以及治疗和预防的各个领域的研究中，加强国际信息的交流和研究的协作，推动精神卫生事业的水平不断提高，发展社会精神病学的理论和实践。, 百拇医药