【摘要】 目的 针对护理文书存在的缺陷，探讨防范对策，加强管理。方法 随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，按《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果 护理记录单缺陷9份，住院首次护理记录单缺陷5份，医嘱执行签字缺陷2份，三测单缺陷7份。结论 护理文书质量有待提高。

    【关键词】 护理；文书；缺陷；对策

    护理文书是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，是客观反映病人经治疗后各种表象与转归的动态记录，是医生获得病情的第一手资料，是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据；护理文书是病历的重要组成部分，是护理工作在医疗活动中的真实反映；在实施《医疗事故处理条例》等法规制约下，护理文书还是重要的举证倒置材料。因此，护理文书要真实、客观、准确，为防范纠纷、保护护士自身利益提供有利的法律依据，本文就护理文书存在的缺陷，探讨如下防范对策。

    1 资料收集与分析

    1.1 一般资料 随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，其中内科病历46份，外科病历54份。

    1.2 方法与结果 护理部组织护理质量小组，严格按照《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准 ......